2. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “бік в бік”.

Ревізію і мобілізацію кишки виконайте за раніше описаними способами. Після цього виконайте власне резекцію і формування кукси за спеціальними методиками:

А. Лігатурний спосіб Дуайена:

Хірург: на границю кишки, яка видаляється, накладіть кровоспинний затискач, зніміть його і це місце перев’яжіть кетгутовою лігатурою. Потім на віддалі 0,75 см від лігатури в бік ділянки кишки, яка видаляється знову накладіть затискач, а на відстані 1,5 см від лігатури на ділянку кишки, що залишається, накладіть шовковий кисетний шов, але не затягуйте його. Під кишку в місці формування кукси підкладіть марлеву серветку і скальпелем по краю накладеного раніше затискача, видаліть ділянку кишки, разом із затискачем. Слизову оболонку кишки обробіть 5% спиртовим розчином йоду.

І асистент: правою рукою захопіть куксу анатомічним пінцетом в місці її перев’язки кетгутовою ниткою. Ножицями відріжте кінці цієї нитки на віддалі 0,5 см від вузла. Лівою рукою, підтримуючи кінець кишки, занурюйте куксу в просвіт до моменту, поки кисетний шов не обхопить пінцет.

Хірург: плавно затягніть кисетний шов. Асистент: заберіть анатомічний пінцет, після чого хірург затягніть шов до кінця і зав’яжіть другий вузол. Поверх кисетного шва накладіть ще один кисетний або вузлові серозно-м’язові шви.

Б. Спосіб Мойнігена:

Хірург: на границі ділянки, що видаляється, поперечно накладіть два кровоспинні затискачі або кишкові жоми. При цьому з боку кишки, яка залишається – затискач типу Більрота або жорсткий кишковий жом. Після відсікання кишки накладіть кетгутовою ниткою крайовий безперервний обвивний шов, який захоплює кінець кишки разом з жомом. Стібки шва не затягуйте до видалення жому. І асистент: обережно відкрийте і витягніть жом із обвивного шва. Хірург: повністю стягніть шов за кінець і початок лігатури і зв’яжіть між собою, а петлю занурте в кисетний шов.

Приступайте до формування анастомозу “бік в бік”. Хірург: петлі кишки зведіть між собою боковими поверхнями ізоперистальтично, на привід­не і відвідне коліно тонкої кишки накладіть еластичні жоми. На відстані 2 см від кукс, накладіть серозно-м’язові шви-тримачі на початку і в кінці майбутнього анастомозу. Оптимальна відстань між ними дорівнює двом діаметрам кишки плюс 1 см. ІІ асистент кінці швів-тримачів зафік­суй­те кровоспинними затискачами і лінію швів зорієнтуйте на хірурга. Подібно як при анастомозі кінець в кінець накладіть ряд швів Ламбера на задню губу анастомозу. Після цього обкладіть поле навколо кишки серветками. Гострим скальпелем розкрийте просвіти привідного і відвідного колін кишки, відступивши від лінії серозно-м’язових швів на 0,3-0,5 см. Дов­жина розтину повинна на 0,5 см не доходити до кінців серозно-м’язового шва.

Хірург разом з асистентами: продовжіть формування анастомозу і завершення операції як описано вище.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які види кишкових анастомозів та показання до кожного з них:

1 ______; 2 ______; 3 ______?

2. Які основні етапи резекції тонкої кишки з накладанням анастомозу “кінець в кінець”: 1____, 2____, 3____, 4____, 5____, 6____, 7____.

3. Які види мобілізації застосовуються з приводу травматичного розриву кишки, некрозу обумовленого защемленням петлі, тромбозом магістральних судин брижі та при злоякісних пухлинах?

4. З якого боку накладають жорсткі жоми при резекції тонкої кишки?

а) зі сторони місця патології; б) на тонку кишку не накладаються;

в) зі сторони незміненої кишки; г) не має суттєвого значення;

д) взагалі не накладаються

5. Яка віддаль повинна бути між жомами при накладанні на кишку при її резекції?

6. Який напрямок розташування “губок” жомів по відношенню до ходу кишки при формуванні різних анастомозів?

7. Як запобігти звуженню анастомозу “кінець в кінець”?

8. Які моменти формування анастомозу “кінець в кінець” та види швів, що при цьому накладаються?

9. Яка “губа” анастомозу тонкої кишки ушивається двохрядним швом Альберта? Як називаються окремі ряди швів, що входять до його складу?

10. Чи є якась принципова відмінність в техніці мобілізації та резекції тонкої кишки у випадках формування анастомозу "бік в бік"?

11. Які способи формування кукси кишки під час резекції:

1 _____; 2 _____; 3 _____?

12. Який спосіб формування анастомозу є найбільш оптимальний для молодого хірурга?

а) “бік в бік”; б) не має суттєвого значення; в) типу “кінець в кінець”;

г) типу “кінець в бік”; д) “Т-подібний”.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. При лапаротомії (у дитини) виявлена поздовжня різана рана тонкої кишки довжиною 8 см. Обґрунтуйте спосіб оперативного втручання.

2. При операції (у хлопчика) з приводу защемленої пахвинної грижі в грижовому мішку виявлено 2 петлі тонкої кишки. Яка тактика хірурга, вкажіть критерії показання до резекції кишки?

3. В результаті проведеної експрес - біопсії діагностовано злоякісну пухлину тонкої кишки. Метастази не знайдені. Яке оперативне втручання та мобілізація показані? Обґрунтуйте, які особливості етапів операції зумовлені поставленим діагнозом?

4. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено тромбоз судин тонкої кишки і темно-синюшний колір стінки на протязі 17 см. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.

5. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено атрезію тонкої кишки. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.