Глава Vllf

Восстановительная хирургия ЛОР-органоа

409

Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод.

Расширение просвета концентрически суженной глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пла­стике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентриче­ского сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебраль-ной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходя­щимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя­женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верх­ней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется.

Восстановление грушевидных синусов (способ Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоску­тов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противопо­ложность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней че­люсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с прира­щением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя­жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фа­ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают свер­ху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением уча­стков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти ма­ленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания.

Восстановление ретроперстневидной области (способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глот­кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-

дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаян­ные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделя­ют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закры­тия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке горта­ни. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов за­крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в слу­чаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жид­кости в дыхательные пути.

Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стен­кам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного прост­ранства.

Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищевод-ный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пи­щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осу­ществляют вмешательства различного типа в зависимости от струк­турных изменений с использованием как местных тканей, так и фп-латовского стебля.

Операция при тубулярном сужении глотки и пи­щевода с использованием местных тканей. В этих случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофаго-стомы используют два вида вмешательства. При наличии фаринго-эзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно­моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ яв­ляется наиболее простым и доступным при комбинированной пато­логии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнг-эктомию.

При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-

410