4.6.5. Лечение

При лечении венозных трофических язв должны учиты­ваться этиология и патогенез их развития. Лечение следу­ет начинать с проведения комплекса консервативных ме­роприятий, и лишь затем, при необходимости, выполнять хирургическое вмешательство и/или флебосклерооблитерацию. Методы лечения венозных трофических язв и пато­генетические моменты представлены в таблице 4.13. [35].

Таблица 4.13. Способы лечебного воздействия

на различные звенья патогенеза венозных трофических язв

Факторы патогенеза	Лечебные методы
Флебостаз и флебогипертензия	Постуральный дренаж, эластическая компрессия, ручной венодренирующий массаж, лечебная физическая культура, склерооблитерация, хирургическое вме­шательство
Раневая инфекция	Гигиенические меры, туалет трофиче­ской язвы, системная антибактериаль­ная терапия, иммуномодуляция
Лейкоцитарная агрессия	Применение НПВС, микронизированного диосмина (детралекс)
Нарушения микроцир­куляции	Эластическая компрессия, назначение антиагрегантов (микронизированный диосмин, ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин и др.)
Нарушения лимфооттока	Постуральный дренаж, эластическая компрессия, ручной венодренирующий массаж, лечебная физическая культура, пневматический массаж
Сенсибилизация организма	Применение антигистаминных препара­тов
Перифокальный дерматит и экзема	Местно — кортикостероиды
Восполнение дефекта мягких тканей	Использование компонентов соедини­тельнотканного матрикса (куриозин), культур фибробластов и кератиноцитов, раневых покрытий, аутодермотрансплантация

Постуральный дренаж (положение Транделенбурга) является надежным способом снижения венозной гипертензии и устранения флебостаза. Для его осуществления используют шину Беллера или валик, сделанный из одея­ла и подушек. Пораженную конечность приподнимают под углом 25—30° так, чтобы она равномерно лежала на плос­кости. Лучше всего поднять ножной конец кровати на спе­циальные опоры. В таком положении пациент должен пре­бывать большую часть суток. Естественно, что этот метод непригоден для больных с сопутствующим перифериче­ским атеросклерозом.

Эластическая компрессия обязательна для лечения венозных трофических язв, за исключением короткого периода в фазеэкссудации, когда пациент находится на полупостельном режиме в положении Тренделенбурга. Ак­тивизация пациента допускается лишь при условии нало­жения адекватного компрессионного бандажа. При откры­тых трофических язвах, остром индуративном целлюлите, варикозной экземе и дерматите с мокнутием наиболее эффективен четырехслойный бандаж.

Наложение лечебного компрессионного бандажа на длительное время проводят при отсутствии гнойного отделя­емого. Сначала выполняют антисептическую обработку тро­фической язвы, затем на измененную кожу и язвенный дефект наносят мазевое покрытие. Обычно используют многокомпонентные мази, включающие окись цинка, гид­роокись алюминия, нитрат серебра, антибиотики и кортикостероиды (последние наносят на окружающие ткани, но не на язвенную поверхность!). После этого на конечность по спирали наматывают специальный ортопедический шерстяной бинт или кладут ватно-марлевую салфетку. Этот первый слой необходим для адсорбции раневого отделя­емого, выполнения подлодыжечных ямок и придания го­лени конического профиля — для обеспечения физиоло­гического распределения давления. Вторым слоем, от пальцев стопы до коленного сустава, по спирали накла­дывают плотный хлопчатобумажный неэластичный бинт. Он также обладает сорбирующими свойствами и, кроме того, фиксирует предыдущий слой. Для формирования тре­тьего слоя используют эластический бинт ограниченной растяжимости (обычно средней степени). Его по типу колосовидной повязки наматывают от пальцев стопы до уровня коленного сустава, при этом каждый последую­щий тур должен перекрывать предыдущий не менее чем наполовину. Четвертый слой представлен когезивным (кле­ящим) бинтом. Для его наложения используют, как и для третьего слоя, технику бинтования. Вместо него может быть использован эластичный чулок. Компрессионный бандаж при лечении венозных трофических язв должен развивать давление от 30 до 40 мм рт. ст. При сопутствующей арте­риальной патологии компрессионное усилие следует сни­жать с учетом уровня систолического давления на арте­риях стопы. Обычно в таких случаях накладывают бандаж из трех слоев, который развивает давление в пределах 20—30 мм рт. ст.

