Операции при заболеваниях уха

Глава IV

152. Препарирование устья слуховой

трубы.

а — удаление рубцовой ткани; б — вы­краивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — кост­ный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки.

153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость.

154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой.

1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой обо­лочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колю-мелла.

155.

Пересадка большого фрагмента слизи­стой оболочки после удаления эпидер-мальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улит­ки; 4 — основание стремени.

156.

Удаление грануляций из области окна преддверия.

12S.

рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской силастика).

После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиаль­ной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Це­лесообразно уложить их на основание стремени, между окнами ла­биринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержа­нию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутрен­нюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверх­ностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования возду­хоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; бо­лее длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается

образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.

Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко вы­глядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с вы­раженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими вклю­чениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкооб-разной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавли­вании податливая).

Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранению-слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкооб­разная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна

Операции при заболеваниях уха

«26

Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие прост­ранства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабан­ного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно уда­лять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на неболь­шом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопря­жено с необходимостью расширения узких пространств.

Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскокле­точный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших зад­них дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми-зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение дли­тельного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возме­стить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким рас­патором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной це­почки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг голов­ки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступ­ности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. На­блюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации.

Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным кон­тролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеопераци­онном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате

127

157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158. Костная фиксация слуховых косточек.

™™^4aCo^Ta^

-

а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 _Kao

костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов.

128