4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)

Являются важным компонентом комплексного лечения ВБ и ХВН, осложненной трофическими нарушениями кожи, экземой и дерматитом. Они оказывают противовоспали­тельное действие, подавляя активность макрофагов, умень­шают их миграцию в зону воспаления, снижают адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и фибробластам, обладают также антипростагландиновой активностью и др. Во флебологической практике применяются в виде мазей и гелей. По силе действия делятся на слабого (гидрокорти­зон — 1 %),умеренного (флуметазона пивалат — 0,02 %),сильного (метилпреднизолона ацетонат— 0,1 %, бетаметазона валерат — 0,1 %, триамцинолона ацетонид — 0,1 %, флуоцинолона ацетонид — 0,025 %),очень сильного дей­ствия (клобетазола пропионат — 0,05 %). Эти препараты наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1-2 раза в сутки.

Следует помнить, что рецепторный аппарат кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам, поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препа­ратов. Общим неблагоприятным эффектом местных кортикостероидов при их длительном применении является стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эрите­мы и образованием телеангиоэктазий.

Тромбоцитарные антиагреганты

Это обширная группа разнообразных фармакологиче­ских средств, широко применяемых во флебологической практике. Механизмы действия указанных препаратов при­водят к снижению адгезии и агрегации тромбоцитов, сти­муляции синтеза простациклина эндотелиальными клетка­ми, стабилизации мембраны форменных элементов крови, уменьшению ангиоспазма, улучшению микроциркуляции. К таким препаратам относятся:

дипиридамол (курантил) — ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает концентрацию цАМФ и ограничивает агрегацию тромбоцитов. Дозировка: 0,75 мг 3 раза в сут­ки в/венно или в таблетках;

тиклопидин (тиклид) — тормозит адгезию и агрега­цию тромбоцитов, вызванные АДФ, коллагеном, тромби­ном и фактором активации тромбоцитов. Дозировка: по 250 мг 2 раза в сутки;

пентоксифиллин (трентал, трентал-400, агапурин и др.) — угнетая фосфодиэстеразу, способствует накопле­нию цАМФ в форменных элементах крови, клетках глад­кой мускулатуры сосудов. Тормозит агрегацию тромбоци­тов и эритроцитов, повышает их эластичность. Дозиров­ка: 800—1200 мг в сутки в/венно или в таблетках;

клопидогрель (плавике) — ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию комплексаPGIllb/llla, угнетая, таким образом, их агрегацию. Необрати­мо изменяет рецепторы АДФ не тромбоцитах, в связи с чем они становятся нефункциональными на протяжении всей жизни (примерно 7 дней). Дозировка: 75 мг 1 раз в сутки;

низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс и др.) увеличивают ОЦК за счет удержания жидкости в кровяном русле, оказывая гемодилюционныи эффект, ингибируют агрегацию эритроцитов, одновремен­но с которой эндотелий сосудистой стенки покрывается молекулами декстрана, что снижает эффект адгезии тром­боцитов, нейтрализуют а₂-антиплазмины, нарушают поли­меризацию мономеров фибрина.

Препараты системной энзимотерапии

Представляют собой смесь высокоактивных фермен­тов растительного и животного происхождения. Эти пре­параты подавляют экспрессию различных адгезивных мо­лекул, ингибируют синтез простагландинов, стимулируют эндогенный фибринолиз, расщепляют и инактивируют иммунные комплексы, осуществляют лизис тканевых ме­таболитов, в том числе макромолекул. Поэтому они обла­дают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и антиагрегантным действием.

Показания к применению: ВБ и ХВН, в том числе с трофическими расстройствами, лимфовенозная недостаточ­ность, острый тромбофлебит поверхностных вен. К таким препаратам относятся:

вобэнзим; дозировка первоначальная: 3—10 таблеток 3 раза в сутки, поддерживающая — от 3 до 5 таблеток 3 раза в сутки;

флогэнзим: по 2 таблетки 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды, запивать большим количеством воды.

Препараты на основе простагландина E₁

Вазопростан (алпростан — алпростадил). Вызыва­ет разнообразные лечебные эффекты:

подавление адгезивных свойств форменных элементов крови, особенно лейкоцитов;

ингибиция деления миоцитов сосудистой стенки и по­давление образования внеклеточного матрикса;

защита и стабилизация эндотелия; цитопротекция за счет ограничения выделения кальция из клеток;

нормализация уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности;

повышение венозного тонуса;

уменьшение вазоконстрикторного действия тромбоксана;

снижение периферического сосудистого сопротивления.

