Диагностика и лечение нарушений обоняния. Кицера А.Е
..pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР ЛЬВОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ОБОНЯНИЯ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ - ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГОВ)
ЛЬВОВ — 1976
АН Н О Т А Ц И Я
Впредставленных методических рекомендациях описываются способы исследования обоняния, до ступные широкому кругу врачей, излагается симптоматика и диагностика нарушений обоня ния. Особое внимание уделяется вопросам диф ференциальной диагностики расстройств обоня ния, наиболее часто встречающихся в практиче ской деятельности оториноларинголога. Даются рекомендации по лечению различных форм нару шения обонятельной функции.
Методические |
рекомендации предназначены |
для практических |
врачей-оториноларингологов. |
Методические рекомендации составил канд. мед. наук А. Е. КИЦЕРА
(Львовский государственный медицинский институт)
Ответственный за подготовку и издание методи ческих рекомендаций — проректор по научной работе Львовского медицинского института проф. В. М. ОМЕЛЬЧЕНКО.
УТВЕРЖДЕНО БЮРО ПРЕЗИДИУМА УЧЕНОГО СОВЕТА
. МЗ УССР 23 марта 1976 г.
прот. № 10
Проблемы обоняния долго оставались вне поля зрения и лишь в последние десятилетия, интерес к ним возрос. Это обусловлено, прежде всего, интенсивным развитием «большой химии», газификации, а также увеличением частоты поражений обонятельного анализатора вследствие инфекционных заболе ваний (прежде всего — гриппа), аллергических риносинусопатий, применения ототоксических и, в то же время, как оказалось, ольфактотоксических антибиотиков.
Целью настоящих методических рекомендаций является ознакомление широкого круга практических врачей-оторинола рингологов с вопросами диагностики и лечения' наиболее часто встречающихся в их практике нарушений обоняния.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ОБОНЯНИЯ
Больные, страдающие расстройствами обоняния, могут предъявлять различные жалобы. В одних случаях на первый план выступают качественные изменения обоняния: какосмии (постоянное либо периодическое восприятие неприятных запа хов), паросмии (искаженное восприятие запахов). Какосмии могут быть субъективными (больной воспринимает запахи, не существующие во внешней среде) либо объекгивными (как больной, так и окружающие его лица ощущают неприятный запах, источник которого находится в дыхательных путях или вблизи их).
У других больних нарушения обоняния носят количествен ный характер. Они жалуются на полную потерю обоняния — аносмию, либо его снижение, притупление — гипосмию. Как аносмия, так и гипосмия могут быть в одних случаях тотальны ми или полными, а в других частичными либо парциальными (относящимися к части запахов). В последнем случае следует выяснить, какие запахи воспринимаются хуже или вовсе не воспринимаются: «цветочные, приятные, ароматические» — воздействующие, главным образом, на чувствительные окончания обонятельного нерва, либо «резкие, острые, кухонные» — за пахи смешанного действия, в восприятии которых принимают участие тройничный и языкоглоточный нервы.
При осмотре ЛОР-органов следует обратить особое внимание на состояние обонятельной щели, в частности входа в нее —
з
пространства между средней носовой раковиной и носовой перегородкой. В необходимых случаях производится анемизация слизистой оболочки носа. При наличии детского бронхоскопи ческого набора Фриделя осмотр обонятельной области носа может быть успешно осуществлен оптическими бронхоскопами, имеющимися в наборе. Оптической риноскопии предшествует тщательная местная анестезия 2% раствором дикаина с добав лением раствора адреналина 1 : 1000.
Качественное исследование обоняния осуществляется с по мощью набора пахучих веществ различной рецепторной направ ленности. Примерный состав набора таков:
1. Пахучие вещества ольфактивного действия (воздействую щие, главным образом, на обонятельный рецептор):
простая настойка валерианы, |
молотый кофе, |
|
ванилин, |
молотая |
корица, |
гвоздика, |
укропное |
масло, |
пчелиный мед, |
трубочный табак, |
|
одеколон (духи), |
ромовый экстракт, |
|
водный экстракт чеснока 1 : 100, |
|
|
водный экстракт лука 1 : 100. |
|
|
2. Пахучие вещества смешанного действия (воздействующие также на вспомогательные рецепторы):
а) пахучие вещества ольфактивно-тригеминального действия:
раствор нашатырного спирта 2%, |
ацетон, |
раствор иода 5%, |
этиловый спирт, |
формальдегид, |
камфорное масло; |
ментол, |
|
б) пахучие вещества ольфактивно-глоссофарингеального дей ствия:
йодоформ, |
раствор уксусной кислоты 5—7%, |
хлороформ, |
пиридин; |
в) пахучее вещество ольфактивно-тригеминально-глоссофа- рингеального действия:
уксусная кислота, концентрацией свыше 20%.
