312

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

363. Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при­ крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром обозначены линии разреза.

364. Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху. На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению автора_т позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основ­ной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный раз­рез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кож­ных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостат­ком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополни­тельного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-образного лоскута (В. Т. Пальчун).

После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).

313

365. Варианты ушивания глотки.

а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой обо­лочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.

366. Наложение швов на кожу и дренирование раны.

314 Глава VI

Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсе­кают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отде­ляют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрыва­ют глотку (рис. 364).

Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зре­ния, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевид­ных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вво­дят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую обо­лочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетно­го шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не пе­реходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365).

А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику нало­жения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов метал­лическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распростране­ние опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разой­дутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверх­ностные швы в других слоях тканей.

После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на ко­жу и введением дренажных трубок (рис. 366).

Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо до­полнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли.

•Операции при опухолях ЛОР-органов

315

Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распрост­раняются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевид­ный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распрост­ранение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После '^:резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-_?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "^ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3—3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облуче­ния, превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного.

Операции при метастазах рака гортани

Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-шает прогноз.

В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с мета­стазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Су­ществуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: опе­рация типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отно­шении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про-"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (под­челюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надклю­чичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфа­тические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Уда­ляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.

Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов ле­чения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию про­филактической.

Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у мно­гих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая

ации при опухолях ЛОР-органов

316