2.1.4. Болезнь де Кервена

В 1895 г. F.deQuervainвпервые описал своеобразное заболевание, известное в настоящее время под несколь­кими названиями: болезнь де Кервена, лучевой стилоидит, стенозирующий тендовагинит, стеноз,Iканалаretinaculumextensorum[4, 7, 9, 10, 11, 20, 21, 23, 27].

Анатомо-функциональные особенности области в корме и патологии

На границе с кистью фасция предплечья образует на тыле поперечное утолщение в виде связки, носящей название retinaculumextensorum. Последняя посредством отростков-перемычек срастается с тыльной поверхностью лучевой и локтевой кости. Между этими отростками под связкой находится 6 частично костно-фиброзных, частично только фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей пальцев и кисти. ВIканале (считая от лучевой кости) проходят сухожилияm.abductorpollicislongusи т.extensorpollicisbrevis. Стенки каналов выстланы синовиальной оболочкой, которая выше и нижеretinaculumextensorumзаворачивается на сухожилия и покрывает их, образуя сухожильные влагалища,vaginaetendinum, тыльных мышц. Число влагалищ соответствует числу каналов. Из-подretinaculumextensorumвлагалища выдаются на тыл кисти.

Болезнь де Кервена развивается под влиянием острой травмы (функционального перенапряжения) однако в боль­шинстве случаев ее причиной является профессиональная нагрузка, ведущая к постоянной травматизации retinaculumextensorumсухожилиями мышц, проходящих черезIканал.

Работа, связанная с отведением кисти, особенно с ее ульнарным отведением, приводит к напряжению сухожи­лий m.abductorpollicislongusи т.extensorpollicisbrevis, к повышенному давлению на стенкуIканала изнутри, к усиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку по­следнего. Эта постоянная травматизация приводит к асеп­тическому воспалению, следствием которого является рубцеваниеretinaculumextensorumи стенок канала.

Среди больных чаще преобладают пианисты, швеи, шлифовщики, намотчицы, домохозяйки и т.п., труд кото­рых может и не быть особенно тяжелым, но связан с по­стоянной напряженной фиксацией Iпальца кисти, его ча­стыми стереотипными движениями, а также преобладаю­щим отведением кисти в ульнарную сторону.

Заболеванием чаще страдают женщины, преимуще­ственно 40 — 60 лет. Обе руки поражаются с одинаковой частотой, редко встречается двустороннее заболевание.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание часто развивается медленно, постепенно. Острое начало связано обычно с непосредственной травмой шиловидного отростка лучевой кости или осно­вания Iпястной кости.

Ведущим симптомом болезни де Кервена является боль в области шиловидного отростка лучевой кости, усилива­ющаяся при форсированных движениях Iпальца и кисти. Больные жалуются иногда на приступы сильных болей, особенно по ночам, иррадиирующих как в дистальном направлении, в сторонуIпальца, так и в проксимальном направлении по ходу лучевой кости. В тяжелых случаях боль становится постоянной.

При объективном обследовании можно обнаружить отчетливую припухлость шиловидного отростка луча. Конту­ры анатомической табакерки обычно сглажены. Кожа ос­тается нормального цвета, припухлость принимает форму вертикально расположенного гребешка.

Пальпаторно при болезни де Кервена в области шило­видного отростка имеется одна болезненная точка, при надавливании на которую возникает очень сильная боль. Она находится над сухожилиямиm.abductorpollicislongusи т.extensorpollicisbrevisв том месте, где они выходят изIканала. При поверхностной скользящей пальпации над шиловидным отростком определяется плотное, неподвиж­ное образование 2—2,5 см шириной. Это измененныйretinaculumextensorumв областиIканала.