Препараты применяются при тяжелых формах ХВН, ос­ложненных выраженными трофическими нарушениями и язвами, рефрактерными к другим видам консервативной терапии, а также при сочетании с облитерирующими забо­леваниями сосудов нижних конечностей. Вазопростан (алпростан) применяют парентерально, предпочитая в/венный путь введения. В наиболее тяжелых случаях допустима и в/артериальная инфузия.

Депротеинизированные дериваты крови телят

Указанная группа препаратов улучшает при ХВН тече­ние энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме, стимулирует снабжение тканей кислородом и глюкозой, повышает активность ферментов окислительно­го фосфорилирования, ускоряет обмен АТФ и АДФ с рас­падом лактатов и пируватов, нормализует рН клеток, улуч­шает микроциркуляцию. К этим препаратам относятся:

актовегин — вводят в/в или в/м, курсами по 10—15 инъекций ежедневно или через день. В/венно вводят 250 мл раствора со скоростью 2-3 мл в минуту, или в/в шпри­цем по 10-20 мл, или в/м по 5 мл;

солкосерил— вводят в/в по 10-20 мл ежедневно или 20 мл препарата добавляют к 250 мл изотонического ра­створаNaCIили низкомолекулярного декстрана. Внутри­мышечно вводят не более 5 мл солкосерила в сутки, курс лечения — 10-15 дней.

Особенно трудную задачу представляет фармакотера­пия тяжелых форм ХВН с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и тро­фических язв. В этих случаях используется лечебная схе­ма, которая включает несколько этапов [39].

Первый (начальный) этап предполагает парентеральное введение лекарственных препаратов для более быст­рого купирования клинических симптомов. Назначают те­рапию антиагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), НПВС (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса 7—10 дней.

На следующем, втором (консолидирующем) этапе эффект лечения должен быть закреплен. Больной продол­жает получать антиагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум, дицинон и др.). Этот период составляет около двух недель, но при необходимости может быть продлен до 1 месяца. На этом этапе следует также назначать по­ливалентные флеботоники, которые пациент продолжает приниматьна поддерживающем — (третьем) — этапе лечения в течение более или менее продолжительного вре­мени, в среднем около 1-1,5 месяца.

Топические лекарственные формы назначают в зависи­мости от клинических проявлений на любом из этапов ле­чения: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гишис-пон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепарино­вая мазь, лиотон 1000 гель, гинкор-гель, цикло 3 крем и др.), иногда показано применение кортикостероидов.

Нельзя обойти стороной еще один важный аспект ис­пользования лекарственных средств — профилактику ХВН и ее прогрессирования. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия.

Таким образом, благодаря применению имеющихся лекарственных средств, можно существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, со­циальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. Наряду с хирурги­ческими методами, склеротерапией и эластической ком­прессией фармакотерапия должна занять достойное ме­сто и стать одним из основных методов лечения этой патологии (табл. 4.6.) [35,39].

В современных условиях проводится попытка пересмот­ра тактики лечения больных с ВБ. Акценты лечения пред­лагается переместить на поликлинический этап путем рас­ширения хирургической помощи больным на ранних ста­диях заболевания в амбулаторных условиях [29,30].

В связи с этим в амбулаторно-поликлинической служ­бе крупных городов стали создаваться районные днев­ные хирургические стационары или хирургические ста­ционары «одного дня», центры амбулаторной хирургии (ЦАХ), центры специализированной хирургии (ЦСХ) с круг­лосуточным кратковременным пребыванием больного на койке.

Таблица 4.6. Классификация хронической венозной недостаточности и этапы лечения

Сте­пень ХВН	Основные клинические симптомы	Этапы лечения
0	Синдром «тяжелых ног», телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз	Рациональная организация труда и отдыха Профилактический компрес­сионный трикотаж Эпизодические курсы медикаментозной терапии. Пункционная облитерация вен по косметическим показаниям.
1	Преходящий отек, варикоз­ная трансфор­мация под­кожных вен	Лечебный компрессионный трикотаж Iкласса Предоперационная медика­ментозная терапия. Операция (склерохирургия, минифлебэктомия). Крат­ковременная (1,5-2 мес.) послеопера­ционная эластическая компрессия.
II	Стойкий отек, гиперпигмен­тация, липодерматосклероз, экзема.	Лечебный компрессионный трикотаж IIкласса. Предоперационная подготов­ка (фармакотерапия, физио- и комп­рессионное лечение) Операция (эндохирургия, программированная склерооблитерация). Длительная после­операционная реабилитация (лекар­ственная и компрессионная терапия).
III	Индуративный целлюлит, трофическая язва, вторич­ная лимфедема.	Лечебный трикотаж III-IVклассов. Комплексное (включая местное) ле­чение. Операция (эндохирургия, этапные вмешательства). Постоян­ное (пожизненное) компрессионное и медикаментозное лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.