2.1.6. Контрактура Дюпюитрена

Сгибательная контрактура пальцев кисти, описанная Г. Дюпюитреном в 1832 г., является одним из ведущих кли­нических симптомов прогрессирующего дегенеративно-ди­строфического заболевания организма, относящегося к фиброматозам неясной этиологии [2, 3, 6, 8, 27, 30].

Болезнь Дюпюитрена остается социально значимой про­блемой в связи с тем, что при данной патологии поражает­ся один из наиболее тонких инструментов человеческого организма — кисть. Это заболевание продолжает всесто­ронне изучаться, но его этиология и патогенез остаются и по сей день недостаточно исследованы. В различных вари­антах продолжают разрабатываться травматическая, невро­генная, эндокринная, наследственная и другие теории про­исхождения заболевания. В одном отношении авторы при­шли к общему мнению: контрактура Дюпюитрена — не изолированное поражение ладонного апоневроза, а забо­левание системы соединительной ткани. В связи с этим в последние годы получил распространение термин «болезнь Дюпюитрена». В последние годы отмечается рост частоты выявляемости заболевания — от 1,6 % до 5,7 %. Преиму­щественно болеют мужчины в возрасте 40—60 лет.

Ладонный апоневроз — это плотная треугольная плас­тинка, основанием обращенная к головкам II—Vпястных ко­стей, а верхушкой переходящая в узкое сухожилие длин­ной ладонной мышцы. Строение ладонного апоневроза не­однородное, в нем различают две системы волокон. Волокна продольного направления концентрируются над сухожили­ями сгибателейII—Vпальцев, переходят на ладонную и бо­ковые поверхности пальца. Система поперечных пучков (fasciculitransversi) составляют второй, глубокий слой апо­невроза.

Большинство хирургов различают три степени заболевания. Первая степень — наличие узелков и тяжей на ладо­ни при нормальной функции пальцев и кисти. Вторая сте­пень — распространение тяжей и узлов на проксимальную фалангу одного или нескольких пальцев с нарушением функ­ции пальцев, полное активное и пассивное разгибание уже невозможно. Третья степень — стойкая деформация и ограничение функции кисти за счет распространения про­цесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию. Вследствие поражения склеротическим процессом связоч­ного и суставного аппарата возникает стойкая сгибательная контрактура пальцев.

Существуют и другие классификации. Например: Iсте­пень — подкожные узлы;IIстепень — сгибательная контрактура до угла более 90°;IIIстепень — угол контрактуры равен 90°;IVстепень — угол менее 90°.

Диагностика заболевания включает не только осмотр, пальпацию, измерение угла сгибания пальцев, но и рент­генологическое исследование. Выполняют обзорную срав­нительную рентгенографию здоровой и больной кистей, которая позволяет выявить ранние дегенеративно-дист­рофические изменения в костях и суставах: выраженный остеосклероз дистальных эпифизов и метафизов фаланг с утолщением кортикального слоя и конусообразным су­жением костномозговых каналов, сужение суставных про­межутков, «грибовидное» разрастание эпифизов.

При реовазографическом исследовании выявляется снижение кровенаполнения, а при капилляроскопии, осо­бенно при прогрессирующем развитии заболевания, от­мечается уменьшение числа капилляров по сравнению с нормой. При исследовании уровня тестостерона в сыво­ротке крови пациентов отмечается его снижение.

Методы лечения контрактуры Дюпюитрена определя­ются прежде всего стадией заболевания, то есть степе­нью контрактуры.

При Iстепени контрактуры рекомендуется консерва­тивное лечение. Консервативное лечение предусматри­вает комплекс индивидуальных мероприятий, направлен­ных на:

• лечение общих заболеваний, на фоне которых воз­никла болезнь Дюпюитрена;

• снятие и уменьшение болезненных ощущений;

• рассасывание рубцовых стяжений.