Для диагностики болезни де Кервена имеет большое зна­чение исследование функции разгибания и отведения Iпальца кисти. При проведении этой пробы кисти рук почти соприкасаются ладонями и касаются стола ульнарным краем. Когда, по указанию врача, больной начинает одновременное отве­дение обоихIпальцев, во всех без исключения случаях за­метно отставание в отведенииIпальца на больной стороне, а также значительная при этом болезненность. Нередко от­ведение большого пальца едва осуществимо и не превыша­ет 1 0—1 5°, чаще всего оно приближается к 45—60°, но никог­да не доходит до 80°, а тем более до 90°.

Следует также провести пробу на напряженную абдукцию, то есть определить способность больного противодействовать насильственному приведению отведенного Iпальца. На больной стороне эта способность оказывается резко ослабленной.

При болезни де Кервена постоянно определяется симптом, предложенный Н. Finkelstein(1930): больной приво­дит на ладонь большой палец, плотно прижимает его к ладони и находящуюся в этом положении кисть отводит в локтевую сторону. В момент ульнарного отведения кисти появляется резкая боль в области шиловидного отростка лучевой кости (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Симптом Финкельштейна при болезни де Кер­вена (из книги Л. Н. Грацианской, М. А. Элькина, 1984 г.)

Важен для диагностики и предложенный М. А. Элькиным (1959) симптом «пальцевой пробы»: больному не удается свести кончики IиIV, а особенноIиVпальцев, так как появ­ляется сильная боль в области шиловидного отростка луча.

При рентгенологическом исследовании всегда отмеча­ется утолщение мягких тканей в области шиловидного от­ростка лучевой кости, причем толщина их нередко в 2—3 раза превышает толщину мягких тканей на том же уровне здоровой руки.

При длительно существующем заболевании (не менее 6 месяцев) на рентгенограмме определяются явления пе­риостита или узуры шиловидного отростка.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Обязательным условием рационального консервативного лечения болезни де Кервена является освобождение боль­ного от работы и правильная иммобилизация кисти проч­ной гипсовой лонгетой от середины предплечья до кончи­ков пальцев сроком на 14 дней. Первый палец при этом находится в слегка согнутом положении и в оппозиции к II—IIIпальцам, а кисть — в положении легкого разгибания.

В остром периоде заболевания необходимо выполне­ние новокаиновых блокад с глюкокортикоидами под retinaculumextensorumпо ходуIканала. Вводят 5—10 мл 0,25—0,5% раствора новокаина с кеналогом или дексаме­тазоном. На курс лечения — 3—5 блокад с интервалами в 3—4 дня. При правильном выполнении уже через несколь­ко минут после блокады боль стихает или полностью проходит. Дополнительно может быть назначено физиотера­певтическое лечение — озокерит, парафин.

Оперативное лечение показано при неэффективности консервативного и вполне может быть выполнено в амбу­латорных условиях. Общепринятой считается операция по В. П. Горбунову, которая может быть выполнена под мест­ной инфильтрационной анестезией с обескровливанием верхней конечности путем наложения жгута на верхнюю треть предплечья.

Техника операции. Нащупывается шиловидный отросток лучевой кости. Верхушка отростка должна соответство­вать середине полукруглого разреза кожи, обращенного выпуклостью в ладонную сторону (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Оперативное лечение болезни де Кервена (из книги Я. Б. Рывлина, 1973 г.).

1 — линия разреза; 2 — рассечение retinacuium extensorum.

Длина основания намечаемого лоскута должна равнять­ся 1,5-2 см. После рассечения кожи и подкожной клетчат­ки края раны разводят крючками и обнажают утолщенную часть retinacuiumextensorum. По своему цвету и консис­тенции эта измененная ткань напоминает хрящевую. Вве­дя под связку новокаин, ее пересекают по желобоватому зонду. Рассечение связки приводит к расхождению ее краев на расстояние около 1 см. Послойное ушивание раны. Снятие швов на 10-е сутки.

Литературные данные свидетельствуют, что оператив­ное вмешательство в подавляющем большинстве случаев дает быстрое и полное выздоровление.