Глава Vt

-И i

335. 337.

     Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный срез, схема).

336. Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито­ видного хряща.

'. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.

колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, про­изводят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-ционным наркозом.

Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связ­ки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специ­альных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хря­ща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии соответственно распространению опухоли на голосовую склад­ку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обсле­дования, то после визуального определения границ опухоли в ходе операции могут потребоваться определенные коррективы.

Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают гортань и определяют линии разрезов соответственно распространен­ности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонталь­ных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отли­чие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра просвета гортани.

После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голо­совых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного

338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие

ос_Тав_Ше_йся чаат. гортани к остатку под.яз^ной

кости с помощью швов.

19*

Глава УГ

292

339. Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.

340. Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.

хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удален­ной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых скла­док, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому. Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения там­пона больного можно деканюлировать, если просвет гортани доста­точен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При на­личии ларингостомы больной дышит через нос.

Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резек­ций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставле­ния краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых скла­док могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец, суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голо­совых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление его краев являются до некоторой степени профилактикой развития таких рубцов.

Удаление надгортанника

Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу

при опухолях ЛОР-органов

293

341. 

     Разрез кожи при горизонтальной резекции гортани по Погосову-Автони-

342. Формирование единого языкообразного кожно-мышечного лоскута с осно- ванием у подъязычной кости.

343. Подподъязычная фаринготомия.

344

344

Выведение в рану надгортанника и боковая фаринготомия.

345.

Вид послеоперационной раны после удаления верхней части гортани.

346

Пластика дефекта передней стенки глотки и гортани.

294

Глава VI

опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удале­ние надгортанника считают целесообразным при поражении его сво­бодной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками раз­водят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при других резекциях, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а после­дующие — под интратрахеальным.

Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепля­ющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щи­топодъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга со­ответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между над­гортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фа­ринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника (рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию (рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осмат­ривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опу­холи и только тогда приступают к следующему этапу вмеша­тельства.

Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого оча­га, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъ­язычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез прохо­дит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предвари­тельно перевязать.

После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выде­ленным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгор­танника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335).

346

Вводят носопищеводный зонд и зашивают

ее

методик, отличается срашительной Ч»™ хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью

296