2.1.2. Эпикондилиты плеча

В литературе это заболевание встречается также под на­званием «теннисный локоть», «эпитрохлеит», «плече-лучевой синовит», «периартрит локтевого сустава», «эпикондилалгия», «болезнь игрока в гольф» [4, 9, 10, 12, 20, 2~7Г29]Г

Термин «эпикондилит плеча» (ЭП) впервые предложили одновременно (в 1909 году) и независимо друг от друга Vuliietи Т.Franke, хотя впервые описание данного заболе­вания как «варианта писчего спазма» было описано ещеF,Runge(1873), затем как «профессиональная невралгия вследствие перенапряжения мышц, отходящих от латераль­ного надмыщелка плеча» было описаноBernhardt(1896).

Современные представления позволяют рассматривать ЭП как сочетание хронического асептического воспалительного и дегенеративно-дистрофического процессов, возникающих и развивающихся в субпериостальном слое надмыщелка пле­ча, покрывающей его надкостнице и интимно связанных с ними волокнах мышц, связок и сухожилий. ЭП является сво­еобразным сочетанием периостита и тендомиофасцита.

Анатомо-функциональные особенности

По своей функции мышцы предплечья подразделяются на разгибатели и сгибатели, причем одни из них сгибают и разгибают всю кисть целиком, а другие — пальцы. Кроме того, существуют еще пронаторы и супинаторы, произво­дящие соответствующие движения лучевой кости.

По положению все эти мышцы распадаются на две группы:

• переднюю, состоящую из сгибателей и пронаторов;

• заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов.

Каждая группа, в свою очередь, слагается из поверхно­стного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц пе­редней группы берет начало в области медиального над­мыщелка плеча. Такой же слой задней группы — в области латерального надмыщелка. Глубокий слой обеих групп уже не находит прикрепления на надмыщелках, а берет свое начало на костях предплечья и на межкостной перепонке.

Итак, к медиальному надмыщелку прикрепляются сле­дующие мышцы поверхностного слоя передней группы:

• m. pronator teres;r

• т. flexor carpi ulnaris;

• т. palmaris longus;

• т. flexor carpi radialis;

• m. flexor digitorum superficialis.

К латеральному надмыщелку прикрепляются следую­щие мышцы поверхностного слоя задней группы:

• m. supinator;

• т. extensor carpi radialis longus;

• m. extensor carpi radialis brevis;

• m. extensor digitorum;

• m. extensor carpi ulnaris.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибания и разгибания предплечья вокруг фронтальной оси. Во-вторых, в локтевом суставе происходят пронация и супинация. Под пронацией пони­мают движения, при котором (при вытянутой вперед руке) вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кверху. Противоположное движение, при котором обе кости пред­плечья располагаются параллельно друг другу, а кисть поворачивается ладонью кверху, называется супинацией.

Обследование локтевого сустава проводят по общим правилам. Проверка подвижности включает сгибание, разгибание, пронацию и супинацию.

При осмотре (при согнутом до 90° предплечье) лате­ральный и медиальный надмыщелки и верхушка локтево­го отростка образуют равнобедренный треугольник, а при разогнутом суставе все эти три точки располагаются на одной прямой линии.

При пальпации даже у тучного пациента можно хоро­шо определить надмыщелки, локтевой отросток, головку лучевой кости, суставную щель и локтевой нерв в его бороздке.

Общие сведения

Женщины и мужчины болеют примерно одинаково, при­чем все, как правило, заняты на работах, связанных с боль­шим напряжением рук.

ЭП является чаще заболеванием зрелого (старше 40 лет) возраста, хотя может встрёчаться и у более молодых. Продолжительность работы чаще не менее 5 лет (профес­сии: штукатуры, каменщики, шлифовщики, плотники, то­кари, слесари и др.). У 5 % больных ЭП возникает не как профессиональное заболевание, а как результат острой травмы (например, ушиб латерального надмыщелка) или очень большого и непривычного напряжения руки (форси­рованное поднятие тяжести, усиленная гребля, упражне­ние на кольцах, игра в теннис и т.п.).

