- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава VI
279
317.
Отслоение голосовой складки вместе с надхрящницей. 318.
Отсечение пораженной голосовой складки. 319.
Наложение швов на слизистую оболочку после хордэктомии.
Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накладывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовы-ми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шелковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахеотомическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня после операции больного деканюлируют, если голосовая щель широкая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно не отличаются от описанной методики.
Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюдали. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-
320. Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.
чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций ц глубине раны вблизи таорпаловидного хряща. В тех случаях, когда операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампонируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длинных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю поверхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в). Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ларингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.
В ближайшем послеоперационном периоде может развиться подкожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее герметичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с наличием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно распустить несколько кожных швов.
Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое. О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких
280
Глава VI
|?перации при опухолях ЛОР-органов
281
тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления, в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и довольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания возможны у больных, которым до операции проводили облучение.
В более позднем послеоперационном периоде (через 2—3 нед) может начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не удалось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Ку-батко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Однако возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пластики. Излюбленная локализация грануляций — передняя комиссура. Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоставили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходимо направлять на гистологическое исследование. После удаления таких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры.
Боковая резекция гортани
Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусматривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой операции являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при распространении новообразования на нижний отдел.
Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хордэктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахеотомию. До этого момента операцию выполняют под местным обезболиванием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия может быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенного с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневид-пой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот разрез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специальных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с
321. Тампонада гортани после хордэктомии.
а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фиксация тампона с помощью шелковых нитей; г — извлечение тампона.
наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой оболочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются операционным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространяется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.
Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от распространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голосовую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хряща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послойно наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на длинных шелковых нитях.
При таком варианте боковой резекции гортани остается сравнительно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций. В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного
282