1. Границі і зовнішні орієнтири грудної клітки, умовні лінії для визна­чення проекції органів.

2. Пошарова будова грудної клітки: фасції, м’язи, клітковинні просто­ри, кровопостачання та іннервація.

3. Вроджені та набуті вади грудної клітки та принципи операцій при них.

4. Топографічна анатомія грудної залози, кровопостачання, іннерва­ція. Лімфовідтік як шляхи метастазування злоякісних процесів.

5. Клініко-анатомічна класифікація маститів. Операції при маститах, доброякісних і злоякісних пухлинах.

6. Резекція ребра: показання, способи, техніка виконання.

7. Топографічна анатомія діафрагми: будова, кровопостачання, іннервація. Слабкі місця діафрагми.

8. Первинна хірургічна обробка проникаючих ран грудної стінки та закриття пневмотораксів.

9. Топографія плеври: проекція на грудну стінку, пазухи.

10. Пункція плевральної порожнини: показання, і види, техніка вико­нання. Торакоцентез.

11. Топографія легень: скелетотопія, сегментарна будова, кровопоста­чання, лімфовідтік, іннервація. Будова коренів легень.

12. Поняття про операції на легенях: резекція сегмента, лобектомія, пульмонектомія.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Студенти на анатомічному препараті, муляжах і таблицях вивчають топографо-анатомічні особливості грудної стінки, грудної залози, діафраг­ми, будови плеври та легень, відношення купола плеври до судинно-нер­вових утворень шиї, плевральних синусів, відмінності в топографічній анато­мії коренів правої і лівої легені.

Кожний студент на анатомічному препараті виконує пункцію плевра­льної порожнини, а дві бригади, призначені викладачем - торакотомію з резекцією ребра, первинну хірургічну обробку рани грудної стінки. Підготовку інструментального столика та обкладання операційного поля проводять згідно інструкції до занять №1 і 2.

Інструкція до виконання практичної роботи.

1. Торакотомія з підокістною резекцією ребра.

Хірург: вздовж і посередині ребра на протязі 6-10 см розітніть поша­рово шкіру з жировою клітковиною, фасціями і м’язами, а потім окістя. На кінцях розтину окістя додайте два поперечні розрізи у вигляді букви Н. Распатором Фарабефа відшаруйте окістя від зовнішньої поверхні та країв ребра, реберним распатором Дуаєна - від його задньої поверхні. Нижню ріжучу кромку реберних ножиць Дуаєна введіть під ребро, пересічіть з двох сторін і видаліть. Розітніть внутрішньогрудну фасцію і парієтальний лис­ток плеври. В рану введіть дренажну трубку, яку фіксуйте до шкіри після пошарового зашивання рани.

2. Пункція плеври:

На трупі, розміщеному на боці, лівою рукою змістіть і фіксуйте шкіру у УІІ чи VIII міжребер’ї між лопатковою і середньою пахвовою лініями, а правою, використовуючи товсту голку, з’єднану гумовою трубкою з шпри­цом проколіть грудну стінку по верхньому краю ребра перпендикулярно до шкіри. Після проколу грудної стінки (відчуття легкого провалювання) голку направте дещо вгору паралельно до купола діафрагми. (Для де монстра­тивності попередньо в плевральну порожнину можна ввести зафарбовану рідину, яку відсмоктують шприцом). Ознакою правильності виконання є одер­жання вмісту у шприці та негативний тиск у порожнині.

3. Первинна хірургічна обробка рани грудної клітки та закриття відкритого пневмотораксу.

Видаліть нежиттєздатні краї рани. Виконайте розтин м’яких тканин через рану, чим створіть широкий доступ до плевральної порожнини. Про­ведіть ревізію плевральної порожнини, видаліть сторонні тіла, зупиніть кровотечу, огляньте легені, плевру та її синуси, ліквідуйте пошкодження легені, промийте і осушіть плевральну порожнину. Дренуйте плевральну порож­нину через розріз, виконаний по місцю випинання м’яких тканин у УІІІ міжребер’ї на задньо-боковій поверхні грудної клітки корнцангом, який введено через рану. Зовнішній кінець трубки за Бюлау опустіть у посудину з антисептиком, розміщену на 0,7 – 1,0 м нижче місця виходу з плевра­ль­ної порожнини. За Петровським до зовнішнього кінця приєднайте по­здовжньо розрізаний пальчик рукавички і також опустіть в посудину. Рану ушийте 3-ма рядами швів: 1-й ряд вузлових швів накладіть на плевру, внутрішньогрудну фасцію, окістя і міжреберні м’язи; 2-й ряд – на поверхневі м’язи та їх фасції; 3-й ряд - шви на шкіру.

