4.3.4. Лечение

Задачами лечения флеботромбоза являются:

• остановить распространение тромбоза;

• предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни боль­ного в острой фазе и является причиной вторичной хро­нической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде;

• не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить развитие возможной венозной гангрены и потери конечности;

• восстановить проходимость вен с тем, чтобы в даль­нейшем избежать развития ПТФБ;

• предупредить рецидив тромбоза, который существен­но ухудшает прогноз заболевания.

Консервативное лечение

Подозрение на острый флеботромбоз нижних конечностей, тем более подтвержденный диагноз, является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. Когда это невозможно, лечение флеботромбоза может быть проведено в общехирургическом или, в крайнем случае, в терапевтическом отделении.Сугубо амбулаторного лечения больных не должно быть, так как до применения инструментальных методов исследования, а это можно сделать пока только в специализированных стационарах, нельзя выделить группу пациентов сэмболоопасными тромбозами.

Проводимая в амбулаторных условиях антитромботическая терапия, включая антикоагулянтную, может лишь препятствовать прогрессированию тромбоза, однако не в состоянии защитить больного с уже имеющимся флотирующим тромбозом от ТЭЛА. Поэтому амбулаторному ле­чению пациентов должна предшествовать кратковремен­ная госпитализация, во время которой с помощью инст­рументального обследования следует определить характер тромботического поражения и разработать план амбула­торного лечения.

Режим

До инструментального обследования врач-хирург поли­клиники должен исходить из предположения, что у пациен­та имеется флотирующий тромб. Поэтому транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа (!) и до обследования необходимо соблюдение боль­ным строгого постельного режима. Пораженную конечность необходимо поместить на шину Белера или приподнять ножной конец кровати под углом 15—20°. Применениело­кальной гипотермии по ходу проекции сосудистого пучка снижает проявления флебита и уменьшает боли.

Хирургическое лечение

Врач поликлиники должен знать об объемах оператив­ных вмешательств, выполняемых в стационаре при флеботромбозе, так как после выписки пациент должен нахо­диться под постоянным диспансерным наблюдением по месту жительства.

Задачами оперативных вмешательств при остром ве­нозном тромбозе служат предотвращение массивной ТЭЛА и восстановление проходимости венозного русла.

С целью предотвращения массивной ТЭЛА применяют следующие виды оперативных вмешательств: пликация нижней полой вены; перевязка магистральных вен; тромбэктомия; эндоваскулярные вмешательства.

Каждая из вышеуказанных операций может выполнять­ся самостоятельно или в различных сочетаниях [35].

Так как после тромбэктомии наблюдается значитель­ный процент ретромбозов магистральных вен, на протя­жении последних десятилетий интенсивно разрабатыва­ются непрямые (эндоваскулярные) методы дезобструкции тромбированных вен и предупреждения ТЭЛА. Лечебные вмешательства выполняют, как правило, чрескожным внутривенным доступом под контролем рентгенотелевидения. Они малотравматичны, проводятся под местной анестезией, позволяют воздействовать непос­редственно на патологический очаг, по своей эффектив­ности не уступают прямым хирургическим операциям [35].

Эндоваскулярная хирургия обладает широким набо­ром технологий. Ведущее место среди них занимают ре­гионарный тромболизис, баллонная ангиопластика и стентирование, имплантация кавафильтров, методы восста­новления кровотока по магистральным венам, легочной артерии и ее ветвям при острых нарушениях их проходи­мости.

Благодаря успехам эндоваскулярной хирургии эффек­тивность этого вида лечения была значительно повышена за счет селективного введения тромболитического препа­рата через катетер, установленный непосредственно внут­ри тромботических масс.