Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

381

дика проведения криовоздействия обусловлена возможностью техни­ческих погрешностей, связанных с непреднамеренным заморажива­нием области черпал, межчерпаловидного пространства или черпало-надгортанной складки — зон, замораживание которых сопровождает­ся выраженным отеком.

В то же время при достаточно отработанной технике проведения локального замораживания гортани и при наличии у больных ма­леньких двусторонних «певческих» узелков, расположенных в сред­ней трети голосовых складок, для разрушения которых требуется очень короткая экспозиция замораживания, возможно одномоментное: криовоздействие на обеих голосовых складках; обязательным усло­вием для выполнения этого варианта операции является широкая голосовая щель. Следует помнить, что во время проведения локаль­ного замораживания на голосовых складках наконечник аппликато­ра фиксируют на медиальном крае складки, а не на ее поверхности. Замораживание осуществляют без фторопластового щитка.

В редких случаях локальное замораживание осуществляют при прямой ларингоскопии под общим обезболиванием. В этих случаях пользуются криоприбором с вакуумированной канюлей.

В результате локального замораживания голосовая складка стано­вится гиперемированной и слегка отечной (отек исчезает через 2— 3 сут). Через сутки на месте криовоздействия появляется некроти­ческий налет, который отторгается через 4—6 сут. Процесс заверша­ется образованием малозаметного рубца, не приводящего к деформа­ции голосовых складок (в том заключается одно из принципиальных отличий криогенного метода от хирургического вмешательства). При необходимости сеанс криовоздействия следует повторить. Интервал между сеансами составляет 3—4 нед. Больные легко переносят ло­кальное замораживание гортани.

Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, как правило, не возникают.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ

Локальное замораживание является методом выбора при лечении опухолей неинвазивного характера, при наличии процесса в зоне, труднодоступной для хирургического вмешательства. Его применяют также с целью сохранения целости окружающих структур и получе­ния хорошего косметического эффекта при локализации опухоли на лице, шее, ушных раковинах.

Целесообразно использовать криовоздействие как вспомогательный метод разрушения новообразований, удаление которых хтруртжческжк путем сопровождается значительным кровотечением (гемангиома, гломусная опухоль яремной вены, ангиофиброма основания черепа» меланома придаточных пазух носа и др.). Криовоздействие исполь­зуют в сочетании с хирургическим лечением у больных с папилло-матозом глотки и гортани.

Локальное замораживание применяют для разрушения опухолевой ткани при рецидиве злокачественного новообразования в глотке, при­даточных пазухах носа, гортани, а также для обработки сомнитель­ных участков раны.

У инкурабельных больных со злокачественными новообразования­ми криовоздействие является одним из способов паллиативного ле­чения е целью гемостаза, уменьшения опухоли в объеме при боль­ших экзофитнорастущих новообразованиях. Криовоздействие приме­няют при лучевых дерматитах. Криогенный метод можно> использовать при противопоказаниях к хирургическому лечению у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в тех случаях, когда традиционные способы лечения исчерпаны.

Локальное замораживание у больных с новообразованиями осу­ществляют амбулаторно или в стационаре в зависимости от характе­ра, локализации и объема опухолевого процесса. Криооперации про­водят под местным и общим обезболиванием. Поверхностную анесте­зию осуществляют посредством смазывания (или пульверизации) i % раствором дикаина или 5% раствором кокаина, инфильтрационную— 1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, к которым при отсутствии противопоказаний добавляют 1 % раствор адреналина. С целью общего обезболивания применяют интратрахеальный, на-зофарингеальный наркоз, НЛА с местным поверхностным обезболи­ванием, внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких [Колюцкая О. Д. и др., 1977]. Требованиям анестезиологического обеспечения при проведении локального замо­раживания в глотке и гортани наиболее полно соответствует внут­ривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких.

Выбор криоинструмента обусловливается прежде всего локализа­цией процесса, его распространенностью, а также характером пора­жения. Методика локального замораживания должна обеспечить полную девитализацию опухолевых клеток. С этой целью замора­живание опухоли в зависимости от ее размера производят с одного или нескольких полей. При этом необходимо следить, чтобы каждая последующая ледяная зона слегка перекрывала предыдущую — ме­тодика «олимпийских» колец [Molnar, 1968]. Замораживание опу­холи следует осуществлять от периферии к центру. Если размер опухоли существенно не превышает диаметр наконечника, то замо­раживание производят с одного поля.

В ряде случаев выполняют одномоментное встречное заморажива­ние опухоли, например при полном прорастании кончика или кры­ла носа, губы, мочки уха и др. [Кондрашин Н. И., 1963].

Экспозиция замораживания зависит от размера и характера по­ражения: при доброкачественном процессе замораживание прекра­щают, когда ледяная зона захватывает всю опухоль и окружающие здоровые ткани в пределах 5 мм, при злокачественном — не менее 5—10 мм. Криовоздействие производят двухцикловым методом.