После окончательного формирования компрессионно­го бандажа пациенту рекомендуют полежать в течение 30 минут, а затем пройти обычным шагом не менее 500 м; при отсутствии неприятных ощущений больного отпуска­ют домой. Смену многослойного компрессионного банда­жа обычно проводят 1 раз в 2 недели [35].

Перемежающаяся пневмокомпрессия целесообраз­на на стадиях грануляции и эпителизации трофической язвы, особенно в случаях, когда ХВН сопровождается лимфедемой.

Антибактериальная терапия. Несмотря на отсутствие убедительных данных об участии патогенных микроорга­низмов в начальной фазе формирования трофических язв, прогрессирование трофических нарушений кожи при ХВН, с одной стороны, и нарушение нормальных симбиотичных отношений с сапрофитами, с другой, приводят к разви­тию местной, а иногда и системной воспалительной реак­ции. Выраженный периульцерозный целлюлит почти все­гда связан с сопутствующей микробной агрессией [4, 7, 12, 27, 31, 35, 53].

Абсолютные показания к применению антибиотиков воз­никают при обширных трофических изменениях кожи, ок­ружающей язву, явлениях индуративного целлюлита, мик­робной экземы и пиодермии.

Местное использование большинства антибиотиков бес­смысленно, так как под действием кислой среды трофи­ческих язв они быстро расщепляются и дезактивируются. В связи с этим следует применять местно антисептичес­кие препараты и те немногие антибиотики, которые ус­тойчивы к низким значениям рН (например, бактробан).

Спектр действия антибиотиков системного действия прежде всего должен включать препараты, активные в от­ношении стрептококков и стафилококков, а при стационарном лечении — и в отношении приоритетных возбудителей госпитальной инфекции (в том числе синегнойной палочки). Микробиологический контроль патогенной фло­ры при амбулаторном лечении желателен, а в условиях стационара необходим. Рациональный выбор антибиотиков при целлюлитах различной этиологии представлен в таблице 4.14.

Таблица 4.14. Приоритетный выбор антибиотика

для лечения сопутству­ющего целлюлита в зависимости от возбудителя [35]

Возбудитель и провоцирую­щие состояния	Антибиотики
	I очереди	II очереди
Staphylococcus /Streptococcus	Оксациллин, амоксициллин/ клавулановая кислота, пени­циллин при выделении стреп­тококков (при синдроме токси­ческого шока + клиндамицин), цефалоспорины I-IIпоколения	Ванкомицин Клиндамицин
Aeromonashydro-philia(купание в пресной или соленой воде, укусы пиявок)	Фторхинолоны	Ко-тримоксазол, цефалоспорины (III—IVпоколения), карбапенемы
Vibriospp. (V.vulnificus) (забо­левания печени и почек, диабет, терапия кортико-стероидами)	Доксициклин + цефтазидим	Фторхинолоны

При проведении антибактериальной терапии можно ис­пользовать как обычный, так и ступенчатый режим. В пос­леднем случае назначают цефалоспорины I—IIпоколений (цефазолин, цефуроксим и др.) с последующим перехо­дом на пероральный прием цефалоспоринов или амоксициллинов (клавуланат). В зависимости от тяжести и длительности течения трофической язвы можно исполь­зовать препараты только перорально (защищенные пенициллины, амоксиклав, цефалоспорины, полусинтетичес­кие тетрациклины — доксициклин и др.). Антибактери­альную терапию продолжают до полного разрешения явлений целлюлита. Как правило, курс лечения 7—10 сут. При необходимости прием антибиотиков может быть про­лонгирован.

Любое подозрение на анаэробный характер инфекции определяет необходимость включения в антибактериаль­ную терапию амоксиклава, клиндамицина или препаратов имидазолового ряда (метронидазол, тинидазол и др.). При появлении в трофической язве грибковой флоры препа­ратом выбора становится флуконазол (дифлукан) в дозе 50—100 мг в сутки.