Пахучие вещества следует поместить в одинаковые флаконы с притертыми пробками, снабженные надписями. Лучше всего для этой цели подходят пикнометры на 5 мл. В каждый пикно метр помещают по 3 мл пахучего вещества, после чего сосуды устанавливают в штатив или коробку с перегородками.
Методика проведения исследования такова: охватив ладонью флакон (чтобы исключить зрительное узнавание и прогреть сосуд до температуры тела) открывают пробку и подносят горлышко к ноздре обследуемого. Противоположную ноздрю за крывают прижатием крыла носа к перегородке. Пациента просят ответить, ощущает ли он запах, а если ощущает, то назвать
4
либо охарактеризовать его. Аналогично исследуют и другую половину носа. Пахучие вещества предлагают с перерывами в 20—30 сек., чтобы избежать явлений адаптации. Исследование начинают с пахучих веществ ольфактивного действия, переходя затем к пахучим веществам смешанного действия.
Качественное исследование преследует цель выяснить:
—имеется ли нарушение восприятия запахов,
—какая группа пахучих веществ воспринимается хуже либо не воспринимается.
—имеется ли нарушение распознавания запахов,
— какая группа пахучих веществ распознается хуже либо не распознается.
Количественное исследование обоняния: может быть выпол нено с помощыо импульсных ольфактометров Эльсберга—Леви Медведовского, Мельниковой-Дайняк, Шеврыгина, ОКИ-68 ОКИ-70 (нашей конструкции) и др. Однако, поскольку эти ольфактометры пока еще ограниченно доступны широкому кругу практических врачей, предлагается для широкого использования модифицированный способ «ольфактометрии без ольфактометра».
С этой целью следует приготовить набор пахучих вещест различных разведений (концентрация исходного вещества при нята за единицу): простой настойки валерианы — 0,8; 0,4; 0,2 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062 и уксусной кислоты — 0,8; 0,4 0,2; 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062; 0,0031; 0,0015; 0,0007. Исходное вещество первоначально разводится из расчета 8 объемных частей на 2 объемные части дистиллированной воды. В дальнейшем полученный раствор разводится дистиллированной водой вдвое и т. д. Как и при изготовлении набора для качественного исследования обоняния, полученные растворы удобвсего разлить в стандартные пикнометры на 5 мл. Каждый пикнометр снабжается этикеткой, после чего все сосуды устанавливаются в штатив.
Методика не отличается от таковой при качественном исследовании обоняния. Пахучие вещества предлагают в порядке возрастающей концентрации. Обследуемого просят ответить ощущает ли он запах, а если ощущает, то назвать либо охарактеризовать его. Разведение пахучего вещества, при которое пациент ощущал запах, характеризует порог восприятия запаха, а разведение, позволяющее распознать или охарактеризовать запах — порог распознавания запаха. Исследование проводят вначале растворами настойки валерианы (пахучего вещества преимущественно ольфактивного действия), а затем — растворами уксусной кислоты (пахучего вещества смешанного действия).
Средние пороги обоняния у здоровых лиц составляют: для простой настойки валерианы — порог восприятия запа 0,0125, порог распознавания запаха 0,025;
для уксусной кислоты — порог восприятия запаха 0,025; порог распознавания запаха 0,05.
Учитывая, что применяемые для ольфактометрии вещества, особенно — 'настойка валерианы различных выпусков могут несколько отличаться своими пахучими свойствами, желательно, изготовив растворы, уточнить пороги восприятия и распознава ния запахов на группе здоровых лиц.
Проведенные исследования позволяют судить о механизме возникновения нарушений обоняния, и, следовательно, правиль но избрать лечебную тактику.
Ниже приводится разработанная Львовским мединститутом клиническая классификация нарушений обоняния (табл. 1).
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОБОНЯНИЯ А. ВРОЖДЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ОБОНЯНИЯ
Все нарушения обоняния мы делим на две основные группы: врожденные и приобретенные. Если первые встречаются очень редко, то вторые представляют собой большую и разнообразную группу.
Приобретенные расстройства обоняния, в свою очередь, де лятся на две большие подгруппы:
1. Нарушения обоняния, обусловленные нарушением прове дения пахучего вещества к обонятельным рецепторам — к о н- д у к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я и
6
2. Нарушения обоняния, связанные с ограничением восприя тия запаховых раздражителей — п е р ц е п т и в н ы е ( н е й р о - с е н с о р н ы е ) р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я .
К о н д у к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я чаще всего являются следствием процессов, ведущих к ограничению притока воздуха в обонятельную зону носа: деформаций носо вого скелета и, прежде всего, носовой перегородки, атрезий входа в нос и хоан, синехий обонятельной области полости носа, гипертрофического ринита, некоторых форм аллергической риносинусопатии, инородных тел носа, аденоидов.
