Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

415

кожей (а—г).

431. Этапы двуслойной пластики ретроаутикального дефекта

Встречающиеся в оториноларингологической практике структур­ные изменения наружного уха чрезвычайно разнообразны, и, сле­довательно, для их устранения не могут быть предложены универ­сальные способы операций. Более того, при казалось бы идентичных по величине и форме дефектах ушной раковины и стриктурах на­ружного слухового прохода, особенно если эти изменения обуслов­лены пороком развития уха, хирургами предлагаются различные ва­рианты пластики, с которыми детально можно познакомиться по их работам [Проскуряков С. А., 1947, 1965; Крикун Л. А., 1961; Чмы-рев В. С., 1966; Кручинский Г. В., 1970; Лапченко С. Н., 1972; Бу-риан Ф., 1977; Ombredanne M., 1958, и др.].

Атрезии слухового прохода могут быть соединительнотканными или костными, на всем протяжении или на ограниченном участке, различной локализации, поэтому для их устранения применяют раз­личные по сложности вмешательства. В одних случаях ограничива­ются рассечением или истончением рубцовой мембраны, в других истончают костные стенки. Закрытие раны пластическим материа­лом является законом. Для этого используют кожу в виде свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке, иногда в сочетании с фасциальным трансплантатом.

Наиболее распространен способ пластики наружного слухового прохода ретроаурикулярным лоскутом на питающей ножке у задней стенки слухового прохода, по заднему краю рудимента или у пе­редней ножки завитка (рис. 427). Некоторые авторы для этой цели используют несколько лоскутов, в том числе и свободные.

При утрате части ушной раковины в результате травмы или при микротии I—II степени применяют различные варианты местной и свободной кожной и хрящевой пластики, а иногда используют фи-латовский стебель (рис. 428) или спиральный лоскут.

Одной из разновидностей микротии II степени является свернутое ухо. При этом объем образующих ушную раковину тканей довольно значителен, она смещена книзу, имеет ушную ямку, козелок, про-

тивокозелок и часть завитка, задняя поверхность ее смотрит вперед, ножка завитка сращена с козелком. Задачей при устранении этого вида аномалии развития является смещение ушной раковины кверху, ее расправление с удлинением завитка и противозавитка. Из многих предложенных способов пластики приводим метод Кручинского (рис. 429, а — д) и более простой, но менее эффективный в космети­ческом отношении способ (рис. 429, е, ж).

При особенно тяжелой форме аномального развития, когда вместо ушной раковины имеется лишь рудимент, и в случае утраты уш­ной раковины в результате травмы восстановление ее возможно при использовании сложной пластики. В качестве опорной ткани исполь­зуют ауто- или аллогенный хрящ, плетеный или сетчатый каркас из синтетического материала. Примером тотальной пластики ушной ра­ковины из кожи и хряща служит операция Конверса (1963) (рис. 430). Она основана на создании раковины, идентичной имею­щейся, на использовании различных видов кожной пластики и ру­димента, а также блока пластинок хряща, которые вырезают в месте сочленения VI и VII ребер на стороне дефекта. Место расположения будущей раковины определяется следующими ориентирами: угол нижней челюсти, основание козелка, основание завитка, угол глаза и середина надбровной дуги.

Вопрос о последовательности проведения косметической и слух-улучшающей операции, а также необходимости применения послед­ней при одностороннем пороке развития уха различными авторами решается по-разному. Они вносят свои изменения в методику фор­мирования ушной раковины по Конверсу, в частности в создание ее каркаса. Следует иметь в виду, что аномальное развитие ушной ра­ковины часто сопровождается дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I— II жаберных дуг.

Наконец, остановимся на пластике ретроаурикулярного дефекта, который может быть причиной лабиринтных явлений. Одни способы предусматривают закрытие дефекта путем натяжения кожи после заполнения полости в сосцевидном отростке надкостницей, фасцией бедра, мышечной тканью, формалинизированной костью, другие — двухслойную пластику кожей (рис. 431). Однако надо иметь в виду, что выбор способа пластики определяется формой, величиной дефек­та и состоянием местных тканей.