Латеральный ЭП встречается значительно чаще меди­ального, протекает более тяжело и оказывает более силь­ное влияние на трудоспособность больного. Это объясня­ется тем, что сухожильно-мышечные волокна сгибателей предплечья вплетаются в надкостницу медиального над­мыщелка плеча равномерно и на значительной площади, а тракция мышц при их сокращении не приводит к значи­тельной ее травматизации, что характерно для латераль­ного надмыщелка плеча. Профессиональный латеральный ЭП возникает в результате длительного и значительного функционального перенапряжения и микротравматизации тканей в зоне латерального надмыщелка. Здесь происхо­дит накопление недоокисленных продуктов, коллоидное набухание тканей и повышение осмотического давления. Возникает, развивается и прогрессирует асептическое хроническое воспаление, протекающее параллельно с де­генеративно-дистрофическим процессом во всех без исключения тканях. Воспаленная надкостница становится чрезвычайно чувствительной к прикосновению и тракции напрягающимися разгибателями. Избежать напряжения разгибателей и вызываемой при этом тракции в условиях профессионального труда, требующего напряжения соот­ветствующих мышц, практически невозможно. Именно в зоне латерального надмыщелка плеча сосредотачивают­ся рычаговая, статическая и динамическая нагрузки, па­дающие на предплечье, кисть и пальцы.

Гистологические исследования показали, что во всех тканях надмыщелковой зоны плеча больных латеральным ЭП постоянно обнаруживаются круглоклеточная инфильт­рация и дегенеративно-дистрофические изменения (фиб­роз сухожилий, мышц, связок; периостит; склероз и ре­зорбция надмыщелка; параоссальные петрификаты), вы­раженные тем чаще и отчетливее, чем дольше длится заболевание.

Клиника и диагностика латерального эпикондилита плеча

Для ЭП как профессиональной патологии типично по­степенное, сравнительно медленное развитие. Большин­ство больных профессиональным ЭП не могут назвать не только день и час, но и очень часто даже месяц начала заболевания и ограничиваются чаще приблизительными сроками («летом», «в прошлом году» и т. п.).

По многолетним наблюдениям Л. Н. Грацианской и М. А. Элькина (1984) [9], заболевание начинается обычно с ноющих, тянущих или давящих болей в зоне латераль­ного надмыщелка плеча, возникающих при напряженной пронации-супинации и сгибании-разгибании предплечья, а также напряженной экстензии кисти, связанной чаще все­го с поднятием и удерживанием тяжести на вытянутой руке. Случайное прикосновение к наружному надмыщелку пле­ча, выполнение таких привычных бытовых обязанностей, как глажение утюгом, выкручивание белья, чистка карто­феля, нарезка хлеба, переноска продуктов и др., также вызывают боли в этом же месте) Постепенно усиливаясь, боли начинают тревожить и при малонапряженных движе­ниях руки, Это заставляет больного прибегать все чаще к перерывам в работе, которые становятся все более про­должительными, но нередко не приносят успокоения. При­вычная работа становится практически невыполнимой.

Ограничение и утрата трудоспособности наступает тем быстрее, чем большего напряжения рук требует работа, особенно выполняемая в быстром темпе, стереотипно. Все труднее, особенно женщинам, становится и в быту — не удержать на вытянутой руке тарелку с едой или чайник, трудно повернуть ключ в замке, повесить пальто и т.д.

Диагностика латерального ЭП построена на данных не­посредственного обследования больного. Дополнительные методы исследования имеют лишь второстепенное зна­чение.