Значительно реже причиной ограничения контакта пахучего вещества с рецепторными клетками нейроэпителия является недостаточность секрета боумэновых желез при гипотрофическом рините, озене, дистрофической форме склеромы. Однако в большинстве случаев этих заболеваний в дистрофический про цесс рано вовлекаются как обонятельный нейроэпителий, так и другие рацепторы носовой полости и глотки, поэтому чистые формы нарушений обоняния этого типа встречаются лишь в час ти случаев.
Исходя из этого, кондуктивные расстройства обоняния раз
делены |
на а э р о д и н а м и ч е с к и е и |
г и п о с е к р е т о р н ы е . |
||
П е р ц е п т и в н ы е |
( н е й р о с е н с о р н ы е ) |
р а с с т р о й |
||
с т в а |
о б о н я н и я могут обусловливаться нарушением функ |
|||
ции различных отделов |
обонятельного |
анализатора. |
||
Расстройства обоняния при поражении рецепторного аппа рата — ольфакторный неврит — наблюдаются у больных, пере несших грипп, при острых и хронических синуитах, при инто ксикации стрептомицином и другими антибиотиками. Поражение периферического отдела обонятельного анализатора может иметьместо также при склероме, новообразованиях носа, опу холях носоглотки.
В начальной стадии ольфакторного неврита нарушение обо няния носит скорее качественный характер. Оно чаще всего проявляется субъективными какосмиями — симптомами раздра жения обонятельного нерва. Наряду с этим происходят нару шения периферического анализа запахов — возникают парци альные гипосмии или даже аносмии. Эти симптомы очагового поражения нейроэпителия — очагового нейроэпителиита — за частую могут быть выявлены лишь при качественном исследо вании с применением большого набора пахучих веществ. Гипосмия, определяемая при количественном исследовании, обычно характеризуется равномерным умеренным повышением как по рогов восприятия, так и порогов распознавания пахучих веществ преимущественно ольфактивного действия.
Значительно реже, например, при острых интоксикациях, за болевание может сразу же начаться аносмией. Такое начало ольфакторного неврита наблюдалось нами у больных с острой интоксикацией стрептомицином, а также при остром этмоидите, сфеноидите, пансинуите.
7
Лечение ольфакторного неврита, начатое в этой стадии, обыч но дает хороший эффект.
При дальнейшем развитии ольфакторного неврита качест венные изменения обоняния постепенно уступают место количе ственным. Какосомии исчезают. При ольфактометрии опреде ляется повышение порогов восприятия и распознавания запахов ольфактивного действия вплоть до аносмии. Качественное ис следование позволяет выявить нарушение распознавания, а за тем и восприятия все большего количества пахучих веществ, главным образом — ольфактивного действия, наблюдаются паросмии.
Лечение, начатое в этой стадии, менее эффективно.
Расстройства обоняния вследствие нарушения проводящих путей. Наблюдать изолированные поражения обонятельного анализатора на этом уровне приходится чрезвычайно редко, главным образом при черепномозговой травме. При полном от рыве обонятельных луковиц или пересечении костными оскол ками обонятельных трактов.следует ожидать аносмии, прежде всего, по отношению к пахучим веществам ольфактивного дей ствия. Пахучие вещества смешанного действия в больших кон центрациях могут восприниматься и даже распознаваться за счет тригеминальных и глоссофарингеальных компонентов. При разрушении части нервных волокон может наблюдаться парци альная аносмия.
Расстройства обоняния при нарушении центрального отдела обонятельного анализатора. Центральные расстройства обоня ния проявляются, прежде всего, нарушением распознавания, словесного обозначения запахов. Некоторые больные с централь ными расстройствами обоняния указывают, что они «не пони мают» запахов. Такое положение может быть охарактеризовано как амнестическая аносмия.
При исследовании большим набором пахучих веществ ока зывается, что нарушение идентификации касается в равной мере пахучих веществ разной рецепторной направленности. При количественном исследовании обоняния отмечается значитель ный разрыв между порогами восприятия и порогами распозна вания пахучих веществ как ольфактивного, так и смешанного действия.
Поражение центральных отделов обонятельного анализатора может встречаться после черепномозговых травм, при новооб разованиях носа и носоглотки, прорастающих в полость черепа, а также, довольно часто, при склероме. Они связаны, по всей вероятности, с имеющимся у больных склеромой нарушением функции центральных отделов нервной системы.
Нередко встречаются перцептивные расстройства обоняния, при которых пораженными оказываются все отделы обоня тельного анализатора: начиная от рецепторов и кончая корко выми центрами. Их симптоматика складывается из симптомов нарушения функции всех отделов обонятельного анализатора,
причем преобладание тех или иных признаков зависит от пре обладающего нарушения функции того или иного отдела ана лизатора. В этих случаях следует пользоваться термином
«перцептивная (нейросенсорная) гипо- либо аносмия» без бо лее точного определения уровня поражения.