Тести для самоконтролю знань.

1. Основні місця локалізації скупчень гною при маститі: 1____; 2 ____; 3 ______ і які розтини застосовуються для їх дренування (4____; 5 ______)?

2. Перерахуйте найближчі регіональні лімфатичні вузли молочної залози: 1_____; 2______; 3______; 4______; 5______?

3. Які тканини видаляються в єдиному блоці при радикальній мас­тектомії: 1____; 2____; 3____;4____?

4. У хворої з ретромамарним абсцесом хірург зробив два глибоких радіальних розтини на молочній залозі для дренування. В чому його помилка?

5. Назвіть міжм’язові клітковинні простори передньої ділянки грудної стінки: 1____, 2____.

6. Вкажіть спеціальні інструменти потрібні для резекції ребра: 1____, 2____, 3____?

7. Пошкодження якого шару свідчить про проникаюче поранення грудної клітки 1____ і які ускладнення виникають 2____, 3____?

8. Які шари м’яких тканин захоплюють в перший, другий та третій ряди швів при закритті пневмотораксу?

9. Які синуси розрізняють в плевральній порожнині 1____, 2____, 3____ і в якому з них 4_____ найчастіше збирається патологічна рідина.

10. Вкажіть основні анатомічні орієнтири, що використовуються при пункції реберно-діафрагмального синуса: 1____, 2____, 3____.

11. Які тканини розтинаються і які судини можна пошкодити при передньобоковому доступі до органів грудної клітки?

12. Перерахуйте основні анатомічні елементи, що входять до складу кореня правої і лівої легені: 1____, 2____, 3____.

13. Які сегменти розрізняють в правій та в лівій легенях?

14. Назвіть трикутники 1___, 2____, 3 ____, 4____ та інші слабкі місця діафрагми 5____, 6____?

15. Назвіть види вроджених деформацій грудної клітки: 1 ___; 2 ___.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. У хворого в правій половині грудної клітки спостерігається болюче ущільнення 4 ребра з потовщенням окістя, порушеним кістковим фрагмен­том (3-5 см) на рентгенограмі. Поставте діагноз і прийміть обґрунтоване рішення про оперативне втручання.

2. У жінки 47 років в ділянці нижнього краю великого грудного м’язу справа пальпується овальне еластичне утворення розміром 1-1,5 см. Поставте попередній топографо-анатомічний діагноз?

3. Під час торакоцентезу троакаром у VII міжребер’ї по середній пах­вовій лінії верхнього краю ребра у хворого з емпіємою плеври, виникала кровотеча. Поставлено діагноз гемоторакс. Чи правильно виконана маніпуляція?

4. Хворий 19 років відчув важкість в правій половині грудної клітки, задуху при незначному підвищенні температури. Перкуторно виявлена тупість в нижніх ділянках грудної клітки справа, а рентгенологічно - тінь на лінії Дамуазо-Соколова, що свідчить про наявність рідини в плевральній порожнині. Поставте діагноз і запропонуйте найбільш раціональний метод лікування.

5. Хворий 35 років скаржиться на виділення гнійної мокроти, кашель і температуру. Рентгенологічно справа на рівні ІІ-ІІІ ребра - кільцеподібна тінь (5 x 6 см) з горизонтальним рівнем. Поставлено діагноз абсцес легені. Запропонуйте найбільш раціональний метод лікування.

6. У дівчинки 9 років грудна клітка збільшена у передньо-задньому розмірі, грудина і мечеподібний відросток різко виступають вперед, а ребра підходять до грудини під гострим кутом. Поставте попередній діагноз і запропонуйте метод лікування.