Адьювантная фармакотерапия необходима для прерывания нескольких относительно самостоятельных зве­ньев патогенеза трофической язвы. Ее отсутствие про­лонгирует течение раневого процесса и чревато быстрым рецидивом язвы.

Реальное ускорение процесса заживления венозных трофических язв вызывают ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин (трентал) и микронизированный диосмин (детралекс), препараты простагландина Е₁(альпростадил, вазопростан). Кроме этого, можно получить эффект при назначении тромбоцитарных антиагрегантов — тиклопидина (тиклид) и клопидогреля (плавике), энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) [35, 41].

Поскольку медикаментозное лечение больных с веноз­ными трофическими язвами проводится на фоне систем­ной сенсибилизации, патогенетически обоснованно при­менение антигистаминных средств, как традиционных (ди­медрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.), так и более новых (кетотифен, кларитин, финистил и др.).

Воспалительные изменения периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообраз­ность систематического использования НПВС (вольтарен, диклофенак, кетопрофен и др.)

Рациональное лечение венозной трофической язвы дол­жно быть сопряжено с фазой раневого процесса (табл. 4.15).

Таблица 4.15. Характер лечения венозной трофической язвы

в зависимости от фазы раневого процесса [35]

Этапы лечения	Фаза раневого процесса (ее длительность)	Лечебные мероприятия
Инициальный	Экссудация (7—14 сут)	Полупостельный режим Ежедневный туалет язвы Антибактериальная терапия Антигистаминные препараты НПВС Сорбирующие покрытия и повязки
Консолиди­рующий	Грануляция (15—30 сут)	Лечебно-охранительный режим Многослойный компрессионный бандаж Биодеградирующие раневые покрытия Компоненты соединительноткан­ного матрикса Антиагреганты Флеботоники
Поддержи­вающий	Эпителизация (30 – 15 сут)	Лечебно-охранительный режим Эластический бандаж или компрессионный трикотаж Топические средства Флеботоники
Профилактика рецидива		Радикальная или паллиативная операция Компрессионная и медикамен­тозная терапия Санаторно-курортное лечение Рациональная организация труда и отдыха, ВТЭК Диспансерное наблюдение

Местное лечение. Практические врачи-хирурги по­ликлиники часто не уделяют ему должного внимания, шаблонно назначая те или иные топические средства без учета стадии раневого процесса и индивидуальных осо­бенностей пациента.

Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной контаминацией трофической язвы. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление некроти­ческих тканей и деконтаминация язвы от патогенной мик­рофлоры. Методы, применяемые для решения этих задач, можно разделить на 4 группы:

1) хирургические (иссечение язвы, вакуумирование, кюретаж и др.);

2. физические (промывание, сорбционные покрытия, ультразвуковая и лазеротерапия);

3. ферментативные;

4. аутолитические.

Хирургические методы. Вакуумирование и кюретаж сразу после процедуры приводят к кажущемуся освобождению трофической язвы от некротических тканей и наложений фибрина. Язвенная поверхность становится гладкой, розовой и слегка кровоточащей. На самом деле грубое недозированное механическое воздействие вызывает значительное увеличение площади и глубины повреждения кожи. Доказано, что в результате его разрушается ростковый слой кожи и нарушается процесс синтеза коллагена. По этой причине заживление трофической язвы затягивается.

Физические методы. Хорошие результаты дает ежед­невное промывание трофической язвы проточной водой. Наряду с промыванием трофической язвы широко приме­няют различные сорбирующие повязки (многослойные сорбенты с лекарственной пропиткой типа карбонет —Smith+Nephew, детские памперсы и гигиенические про­кладки).

Эффективность таких вариантов физического воздей­ствия, как ультразвуковое и лазерное облучение, исполь­зование магнитного поля и др., при лечении венозных тро­фических язв не нашла достоверного подтверждения.