Расстройства обоняния при повреждении вспомогательных анализаторов. Расстройства обоняния могут возникать также и при повреждении рецепторов либо нервов, а в некоторых слу чаях и более центральных отделов анализаторов, играющих в акте обоняния вспомогательную роль. (Преимущественное на рушение восприятия и распознавания ольфактивно-тригеминаль- ных запахов может наблюдаться при опухолях гассерова узла, гипотрофических ринитах, озене, дисторифической форме скле ромы.
Нарушения обоняния, связанные с повреждением V и IX пар черепномозговых нервов могут быть установлены, напри мер, у больных после ларингэктомии, у которых были широко резерцированы слизистая, оболочка глотки и корень языка, а наличие фарингостомы требовало длительного ношения носопищеводного зонда, травмировавшего слизистую оболочку по лости носа и глотки.
Основные принципы дифференциальной диагностики преобретенных нарушений обоняния изложены в табл. 2.
ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ОБОНЯНИЯ
Лечебные мероприятия при аэродинамических расстройствах обоняния ставят своей целью восстановление аэродинамики носовой полости и, прежде всего, ее верхних отделов. В то же время они должны отличаться щадящим отношением к мягким и опорным тканям носа. Необходимость оставлять нетронутыми верхние отделы носовой перегородки делает общепринятую операцию Киллиана непригодной для лечения искривлений передне-верхних отделов перегородки, чаще всего являющихся причиной аэродинамических расстройств обоняния. Указанным требованиям отвечают: резекция-реимплантация носовой перегородки, подслизистые вмешательства на носовых раковинах
ит. п. Операция резекцпн-реимплантации носовой перегородки применяется нами с 1961 года. Сравнительный анализ резуль татов операций на носовой перегородке показал, что после упомянутой операции такие осложнения, как дистрофические изменения слизистой оболочки, флотация носовой перегородки
иее перфорации, стойкие нарушения обоняния и др. встреча
ются в 2—3 раза реже, чем после септум-операции Кил лиана.
На первом этапе операция резекции-реимплантации носовой перегородки проводится как резекция носовой перегородки по
Киллиану. Слизистая оболочка отсепаровывается |
не только |
в области искривления, но и по дну полости носа. |
Искривлен- |
9
ный хрящ иссекается и сохраняется до момента реимплантации в стерильном физиологическом растворе. После полного устра нения девиаций, шипов и гребней из удаленных участков хря ща выкраиваются ровные плоскопараллельные платинки, кото рые и укладываются в предварительно промытый и осушенный слизисто-надкостничный карман таким образом, чтобы отдель ные реимплантанты взаимно не перекрывались. В тех случаях, когда во время операции приходится удалить верхне-передние отделы носовой перегородки, необходимо обеспечить опору спинке носа и его хрящевой части. С этой целью реимплантанту придают Г-образную форму. Укладывая такой реимплантант в слизисто-надкостничный карман, следует стремиться к тому, чтобы его короткое плечо упиралось в альвеолярный отросток верхней челюсти, а длинное фиксировалось в области спинки носа. В заключение производится двусторонняя умеренно тугая тампонада носа.
В более сложных случаях, когда деформация захватывает костные и хрящевые элементы наружного носа, производится операция-риносептоортопластика, состоящая в широком обна жении и мобилизации всех элементов носового скелета с их последующей фиксацией в правильном положении. Доступ к искривленной носовой перегородке осуществляется в этом случае спереди, между, хрящами наружного носа. Репонированные фрагменты носового скелета фиксируются снаружи гипсовой повязкой, а со стороны полости носа — двусторонней передней тампонадой.
Следует подчеркнуть, что столь серьезных и трудоемких пластических вмешательств можно избежать, если непосред ственно после травмы обеспечить полноценную репозицию от ломков носового скелета. Чтобы избежать излишней торопли вости, репозицию лучше всего проводить под кратковременным наркозом сембревином (пропанидидом). Проводя репозицию отломков носового скелета, следует обратить особое внимание на восстановление нормального просвета передне-верхних участков носовой полости, для удержания отломков в правиль ном положении в эти отделы следует ввести узкие полоски марли, смоченные стерильным вазелиновым маслом. Гипсовая носовая лонгета выполняет свою роль лишь в том случае, если она плотно прилегает к призме наружного носа. Поэтому мы предлагаем, после наложения 10—12 слоев прогипсованной марли, смоченной водой, положить на боковые грани повязки два металлических шпателя и плотно сжать их рукой до за твердения гипса. Наложенная таким образом повязка плотно фиксирует наружный нос в течение 3—4 суток, препятствуя смещению отломков и образованию гематом.
Если причиной нарушения аэродинамики носовой полости является увеличение объема мягких тканей носовых раковин, показаны вмешательства, направленные на уменьшение их объема.
10