Операции при заболеваниях уха

Глава IV

152. Препарирование устья слуховой

трубы.

а — удаление рубцовой ткани; б — вы­краивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — кост­ный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки.

153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость.

154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой.

1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой обо­лочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колю-мелла.

155.

Пересадка большого фрагмента слизи­стой оболочки после удаления эпидер-мальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улит­ки; 4 — основание стремени.

156.

Удаление грануляций из области окна преддверия.

12S.

рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской силастика).

После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиаль­ной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Це­лесообразно уложить их на основание стремени, между окнами ла­биринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержа­нию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутрен­нюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверх­ностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования возду­хоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; бо­лее длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается

образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.

Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко вы­глядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с вы­раженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими вклю­чениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкооб-разной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавли­вании податливая).

Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранению-слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкооб­разная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна

Операции при заболеваниях уха

«26

Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие прост­ранства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабан­ного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно уда­лять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на неболь­шом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопря­жено с необходимостью расширения узких пространств.

Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскокле­точный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших зад­них дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми-зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение дли­тельного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возме­стить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким рас­патором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной це­почки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг голов­ки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступ­ности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. На­блюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации.

Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным кон­тролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеопераци­онном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате

127

157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158. Костная фиксация слуховых косточек.

™™^4aCo^Ta^

-

а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 _Kao

костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов.

128

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

129

160

159.

Варианты использования аутонако-вальни при оссикулопластике.

160.

Смещение рукоятки молоточка к пъ ловке стремени.

161.

Формирование трансплантата из хря­ща ушной раковины. а — взятие хряща из ушной раковины; б — установка хряща при небольшом дефекте; в — при большом дефекте длинной ножки наковальни.

162.

Взятие хряща из козелка и установ­ка его вместе с перихондрием меж-ду основанием стремени и тимпа­нальным лоскутом.

162

ки больших дефектов наружной стенки аттика и терапевтического воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного блока адитуса необходимо сохранять здесь, хотя бы на небольшом протяжении, слизистую оболочку (или пересадить ее), а при пласти­ке наружной стенки аттика следует позаботиться о подготовке «ло­жа» для трансплантата с помощью бора.

Костная фиксация слуховых косточек может быть врожденной и приобретенной в результате вторичной оссификации межкосточковых •сочленений или разрастания костной ткани вокруг косточек. Моби­лизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Мобилизацией можно ограничиться в тех редких случаях, когда связки оссифици-.рованы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной подвижности стремени практически не отражается на зву-копроведении в отличие от анкилоза наковальне-молоточкового со« членения, при котором наблюдается снижение слуха в зоне низких я средних разговорных частот. Большая потеря слуха наблюдается при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их костной тканью в аттике или в нише окна преддверия. При фикса-щии наковальни и молоточка можно удалить наковальню и головку

молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то ее можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вто­ричной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных ослож­нений. При отсутствии воспаления у больных «сухим» перфоратив-иым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, пла-тинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая опера­ция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший стойкий результат.

Оссикулопластика

Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на ок­но-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш

9 Атлас оперативной оториноларингологии