Ферментативное очищение трофических язв широко используется в повседневной практике. Чаще всего с этой целью применяют различные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), которые способствуют быстрому отторжению нежизнеспо­собных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол) с помощью специаль­но изготовленных пленок или салфеток.

Традиционное применение ферментных препаратов в виде сухого порошка нецелесообразно, поскольку энзи­мы активны только во влажной среде при фиксированных значениях рН (обычно не сильно отклоняющихся от нор­мальных). Используемый фермент необходимо предвари­тельно растворить в изотоническом растворе натрия хлорида и пропитать этим раствором марлевую салфетку. Конечно, такой препарат может раствориться и в экссуда­те, однако при этом он очень быстро расщепляется ране­выми протеазами и вымывается раневым отделяемым. Учитывая быструю дезактивацию ферментов в трофиче­ской язве, их аппликацию в той или иной форме проводят не реже 3—4 раз в сутки. Используя ферментативные средства, необходимо знать, что у некоторых пациентов в ко­роткие сроки (3—5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появления чув­ства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лече­ние приходится прекращать.

Аутолитическое очищение венозных трофических язв. Для лечения венозных трофических язв в стадии экссудации широко используют различные полупрони­цаемые коллагеновые пленки и гидрогели, обладающие буферными свойствами. С одной стороны, они создают оптимальные влажность и рН, необходимые для актива­ции аутолитических процессов и регенерации мягких тка­ней, с другой — способствуют эвакуации раневого экс­судата.

Следует подчеркнуть, что независимо от выбранного метода очищения трофической язвы основой его эффек­тивного применения является ежедневный (не менее 2—3 раз вдень) туалет язвенной поверхности, выполняемый пациентом или его родственниками.

Для обработки язвенной поверхности используют мягкую губку и растворы различных официнальных (хлоргексин, мирамистин, димексид, цитеап, перекись водорода и др.) или приготовленных в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия, фурацилина, отвары ромашки и череды) антисептиков.

После промывания трофической язвы ее поверхность высушивают чистой салфеткой. Затем кожу вокруг язвы обрабатывают 0,25% раствором нитрата серебра или 3% спиртовым раствором борной кислоты и накладывают по­вязку с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). Поскольку лечение венозных трофических язв в основном происходит в амбулаторных условиях, проведению всех этих процедур необходимо обучать пациентов или их родственников.

При лечении сопутствующих язве экземы и дерматита предполагаются прежде всего отказ от применения лекарственных средств, провоцирующих эти состояния, и исключение из пищевого рациона жирных, острых и соле­ных блюд, а также цитрусовых. При экземе с мокнутием целесообразно применять примочки с 3% спиртовым ра­створом борной кислоты или 0,25% раствором нитрата серебра. Эффективно использование кортикостероидных мазей (тридерм, оксикорт, флуцинар, целестодерм и др.).

Для покрытия пораженной кожи наряду с мазевыми фор­мами широко используют хлопчатобумажные бинты с ле­карственной пропиткой (Smith+Nephew, Великобритания). В зависимости от характера поражения кожи голени мо­жет быть выбран тот или иной вид изделия (табл. 4.16).

Таблица 4.16.

Использование бинтов с различной лекарственной пропиткой [35].

Лекарственная пропитка	Название бинта	Показания
Цинковая паста	Viscopaste РВ7	Периульцерозная мокнущая экзема и дерматит
Цинковая паста с ихтиолом	Ichtiopaste	Сухие трофические язвы с преульцерозным гиперкерагозом, сухая, экзема и дерматит
Цинковая паста с угольной смолой	Coltapaste	Сухая экзема с сильным зудом

В фазе репарации происходит очищение раневой поверхности, появляются грануляции, стихает перифокальное воспаление и уменьшается экссудация. На этом этапе стоят две задачи. Во-первых, необходимо создать оптимальные условия для роста и созревания соединительной тка­ни, во-вторых, — предотвратить вторичное инфицирование трофической язвы, поэтому все перевязки необходимо про­водить в максимально асептических условиях, использо­вать стерильные инструментарий, перевязочный материал и резиновые перчатки.

