Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

323

левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показа­ния, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения довольно высокие.

Циркулярная резекция глотки с удалением гортани

Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В кли­нику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заклю­чающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией глотки, включая и шейный отдел пищевода.

Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под мест­ным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязыч­ной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикаль­ным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двуствор­чатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, вы­полняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах вмешательства.

После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею вы­водят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформиро­ванное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи. Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и бо­ковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шей­ного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, вве­денного через эзофагостому.

После такой операции необходима пластика, направленная на вос­становление пищепроводного пути. Существует множество методов пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на нож­ке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формиру­ют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечно­го лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе «Пластика дефектов глотки и пищевода».

21'

373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным пол­ным удалением гортани.

324

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

325

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ, ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ

Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмешательства

К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направ­ленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических операций по поводу малых или больших фарингостом. Консерватив­ному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формиро­вания.

Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через 6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре-генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются сна­ружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой обо­лочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательст­ва довольно трудно.

При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют враста­нию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают по­вязку с мазью Вишневского.

Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации ра­невой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказа­лась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных в жидком азоте до —196 °С.

У облученных до операции больных эффективность упомянутых выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и проис­ходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику при­меняют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Сле­дует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на гло­точные свищи более эффективны при боковом их расположении, т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже свищи требуют хирургического вмешательства.

Хирургические методы закрытия дефектов глотки

Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы — восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание перед­ней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и за­крытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).

Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участ­ке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют ис­пользованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвер­гаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и пред­шествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности.

При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весь­ма осторожно, придерживаясь определенной глубины.

Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окру­жающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов суже­ние просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, де­фекта.

При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефек­та; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой не­обходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состоя­ние больного.

Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нару­шение приема пищи. Одной из основных практических задач явля­ется определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее ракового по­ражения можно приступить к вмешательству, направленному на лик­видацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после

326