Обсяг самостійної роботи на занятті

Окремі бригади по черзі на ізольованому шлунку виконують операцію накладання трубчастої та губоподібної гастростом, ушивають імітовану перфоративну виразку.

Інструкція до виконання практичної роботи.

1. За Вітцелем формується тимчасова трубчаста гастростома.

Хірург: після доступу накладіть на передню стінку шлунку гумову трубку, інвагінуйте шлунок, наклавши 5-7 серозно-м’язових швів. Трубку через невеличкий отвір, поблизу дна шлунку, занурте в просвіт і фіксуйте напівкисетним швом. Проведіть перитонізацію інфікованого шва рядом вузлових серозно-м’язових швів. Передню стінку шлунку підшийте до парієтальної очеревини (гастропексія), а дистальний кінець виведіть назовні через рану або додатковий трансректальний розріз, де фіксуйте до шкіри. Рану ушийте.

2. За способом Штама-Сена-Кадера сформуйте серозний тунель для трубки, яку занурте в просвіт шлунку, шляхом почергового накладання і наступного затягування 3-х кисетних швів, починаючи з центрального. Виконайте гастропексію. Рану ушийте. Після видалення трубки фістула, накладена за вище згаданими методами, закривається самостійно.

3. Губоподібну норицю за Топровером формуйте затягуванням таких же кисетних швів, починаючи від периферії. При цьому стінку шлунку підтягніть вверх так, щоб сформувався конус, а слизову оболонку підшийте до шкіри. Стінку шлунку на рівні зовнішнього кисету підшийте до очеревини, середнього - до м’язів, внутрішнього - до шкіри. Для закриття фістули потрібне повторне втручання.

4. Ушивання перфоративної виразки. На ізольованому шлунку виконайте його ревізію і знайдіть перфоративний отвір. Область перфорації відмежуйте від черевної порожнини лапаротомними серветками. На перфоративний отвір накладіть дворядний серозно-м’язовий вузловий шов так, щоб лінія шва була поперечною по відношенню до осі шлунку і не проникала в слизову оболонку. Перший ряд кетгутових серозно-м’язових швів накладіть і затягніть їх помірно, щоб шви не прорізались. Другим рядом шовкових серозно-м’язових швів фіксуйте частину великого сальника для ліпшої герметизації та реваскуляризації.

Тести для самоконтролю знань.

1. Чим представлений зв’язковий апарат шлунку і які артерії пересікаються при його мобілізації по великій і малій кривизні?

2. Вкажіть судини, які можуть бути пошкоджені у печінково-шлунковій зв’язці при її пораненні:

а) права та ліва шлунково-сальникові артерії та вени;

б) загальна печінкова артерія і ворітна вена;

в) права і ліва шлункові артерії та вени;

г) короткі артерії та вени шлунку; д) права і ліва печінкові артерії і вени.

3. Через яку вену відтікає венозна кров від шлунку при портальній гіпертензії? Як зупинити кровотечу при її пошкодженні?

4. Які паліативні хірургічні методи можна застосувати при наростаючому схудненні (кахексії) у хворого з неоперабельним раком кардіального відділу шлунку?

5. Якою може бути тактика хірурга при перфоративній виразці шлунку в залежності від часу перфорації, віку хворого та кваліфікації хірурга?

6. Які Ви знаєте резекційні та нерезекційні методи операцій при виразковій хворобі шлунку, після безуспішного консервативного її лікування?

7. У хворого встановлена 1-стадія ракового переродження виразки шлунку. Вкажіть методи оперативного лікування:

а) резекція шлунку; б) гастректомія; в) постійна гастростомія;

г) ваготомія; д) гастроентероанастомоз.

8. Які лімфовузли будуть збільшені, в першу чергу, при метастазуванні раку малої кривизни шлунку?

а) біля воріт селезінки; б) вздовж тіла та хвоста підшлункової залози;

в) в пілоричні лімфовузли;

г) лімфовузли малого сальника; д) черевного стовбура.

9. Оберіть техніку ушивання рани шлунку після гастротомії:

а) перший ряд – шов Шмідена, другий ряд – шви Ламбера;

б) два ряди серозно-м’язових швів Ламбера;

в) шов Шмідена;

г) П-подібними швами з захопленням сальника на ніжці;

д) перший ряд: кисетний шов, другий ряд – Z-подібний шов.

10. Який спосіб формування анастомозу використаєте при резекції шлунку за методом Більрота І:

а) “бік в бік” задній; б) “кінець в бік”; в) “бік в кінець”;

г) “кінець в кінець”; д) “бік в бік” передній.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. Який спосіб хірургічної допомоги запропонуєте хворому з неоперабельною пухлиною кардіального відділу шлунку?

2. В 20-літнього хворого діагностовано проривну виразку. Яку операцію виконаєте?

3. В епігастральній ділянці (у хлопчика 12 років) виявлена проникаюча різана рана величиною 3 см, з пошкодженням обидвох стінок шлунку. Яка тактика хірурга?

4. При лапаротомії з приводу проривної виразки шлунку у підпечінковій щілині виявлено шлунковий вміст, однак виразки і отвору на передній стінці шлунку не виявлено. Яким чином вміст шлунку потрапив під печінку і яка тактика хірурга?

5. Довготривала виразка шлунку призвела до різкого стенозу пілорусу і схуднення хворого. Визначіть тактику хірурга.

6. Хворий молодого віку більше 5 років страждає виразкою шлунку на фоні гіперацидного гастриту. Обґрунтуйте найбільш раціональний метод лікування.