В этой фазе раневого процесса высокоэффективны раз­нообразные многослойные и биодеградирующие покрытия — аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, свидерм и др.

Кроме покрытий, для стимуляции грануляции можно применять препараты растительного происхождения (масло облепихи и шиповника, каланхоэ и биогенные стимуляторы (апилак, прополис, мумие, вулнузан) — при их хо­рошей переносимости, 0,2% раствор куриозина, действу­ющим компонентом которого является ассоциация гиалуроновой кислоты и цинка. Этот препарат играет важ­ную роль в регенерационных процессах. Гиалуроновая кис­лота — основной структурный компонент соединительнот­канного матрикса, увеличивает активность фагоцитов, ак­тивирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации. Цинк оказывает антимикробное действие, активирует ряд ферментов, участвующих в регенерации [9, 35, 39].

В фазе эпителизации наблюдается значительное уменьшение площади трофической язвы с постепенным ее закрытием эпителием, разрастающимся по краям и из центра (так называемых островков эпителизации). Одновременно с этим происходит процесс созревания соединительнотканного рубца. Слабые ретикулиновые волокна постепенно замещаются более прочными коллагеновыми.

В этой стадии наибольшую опасность для формирую­щегося рубца представляет механическая травма, поэто­му необходимы соблюдение лечебно-охранительного ре­жима, обязательное эластическое бинтование или ноше­ние компрессионного гольфа или чулка.

Эпителизация трофической язвы может быть значитель­но ускорена применением клеточных клонов фибробластов и кератиноцитов. К сожалению, широкое использова­ние этого перспективного метода лечения ограничено его высокой стоимостью.

В качестве средств, усиливающих регенерацию покровных тканей, применяются также жиры пушных животных, ксимедон (присыпки, 10 % мази) в комбинации с фотомагнитотерапией [25, 38].

Широкое распространение при этих же язвах в амбу­латорных условиях получил закрытый способ лечения цинк-желатиновой повязкой Унна —Кефера [18]. Этот ме­тод лечения устраняет рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, уменьшает венозный стаз в поверхност­ных венах, ускоряет кровоток по глубоким венам, укреп­ляет фасциальный футляр голени, устраняет дилатацию глубоких вен и застой в них крови, восстанавливает фун­кцию мышечного насоса голени. Отмечается бактерицид­ное действие цинка на стафилококк, осмотическое и гиг­роскопическое действие повязки на рану. Желатин улуч­шает регенерацию грануляций, а создание теплой камеры вокруг язвы усиливает явления протеолиза, фагоцитоза, образование бактериофагов.

Техника наложения окклюзионной цинк-желатиновой повязки (ЦЖП)

Наложение повязки должно производиться до уровня неизмененных, как поверхностных, так и коммуникантных, вен. При наложении повязки стопа от основания пальцев и вся голень, включая язву, смазывается с помощью кисти цинк-желатиновой пастой следующей прописи:

