5.3.4. Пункция

Пункция (лат. punctio — укол, прокол) — прокол полой иглой или троакаром тканей и полостей с диагностиче­ской или лечебной целью.

Для диагностики при пункции производят забор содер­жимого полостей на цитологическое исследование (торакоцентез, лапароцентез, прокол бурс и суставных полос­тей, кист) или тканей для гистологического исследования (пункционная биопсия); кроме того, можно вводить кон­трастное вещество или газ (ангиография, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум).

Лечебная пункция направлена:

• на введение в сосудистое русло, полости или ткани лекарственных препаратов;

• для извлечения из полостей излившейся крови и воз­можной ее реинфузии (по показаниям);

• для удаления патологических скоплений гноя, экссу­дата, газа.

При необходимости удалить очень большое количество жидкости из полостей (литры) пользуются троакаром.

Показания к пункции в условиях поликлиники:

• удаление воспалительной жидкости с диагностической и лечебной целью и введение лекарственных препа­ратов при острых и хронических бурситах, тендовагинитах, тенобурситах, артритах [2];

• удаление с целью диагностики содержимого поверх­ностных кистозных образований;

• диагностическая пункция толстой иглой при подозре­нии на формирование абсцесса мягких тканей (например, при подозрении на постинъекционный абсцесс) и лечеб­ные пункции при «закрытой» методике лечения абсцессов;

• эвакуация свежей гематомы;

• венепункция для катетеризации или канюлирования периферической вены для инфузий или проведения фотогемотерапии.

Плевральная пункция, лапароцентез, диагностическая пункция внутренних органов, щитовидной железы и груд­ной железы (пункционная биопсия), пункция магистраль­ных вен и артерий, ввиду опасности осложнений, как пра­вило, не производятся в неспециализированных поликли­никах, а выполняются или в специализированных центрах амбулаторной хирургии или в стационарах [6].

Противопоказания к пункции:

• нарушения свертывания крови;

• гнойное воспаление мягких тканей в зоне пункции.

Техника пункции зависит от цели (диагностическая или лечебная) и от анатомических особенностей и располо­жения пунктируемого объекта. Во всех случаях манипуля­цию осуществляют в условиях асептики и антисептики, под местной инфильтрационной анестезией.

Пункции суставов [4, 5]

Плечевой сустав (рис. 5.27)

Больной лежит, на операционном столе на спине, верх­няя конечность на стороне пункции слегка отведена и ро­тирована кнаружи, а предплечье согнуто в локтевом сус­таве и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см кнаружи от последнего; создавая в шпри­це разряжение, осторожно продвигают иглу до получения экссудата.

Рис. 5.27. Пункция плечевого сустава.

Локтевой сустав (рис. 5.28)

Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при сгибании в локтевом суставе около 150°. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо прощупываемую щель плечелучевого сочленения, иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча до получения экссудата.

Рис. 5.28. Пункция локтевого сустава.

Лучезапястный сустав (рис. 5.29.)

Больной лежит на спине, предплечье и кисть уклады­вают на отдельный столик, иглу вкалывают с тыльной сто­роны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгибателя большого и разгиба­теля указательного пальцев. На линии лучезапястного су­става это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.

Рис. 5.29. Пункция лучезапястного сустава.

Коленный сустав (рис. 5.30)

Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюса над­коленника с наружной или внутренней стороны, отступя на 1-2 см от края коленной чашечки. При проколе у верх­него полюса надколенника игла проникает в верхний за­ворот сустава, при пункции у нижнего полюса — в полость сустава. Удаление экссудата облегчается при одновремен­ном надавливании ладонями на область верхнего и ниж­него заворотов.

Рис. 5.30. Пункция коленного сустава.

Голеностопный сустав (рис. 5.31)

Больной лежит на столе, под голень подкладывают по­душку, стопе придают легкое подошвенное сгибание, иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Возмож­на пункция сустава сзади — при этом стопа лежит на сво­ей внутренней стороне и иглу вкалывают между наруж­ным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малобер­цовых мышц.

Рис. 5.31. Пункция голеностопного сустава.

Тазобедренный сустав (рис. 5.32) Больной лежит на спине, иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульса­ции бедренной артерии. Направление иглы спереди на­зад и медиально к легко прощупываемой головке бедрен­ной кости (рис. 5.32, 1). Либо можно пунктировать с на­ружной стороны бедра, вводя иглу над вершиной большого вертела перпендикулярно к длинной оси бедра (рис. 5.32, 2). Пройдя мягкие ткани, игла встречает препятствие в виде шейки бедра, игле придают слегка краниальное на­правление и попадают в сустав.

Осложнения:

• развитие воспаления в зоне пункции при нарушении правил асептики и антисептики;

• повреждение глубжележащих органов и крупных сосудов.

Рис. 5.32. Пункция тазобедренного сустава.