5.1.3. Анальная трещина

Под анальной трещиной (fissura ani) понимают заболе­вание, в основе которого лежит образование дефекта сли­зистой анального канала, сопровождающееся острым или хроническим воспалительным процессом [3, 4, 6].

Заболевание встречается довольно часто и в структу­ре болезней толстой кишки по обращаемости занимает 3-е место после геморроя и колитов. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на 6-м месте и составляют 5—7 %. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте.

Этиология и патогенез

Нарушение целостности кожи и слизистой в области заднего прохода — это еще не трещина. Острые надрывы слизистой ануса возникают очень часто (при запорах, ди­арее, выпадении геморроидальных узлов и т.д.), однако они довольно быстро заживают.

В возникновении анальных трещин играют роль нару­шение функции кишечника (запоры), которые приводят к стойкому повышению тонуса сфинктеров прямой кишки, изъязвления в результате длительных поносов и разрых­ления слизистой (проктит), осложнения геморроя.

Спазм сфинктера и сопровождающие его боли явля­ются основой симптомокомплекса хронической трещины заднего прохода.

Патологическая анатомия

Локализуется трещина в 90 % на задней стенке, в 10 % — на передней, на боковых поверхностях — редкость. Объяснением этому является строение наружного сфинктера и большее давление при дефекации на заднюю стенку вви­ду изгиба крестца и копчика.

Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменени­ям. Хроническое воспаление сопровождается гиперплас­тическими процессами, развивается гиперкератоз слизис­той и перианальной кожи, проявляющийся полиповидными выростами — «сторожевыми бугорками», располагающимися дистальнее либо проксимальнее трещины.

Распространение воспалительного процесса на слизи­стую прямой кишки и параректальную клетчатку может ос­ложниться возникновением парапроктита.

Клиника и диагностика

Клиника анальной трещины складывается из широко известной триады — боль, спазм, кровотечение.

Боль – во время или после дефекации, держится 1—2 часа, зависит от спазма сфинктера и сдавления раздра­женных нервных окончаний. Боли бывают такими сильны­ми, что пациенты падают в обморок. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время де­фекации характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации, что способствует развитию запоров.

Кровотечение, как правило, необильное, перед кало­выми массами. Обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т.д.

Спазм сфинктера зависит от раздражения нервных окончаний, длится, пока не иссякнет мышечная сила сфин­ктера. Это приводит к задержке стула. Больные боятся есть, худеют, психика истощается.

В диагностике заболевания очень важен анамнез. Начи­нать исследование прямой кишки нужно с очень осторож­ного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохо­да, и можно почти во всех случаях увидеть дистальную часть трещины — красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала. При пальцевом ректальном обследовании больных с хронической трещиной можно достаточно четко опреде­лить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые), наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцировка с неполным внут­ренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, опре­делить степень спазма сфинктера заднего прохода.

Инструментальные методы исследования (аноскопия или жесткая ректороманоскопия) у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфин­ктерабез обезболивания проводиться не должны.

Дифференцировать анальную трещину необходимо с острым геморроем, прокталгиями, кокцигодиниями, аналь­ными формами неспецифического язвенного колита и болезнью Крона толстой кишки, а также с неполными внут­ренними свищами прямой кишки, туберкулезной язвой, сифилисом и раком.

Лечение надо начинать с консервативных мер, направ­ленных на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальней­шем — на нормализацию стула и заживление самой тре­щины.

Консервативное лечение:

• диета, ликвидировать запоры (вареная свекла, чер­нослив, кефир, легкие слабительные, исключить алкоголь, острые блюда);

• сидячие ванны с перманганатом калия 2-3 раза в день по 10 минут при температуре 35-36°С, туалет про­межности (предупреждение парапроктитов);

• свечи с белладонной, ихтиолом; желательно не упот­реблять анестезин, так как он вызывает спазм сфинктера;

• борьба с основным заболеванием — проктит, гемор­рой.

Описанный курс лечения продолжают до момента эпителизации (4—6 недель от начала терапии).

Если неэффективно консервативное лечение или имеется старая каллезная трещина, применяются хирургиче­ские методы [1, 2, 6, 7]:

• пальцевое растяжение сфинктера (способ Рекамье — Субботина) до ширины 4 поперечников пальца. При дли­тельном течении заболевания эта манипуляция не обес­печивает стойкого клинического эффекта;

• иссечение трещины с задней дозированной сфинктеротомией. В последнее время вместо задней дозиро­ванной сфинктеротомии в НИИ проктологии г. Москвы де­лают боковую подслизистую сфинктеротомию [7].

Инъекционные методы.

Введение непосредственно под трещину спирт-новокаинового раствора (Аминев А. М.), гидрокортизона (25-50 мг) в 3-4 мл 0,5-1% раствора новокаина; назначают курс из 5-6 инъекций, выполняемых через 2-3 дня.