При осмотре обращает на себя внимание, что боль­ной, как правило, щадит заболевшую руку и старается не разгибать ее полностью; раздевшись, стоит, удерживая больную руку слегка согнутой в локтевом суставе. В области локтевого сустава, включая надмыщелки пле­ча, обычно нет видимых изменений. Иногда заметны покрас­нение, шелушение и пигментация кожи в области наружного надмыщелка Плеча после длительного самолечения комп­рессами, грелками, натираниями, горчичниками. Некоторые больные из-за боязни ушибить надмыщелок носят защит­ные повязки и муфты вокруг локтевого сустава.

Объективно: сгибание предплечья не ограничено и без­болезненно, активное и пассивное разгибание у большин­ства больных ограничено до 160-170°, а продолжение раз­гибания до 180° вызывает боль. Ограничение разгибания обусловлено не изменениями в плечелучевом суставе, а болями, вызываемыми тракцией наружного надмыщелка плеча отходящими от него разгибателями. Пронация и супинация предплечья, находящегося в слегка согнутом положении, выполняемые без напряжения, неограничен­ны и безболезненны. При максимальном разгибании пред­плечья эти движения несколько ограниченны и болезнен­ны, а если они выполняются с напряжением, то сопровож­даются болями в области наружного надмыщелка плеча. Большое значение для диагностики наружного ЭП имеют симптомы Томсена, Велша и данные динамометрии.

Симптом Томсена, или выпадение напряженной экстензии, наблюдается у всех больных, и по степени его выра­женности можно судить о тяжести наружного ЭП. Заклю­чается он в следующем: удерживая сжатую в кулак кисть в положении экстензии, больной пытается противодейство­вать попыткам врача изменить это положение, но из-за появления сильных болей в наружном надмыщелке плеча он вынужден довольно быстро прекратить сопротивление, после чего кисть оказывается в ладонной флексии (рис. 2.4). Тракция воспаленной надкостницы наружного над­мыщелка плеча напрягающимися при сопротивлении раз­гибателями приводит к возникновению сильной боли, вследствие чего исключается возможность сохранения напряженной экстензии.

Симптом Велша, или симптом «выпада фехтовальщика» наблюдается у 90 % больных: быстрое выпрямление руки с одновременной супинацией предплечья вызывает сильную боль в зоне наружного надмыщелка плеча вследствие зна­чительной тракции его сокращающимися разгибателями.

Рис. 2.4. Симптом Томсена при латеральном эпикондилите плеча (из книги Л. Н. Грацианской, М. А. Элькина, 1984 г.).

Понижение силы сжатия кисти отмечается у всех паци­ентов с латеральным ЭП, и это подтверждается данными динамометрии. На больной руке показатель динамометра оказывается на 10—30 кг меньше, чем на здоровой.

Болезненность при пальпации латерального надмыщел­ка плеча относится к числу наиболее постоянных и стой­ких симптомов латерального ЭП, она обнаруживается даже в тех случаях, когда все другие симптомы заболевания выявить не удается.

Рентгенологические признаки в виде параоссальных об­разований и краевой резорбции латерального надмыщел­ка плеча в первые месяцы заболевания выявляются толь­ко у 20 % больных, и значение их для ранней диагностики невелико. Кроме того, эти же признаки отличаются ис­ключительной стойкостью и очень часто обнаруживаются через много лет после полного клинического выздоровле­ния, что обесценивает их значение для экспертизы трудо­способности.

Лечение

Основными и обязательными условиями рационально­го лечения являются:

— освобождение больного от работы на все время ле­чения;

— иммобилизация кисти и предплечья гипсовой лонгетой с целью полного исключения напряжения разгибателей;

— после окончания лечения — временный перевод боль­ного на облегченную работу.

Из лекарственных препаратов в острой фазе следует назначить нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, пироксикам, ортофен, индометацин и др.) в обычной дозировке 2-3 раза в день [18, 22]. Возможно и желательно местное применение мазевых форм этих же препаратов на область надмыщелков плеча.

