Глава IV
Операции при заболеваниях уха
Малый эндауральный разрез.
Удаление костного выступа на передней стенке слухового прохода.
фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недостаточного питания, так как пересекаются магистральные сосуды. Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к потере времени и большой кровоточивости операционного поля.
При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариант от-сепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.
138. Большой эндауральный разрез.
а ™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,
139. Варианты кожных меатальных лоскутов.
а — начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего лоскута; г — двух лоскутов.
При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от* сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают подкожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и частично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди. Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют за счет истончения задней стенки.
Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабан-йой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурику-лярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на-
8 Атлас оперативной оториноларингологии
114
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
115
140. Контрольная аттико- и адитотомия.
а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) и антрума (2).
дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор барабанной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить большой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо применить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный. В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут (лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осуществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеатальный разрез, а затем заушный.
Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят разрез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле, а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем.
Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Экспло-раторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показаниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.
141. Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.
а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 — участок кости, который удаляют, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек.
Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсе-парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи. которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П (рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасширителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнительных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпе-с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе
lie