Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 27$

313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.

а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.

фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосово­го отростка черпаловидного хряща и части его тела.

Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому.

При прямой ларингоскопии под контролем операционного микро­скопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области но­вокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.

Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности го­лосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и вы­деляют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эласти­ческого конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидно­го хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-

314.

Введение в просвет гортани теф-лоновой или селаксановой трубоч­ки для предупреждения сращения голосовых складок после иссече­ния рубцов или врожденной мем­браны по Мессерклингеру (этапы операции).

зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции до­вольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку.

Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают

18 Атлас оперативной оториноларингологии

274

Глава V

.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последова­тельность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-.зано с повышенной кровоточивостью.

Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставле­ние мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.

Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосово­му отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.

После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воз­действия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.

Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расшири­теля просвета гортани, который фиксируют, как показано на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.

Удаление врожденной мембраны

Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и опе­раций рубцовых сращений.

Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предуп­редить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндола-рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с по­мощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находит­ся в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследст­вие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрица­тельно сказывается на голосовой функции.

6

ГЛАВА

Операции при опухолях ЛОР-органов

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ '

В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гор­тани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление; 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирур­гического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли и независимо от стадии заболевания производили полное удаление органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преиму­ществом которых является сохранение функции гортани при равной с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хи­рургическом лечении больных будет занимать незначительное место, Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит от со­стояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени от квалификации хирургов-отоларингологов.

В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивает­ся еще одно хирургическое направление — реконструктивные опера­ции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмеша­тельства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало отличаются от ларингэктомии.

Хордэктомия

Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффек­тивных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля-

¹ В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухо­лях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально (см. раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях, требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями под­хода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию, ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.

18»

275

276

Глава VI

"Операции при опухолях ЛОР-органов

277

316. Тиреотомия.

ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки.

Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше вы­полнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокой­ное дыхание в течение 2—3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период.

Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневид­ного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного раз­реза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно вы­полнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том, и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии.

Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневид-ную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение пред­ставляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножни­цами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультра­звуковым ножом.

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны. 'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко •определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко используют операционный микроскоп. Лишь после определения гра­ниц новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, пе­реходят к следующему этапу операции.

Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от ко-миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслое­ние позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внима­ние на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318).

После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсече­ние пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) от­слаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез

315. Коникотомия.

по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, пол­ностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь. Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеж­даются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макро­препарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны. Это же можно сделать с помощью операцион­ного микроскопа. Если технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии, производят следующее вмешательство. Производят три разреза: задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края ее можно сблизить без натяжения тканей) то на слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).

В течение нескольких последних лет мы применяем первичную пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U, Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Плас­тические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).

врации при опухолях ЛОР-органов

278