В комплексное лечение необходимо включать новокаиновые блокады с глюкокортикоидами (гидрокортизон, кеналог, дексаметазон). В противном случае невозможно добиться стойкого улучшения и восстановления трудоспособности. Бо­лее того, глюкокортикоиды способны в значительной степе­ни усиливать противовоспалительный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов.

Техника блокад несложна: 0,25—0,5% раствор новока­ина смешивается с 1,0 мл кеналога или дексаметазона в шприце и с соблюдением принципов асептики вводится в область надмыщелка. Капсула локтевого сустава обходит надмыщелки, поэтому в зону манипуляции не попадает. Частота введения не более 1 раза в 3—4 дня, на курс — 3—5 блокад.

Некоторые хирурги предпочитают блокадам физиоте­рапевтический способ введения глюкокортикоидов путем электрофореза на область надмыщелков.

Оперативное лечение латерального ЭП применяется редко и, как правило, у больных, очень долго и безуспеш­но лечившихся всевозможными консервативными мето­дами. В настоящее время наиболее эффективной являет­ся миофасциотомия по Хоманну, рассчитанная на разгрузку латерального надмыщелка от тракции напрягающимися разгибателями. В нашей стране она была впервые выпол­нена в 1956 году.

Техника операции. В области латерального надмыщел­ка плеча производят дугообразный разрез кожи и под­кожной клетчатки длиной 3—4 см, обращенный выпуклос­тью назад. После разведения краев раны крючками нахо­дят фасцию предплечья и началоm,brachioradialisи т.extensorcarpiradialisbrevis. Дугообразным разрезом пе­ресекают фасцию предплечья и волокна вышеуказанных мышц вплоть до надкостницы. Пересеченные фасция пред­плечья и мышечные волокна не сшиваются. Кожа ушива­ется наглухо. В послеоперационном периоде требуется исключение нагрузки на предплечье и кисть в течение 3—5 недель.

Клиника и диагностика медиального эпикондилита плеча

Как уже отмечено выше, медиальный ЭП встречается относительно редко и имеет более легкое течение по срав­нению с латеральным ЭП. Это объясняется тем, что сухо­жильные и мышечные волокна сгибателей предплечья впле­таются в надкостницу медиального надмыщелка плеча равномерно и на значительной площади, а тракция мышц при их сокращении не приводит к значительной ее трав­матизации.

Заболевание развивается медленно, достаточно харак­терная клиническая картина складывается нередко в те­чение многих недель. Оно начинается с умеренных болей в зоне медиального надмыщелка плеча при сгибании и разгибании, и также напряженной пронации-супинации предплечья. Постепенно боли усиливаются, становятся более ощутимыми и стойкими. Однако эти боли никогда не бывают такими резкими, как при латеральном ЭП. У 10 % пациентов боли иррадиируют по направлению к ши­ловидному отростку локтевой кости.

Болезненность при пальпации медиального надмыщелка плеча отмечается у всех больных медиальным ЭП, но она не так резко выражена, как при латеральном ЭП. Симптомы Томсена и Велша могут отмечаться при медиальном ЭП, но выражены не так ярко. Кроме них постоянно отмечается сим­птом напряженной флексии — появление болей в области медиального надмыщелка при попытке удержать кисть, сло­женную в кулак в положении флексии, когда ее, преодоле­вая сопротивление, переводят в положение экстензии (ана­логично симптому Томсена, но в обратном направлении).

Сила сжатия кисти на больной стороне понижена, но разница в показаниях динамометра со здоровой кистью редко превышает 8—12 кг.

Лечение медиального эпикондилита возможно без при­менения нестероидных противовоспалительных средств. Наряду с иммобилизацией конечности используются новокаиновые блокады с гормональными препаратами в об­ласть медиального надмыщелка. Однако манипуляции в непосредственной близости от локтевого нерва небезо­пасны, поэтому используются редко и заменяются элект­рофорезом,

Оперативное лечение применяется очень редко. Чаще используется легко выполняемая и весьма эффективная денервация медиального надмыщелка плеча по Вильгельму.