Zinci oxydati,

Gelatini ana 100,0

Glicerini 600,0

Aq.distillate200,0

Паста подогревается до температуры 50—60°С на водя­ной бане, наносится на повязку при температуре 30—38°С. Ее можно хранить в стеклянной или фарфоровой посуде при температуре не выше +8...10°С. Главным условием эффективности ЦЖП является строго равномерное при­легание ее ко всей бинтуемой поверхности с умеренной компрессией. Необходимо избегать перегибов, перетяжек, излишнего сдавливания конечности или, наоборот, остав­ления в повязке слабых мест. Повязка накладывается в 3 слоя с помощью марлевых бинтов различной ширины (7, 10, 14 см). Стопа бинтуется циркулярными ходами бинта шириной 7 см, на голень накладываются отдельные туры бинта шириной 10 см. Каждый тур, покрывающий преды­дущий, накладывается на половину ширины, обрезается в поперечном направлении. После наложения первого слоя он смазывается пастой с помощью кисти и тща­тельно моделируется. В местах наибольшего давления и нагрузки (пятка, лодыжки) накладываются дополнитель­ные лонгеты. Аналогичным способом накладывается вто­рой слой. Третий слой накладывается бинтами шириной 14 см. После очередного смазывания пастой этого слоя через 15—20 минут вся повязка обрабатывается 3 % ра­створом формалина, с целью дезодорации и дезинфек­ции, а также дубления повязки. Спустя 10—15 минут на повязку надевается капроновый чулок или сетчатый бинт. Для правильного наложения повязки конечность устанав­ливается на специальной подставке. Важным фактором заживления язв под ЦЖП является систематическое уда­ление отделяемого через повязку. Для этой цели после наложения повязки на участок расположения язвы кла­дется марлевая салфетка, пропитанная цинк-желатино­вой пастой, и оставляется под эластичным чулком, по мере промокания сменяется самим больным. После вы­сыхания повязки больной соблюдает активный режим (труд, ходьба и др.). При язвах до 5—10 см в диаметре сроки ношения повязки 3—4 недели. При «гигантских» яз­вах срок ношения одноразовой или неоднократно сменя­емой повязки удлиняется до 100—200 дней и более, вплоть до заживления язвы. После заживления язвы повязка сни­мается не сразу: в области свежего неокрепшего рубца вырезается окно и прикладывается салфетка с цинк-же­латиновой пастой, накладывается повязка еще на 15—20 дней для упрочения рубца. В отдельных случаях можно наложить новую повязку.

После заживления язвы, возникшей на почве ВБ, для радикального излечения показана флебэктомия; при ПТФБ вопрос об операции решается индивидуально. Поиски улуч­шения эффективности действия ЦЖП привели к созданию новых прописей пасты, в состав которой внесены препа­раты, оказывающие большее антисептическое действие и обезболивающий эффект [18]. Обычно консервативное лечение трофических язв проводится больным с декомпенсированными заболеваниями внутренних органов, при которых операция противопоказана. Наличие рубцовых и пигментированных тканей после консервативного заживления язвы не может избавить эти участки от рецидивов после микротравм, ушибов, расчесов. Удаление этих тканей хирургическим путем и замещение раневого дефекта полноценным кожным трансплантатом дает более стойкие результаты лечения.

Флебосклерозирующеелечение венозных трофиче­ских язв является вспомогательной процедурой, направленной на профилактику аррозивных кровотечений и создание благоприятных гемодинамических условий для закрытия язв. Абсолютные, противопоказания к его проведению: фаза экссудации, микробная экзема, дерматит и острый индуративный целлюлит, т.е. все те состояния, которые могут привести к возникновению кожных некрозов, диссеминации инфекционного воспалительного процесса, развитию местных и системных септических осложнений. Таким образом, флебосклерозирующее лечение следует проводить лишь в стадиях грануляции или эпителизации трофической язвы. Перед вмешательством выполняют уль­тразвуковое картирование зоны поражения и наносят на кожу точки предполагаемых инъекций. Флебосклерозирующий препарат вводят во все подкожные и перфорантные вены в зоне трофической язвы. Инъекции проводят стро­го интравенозно. Правильность введения препарата це­лесообразно контролировать с помощью дуплексного ска­нирования.

Планируя флебосклерозирующее лечение у больных с открытыми трофическими язвами, следует учитывать, что предстоит подвергать облитерации вены большого диа­метра с высоким давлением крови в просвете, поэтому склеротерапию проводят строго в горизонтальном поло­жении больного с приподнятым под углом 15—30° ножным концом стола.

Преимущественно применяют концентрированные флебосклерозирующие препараты (3% раствор фибро-вейна или тромбовара). Необходимо использовать технику «пус­той вены» или «foam-form» с немедленным наложением надежного компрессионного бандажа сроком не менее чем на 10—12 суток.

Рациональное питание — важный компонент комп­лексного лечения венозных трофических язв. Недоучет это­го фактора является частой причиной низкой эффектив­ности самой современной терапии.

При лечении венозных трофических язв необходимо восполнение уровня альбумина, протеина, цистеина, метионина, аргинина, карбогидратов, трансферрина, дефи­цита витаминов (аскорбиновая кислота, ретинол, токофе­рол), а также микроэлементов.