Обсяг самостійної роботи на занятті

Бригада студентів у відповідності із завданням освоює прийоми тимчасової зупинки кровотечі з печінки, зашиває її рану, або виконує атипову резекцію із застосуванням гемостатичного печінкового шва, враховуючи взаємовідношення з оточуючими анатомічними утвореннями і нижньою порожнистою веною, виконує холецистектомію.

Інструкція до виконання практичної роботи.

1. Первинна хірургічна обробка рани печінки.

Після виконання верхньої серединної лапаротомії. І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин. Для цього вказівний палець лівої руки введіть в сальниковий отвір і затисніть між ним і першим пальцем печінково-дванадцятипалу зв’язку.

Хірург: виконайте ревізію печінки, знайдіть пошкодження і прийміть рішення про подальші дії з врахуванням характеру пошкодження, його відношення до анатомічних елементів печінки. При незначних пошкодженнях, накладіть шви на печінку з наступною тампонадою клаптем великого сальника. При значних розчавлених пошкодженнях виконайте крайову чи клиноподібну резекцію печінки.

2. Атипова резекція печінки.

І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин, як описано вище.

Хірург: За Кузнєцовим-Пенським тупою голкою з довгою подвійною кетгутовою лігатурою прошийте печінку через всю її товщу безперервним швом. Нитку не затягуйте, а залишайте достатньої величини петлі. Одну з ниток в місцях виходу її на поверхню, пересічіть, зав’яжіть між собою, затягніть, здавлюючи товщу розташованої між ними ділянки. За Оппелем тупою голкою накладіть вузлові П-подібні шви через всю товщу печінки, так щоб кожний наступний стібок захоплював частину попереднього стібка. Після накладання гемостатичних швів на відстані 0,75 – 1,0 см виконайте крайову чи клиноподібну резекції пошкодженої ділянки. При потребі захо­піть затискачами і перев’яжіть зяючі кровоносні судини чи жовчні протоки.

3. Холецистектомія “від дна”.

Хірург: розсічіть очеревину, що покриває жовчний міхур, захопіть його вікончастим затискачем Люера, тупим способом виділіть міхур з ложа. Після цього почергово між двома лігатурами перетніть міхурову артерію і протоку перитонізуйте її куксу і ложе міхура.

Холецистектомію виконайте стосовно до викладеної техніки операції в підручнику К.І. Кульчицького стор. 231.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які структурні елементи розташовані в воротах печінки:

1) _______, 2) _______, 3) _______?

2. В яких місцях можлива блокада кровообігу при портальній гіпертензії: 1) _____, 2) _____, 3)_____?

3. Через яку судину виконується гепатопортографія?

4. Як проводиться тимчасова і кінцева механічна зупинка кровотечі з печінки? Які переваги та недоліки окремих видів гемостатичних швів? Внесок кафедри в їх розробку?

5. Як формується ворітна вена, особливості її взаємовідношення з іншими елементами печінково - 12-палої зв’язки?

6. Чим відрізняється типова резекція печінки від атипової. В яких випадках застосовується кожна з них?

7. Коли і як проводиться ретроградна холецистектомія?

8. Як провести виділення жовчного міхура з очеревини і перитонізувати його ложе?

9. Як практично враховуються варіанти взаємовідношення шийки жовч­ного міхура, міхурової протоки і міхурової артерії під час холецистектомії?

10. Які показання трансплантації печінки і її види? Як називається пересадка донорської печінки взятої від тварини?

а) ортотопічна; б) гетеротопічна; в) ектопічна;

г) ксенопластика; д) аутопластика.

11. Як проводиться холедохотомія при обтураційній жовтяниці?

12. Які види анастомозів при повній непрохідності великого дуодентального сосочка?

13. Які анатомічні взаємовідношення між нижньої порожнистою і ворітною венами?

14. Які можливі варіанти оперативного портокавального шунтування при портальній гіпертензії?

15. При сегментарній резекції печінки виділяють і перев’язують елементи, які лежать в основі її поділу на сегменти. Які анатомічні утворення за Куїно лежать в основі такого поділу?

а) печінкові артерії, вени і лімфатичні судини; б) печінкові артерії, вени і жовчні ходи; в) печінкові артерії і нерви, гілки ворітної вени; г) печінкові артерії і жовчні ходи, гілки ворітної вени; д) печінкові і ворітні вени, печінкові жовчні протоки.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. Після тупої травми в передньо-нижніх відділах грудної клітки спра­ва у пацієнта з’явилися ознаки внутрішньої кровотечі з печінки. Обґрунтуйте методи тимчасової і кінцевої зупинки кровотечі.

2. Хворій (дівчинці 7 років) показано введення лікарських речовин безпосередньо в печінку. Які анатомічні елементи можна використати для виконання даної маніпуляції?

3. У жінки живіт болючий при пальпації в правій підреберній ділянці біля зовнішнього краю прямого м’язу живота. Шкіра і слизові жовтушні. Поставте діагноз і запропонуйте оперативне лікування.

4. Під час лапаротомії з приводу холециститу у хворого не виявлено жовчного міхура. Топографо-анатомічно обґрунтуйте можливість даної ситуації, прийміть рішення про подальший хід операції.

5. У хворого хронічним алкоголізмом з’явились болі в правій і лівій підреберних ділянках, різко збільшились печінка і селезінка, з’явився симптом “голова медузи”. Запропонуйте один з варіантів найбільш ефективного оперативного лікування.