Курс лечения проводится 2 раза в год и включает в себя следующие меры:

• ультразвук на кисть (с гидрокортизоном, гепариновой мазью, витамином Е);

• тепловые процедуры (грязи, сероводородные или ра­доновые ванны);

• применение протеолитических ферментов;

• назначение нестероидных противовоспалительных средств (метиндол и др.);

• лечебная гимнастика.

Методики консервативной терапии используют и как подготовку к операции, и в послеоперационном периоде.

Все методы операций можно разделить на две группы:

• паллиативные, с рассечением или иссечением рубцово-измененного участка ладонного апоневроза;

• радикальные, с субтотальной резекцией апоневро­за.

Самая простая операция — рассечение тяжей без ис­сечения ладонного апоневроза — может быть выполнена в амбулаторных условиях. Однако радикально устранить контрактуру пальцев II-IIIстепени этим методом, как пра­вило, не удается.

Возникновение фиброзных узлов на основной или сред­ней фалангах пальцев является показанием к апоневрэктомии. Именно при такой локализации процесса развива­ется быстро прогрессирующее поражение суставов. По­казанием к апоневрэктомии, кроме этого, является наличие контрактурной установки пальцев кисти при отсутствии эффекта от консервативного лечения, наличие у пациен­тов тягостных ощущений и болей в области кисти и паль­цев, прогрессивное поражение мышц.

Операцию апоневрэктомии осуществляют под провод­никовой анестезией, с наложением эластического жгута на предплечье для обескровливания операционного поля при иссечении Рубцовых тканей.

Для доступа к апоневрозу при апоневрэктомии предло­жено множество различной формы и величины разрезов, начиная от прямых, переходящих с ладони на палец, кре­стообразных, Т- и углообразных, прерывистых и других. Вопрос о преимуществах тех или иных разрезов до насто­ящего времени является предметом обсуждения. От вы­бора доступа зависит не только радикальность вмешатель­ства, но порой и окончательный исход.

В последние годы чаще используют П-образный раз­рез [3], идущий от дистальной поперечной складки ладо­ни к ее основанию (рис. 2.7). Полностью удаляется ладон­ный апоневроз. Из дополнительных разрезов в области межфаланговых складок удаляются тяжи на пальцах.

Рис. 2.7. Схема П-образного разреза при опе­ративном лечении кон­трактуры Дюпюитрена.

Кроме этого, с целью профилактики осложнений ис­пользуют еще и разрезы волнообразной формы [2]. Раз­рез следует проводить таким образом, чтобы его попе­речная часть проходила по естественным поперечным бороздам, чтобы им рассекалась кожа над узлами ладон­ного апоневроза либо эти узлы оказывались на перифе­рии образуемых лоскутов, высота лоскутов должна состав­лять не менее 2/3 — 3/4 их оснований, При локализован­ной форме контрактуры, когда узлы распространяются вдоль проекции сухожилия одного пальца, можно ограни­читься одним разрезом (рис. 2.8), При расположении уз­лов на проекции сухожилий средних пальцев выполняют два разреза. При необходимости эти разрезы соединяют под углом больше 90°.

Рис. 2.8. Схема волно­образного разреза при оперативном лечении кон­трактуры Дюпюитрена.

Целесообразно раздельное рассечение кожи и апонев­роза. При выделении апоневроза следует пользоваться желобоватым зондом, шпателем. С особенной осторож­ностью освобождаются от связей с апоневрозом сосудис­то-нервные пучки. Перед снятием жгута отсепарированные кожные лоскуты тщательно прощупывают пальцами. При обнаружении оставшихся узлов иссекают их ножни­цами Купера. После снятия жгута выполняется тщатель­ный гемостаз. Затем при выпрямленных пальцах края раны сопоставляют и ушивают. Для профилактики возникнове­ния гематомы или серомы осуществляют активное дрени­рование раны. По окончании операции в область тенара и гипотенара вводят 25 мг гидрокортизона в смеси с анти­биотиками, что служит мерой профилактики выраженного послеоперационного отека. В дальнейшем производится иммобилизация кисти гипсовой лонгетой, пальцам при этом придается положение легкого сгибания. Швы сни­мают на 16—18-й день после операции.