5.3.1. Биопсия

Биопсия (biopsia: bios — жизнь иops, opos — глаз, зре­ние, смотрю живое) — прижизненное взятие каких-либо тканей из организма с последующим их морфологическим исследованием. Эта процедура носит прежде всего диаг­ностический характер, поскольку позволяет с большой ин­формативностью оценить изменения в тканях, выявить и дифференцировать патологический процесс (воспаление, дегенерация, доброкачественная или злокачественная опухоль), но может иметь и лечебный эффект, поскольку час­то иссекается вся патологическая зона. В широком смыс­ле любая операция, связанная с иссечением тканей и ор­ганов, является вариантом биопсии, так как любой удаленный материал должен подвергаться обязательному морфологическому исследованию. При биопсии не толь­ко уточняется характер патологического процесса, но и границы поражения, что важно для прогноза, выбора ме­тода лечения и дальнейшей реабилитации больных.

По объему забора тканей различают следующие виды биопсий эксцизионная (для исследования иссекается все патологическое образование, как правило, в пределах ви­зуально неизмененных тканей),инцизионная(для иссле­дования иссекается участок патологического образова­ния скальпелем либо другим инструментом) иаспирационная.

Вариантами инцизионной биопсии в зависимости от техники забора тканей и используемого инструмента яв­ляются:скарификация — соскабливание поверхности тка­ней;пункционная биопсия — когда частицы тканей наса­сывают в сухой стерильный шприц путем прокола ткани исследуемого участка троакаром, толстой или тонкой иг­лой (в отношении пункции костной ткани используется терминтрепанобиопсия).

Аспирационная биопсия (содержимое бронхиального дерева, полостей и т.д. аспирируют при катетеризации и исследуют частицы фрагментов слизистой, опухоли).

По срокам получения информации выделяют экспресс-биопсию (результат оценивается в течение ближайших часов с момента забора материала) и плановую биопсию (результат узнают в течение 5—12 дней после процеду­ры). Информативность плановой биопсии всегда досто­вернее, чем экстренной.

Для прицельного забора тканей используются все со­временные методики визуализации патологического оча­га: прямой контроль глазом, эндоскопический, ультразву­ковой и рентгенологический контроль, пальцевая фикса­ция объекта.

Показания к биопсии в практике амбулаторного хирурга:

• при удалении любых поверхностно расположенных доброкачественных опухолей и опухолевидных образова­ний (чаще всего выполняется эксцизионная биопсия);

• при подозрении на озлокачествление образований, обнаруженных во время выполнения диагностических ис­следований (выявление при ректороманоскопии полипа на широком основании и др.) выполняется инцизионная, реже эксцизионная биопсия;

• при длительно не заживающих ранах и свищах вы­полняется соскабливание или инцизионная биопсия для исключения специфической природы воспалительного про­цесса;

• при изолированном или распространенном увеличе­нии лимфатических узлов выполняться могут эксцизион­ная биопсия при поверхностном расположении либо пункционная или инцизионная при глубоко расположенных уз­лах;

• при обследовании полостей (суставов, бурс и т.д.) применяют пункционную или аспирационную биопсию.

Противопоказания к выполнению биопсий в поликлинике:

• наличие явных признаков малигнизации;

• при необходимости выполнять эксцизионную биопсию образований или лимфоузлов, расположенных глубоко, рядом с крупными сосудами или жизненно важными орга­нами;

• при наличии у больного заболеваний свертывающей системы крови;

• биопсия образований щитовидной железы, молочной железы, внутренних органов выполняются либо в специа­лизированных центрах амбулаторной хирургии, либо в ста­ционаре.

Общие требования к организации выполнения био­псий:

• биопсии выполняются в асептических условиях опе­рационной или перевязочной;

• на отделении ведется журнал направлений удален­ного материала на гистологическое исследование и учета результатов;

• направляемые препараты фиксируются в растворе формалина (свежеприготовленный раствор, состоящий из 1 части формалина и 4-5 частей воды);

• удаленный препарат не режется, на части, а фикси­руется целиком;

• препарат в гистологическую лабораторию сопровож­дается направлением с указанием данных больного, пред­варительного диагноза, вида манипуляции и даты его вы­полнения, подписи врача.

Техника выполнения биопсий:

а) эксцизионная биопсия выполняется, как правило, под местной инфильтрационной анестезией; разрез кожи окаймляющий, если образование находится на коже или в ее толще, отступя в пределах здоровой ткани, либо линейный, если образование расположено глубже и не связано с кожей;

б) инцизионная биопсия редко требует анестезии, кусочек ткани отсекается скальпелем; ножницами или биопсийными щипцами;

в) соскабливание выполняется скальпелем без анестезии;

г) пункционная биопсия: выполняется тонкой или толстой иглой.

Биопсия тонкой иглой (рис. 5.19, 5.20) не требует ане­стезии. Образование фиксируется пальцами левой руки. Иглой, надетой на сухой стерильный шприц, протыкается толща образования. Постоянно поддерживая разрежение в шприце, продвигают иглу взад — вперед через ткань образования несколько раз в разных направлениях (обыч­но требуется 3-6 проходов иглы).

Рис. 5.19. Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. Вкол иглы.

Рис. 5.20. Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. Аспирация биоптата.

Ткань насасывается в шприц. Затем поршень шприца отпускают и он принимает нейтральное положение, иглу удаляют и прижимают место пункции стерильной салфет­кой. Снимают со шприца иглу, содержащую образец тка­ни, наполняют шприц воздухом и снова надевают на него иглу. Кончик иглы прижимают к предметному стеклу. Вы­давливают и распыляют на нем материал из иглы и готовят мазок, размазав материал по стеклу вторым предметным стеклом. Препарат фиксируют высушиванием на воздухе или специальным фиксатором и отправляют в цитологи­ческую лабораторию [5, 6].

Биопсия толстой иглой проводится, как правило, под местной инфильтрационной анестезией кожи с использо­ванием иглы Дюфо, а лучше специальнойрежущей иглы или иглы Сильвермана (рис. 5.21—5.24). Перед введени­ем иглы скальпелем делают 5 мм разрез кожи и подкож­ной клетчатки, затем проводят иглу с мандреном до обра­зования, удаляют мандрен, помещают режущую вставку внутрь иглы и продвигают ее в образование. Вращатель­ным движением надвигают иглу на режущую вставку до ее кончика. Этот маневр позволяет взять образец ткани, используя лезвия режущей вставки. Затем извлекают из ткани иглу вместе с режущей вставкой. Полученный обра­зец ткани направляют на гистологическое исследование, на рану накладывают асептическую повязку. Аналогично поступают с режущими иглами других конструкций.

Рис. 5.21. Варианты толстоигольной аспирационной биопсии. Вкол иглы.

Рис. 5.22. Варианты толстоигольной аспирационной биопсии. Захват биоптата.

Рис. 5.23. Варианты толстоигольной аспирационной биопсии. Отсечение биоптата.

Рис. 5.24. Варианты толстоигольной аспирационнои биопсии. Извлечение иглы.

Прицельная пункционная биопсия под контролем ульт­развукового датчика пока в основном доступна специали­зированным амбулаторным центрам.

Осложнения при выполнении биопсий встречаются редко и связаны либо с нарушением асептики (воспале­ние в зоне биопсии), либо техники манипуляции (крово­течения, повреждение рядом расположенных анатомичес­ких структур).