24 Глава I"

кальным средством экстренного восстановления проходимости дыха­тельных путей в этом случае является введение миорелаксантов с последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесооб­разно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце. После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглот-ку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оро­сить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ в подобных случаях также является безынтубационная инжекцион-ная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миоре­лаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успе­хом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после вве­дения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с при­нудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая само­стоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвида­ции ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, которая не имеет м-холинорецепторов.

Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения

Все хирургические вмешательства при рассматриваемой патологии необходимо производить под общим наркозом с миорелаксантами и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которую в ряде случаев продолжают после окончания операции на несколько часов и даже суток, являет­ся одним из самых эффективных средств лечения отека мозга. Па­раллельно необходимо проводить сложную комплексную интенсив­ную терапию для усиления действия ИВЛ и борьбы с интоксика­цией. Несомненно, что это выполнимо лишь в отделении реанима­ции или интенсивной терапии, имеющем соответствующее лечебное и контрольно-диагностическое оборудование, а также подготовлен­ный персонал. Для проведения наркоза во время операции следует рекомендовать препараты, снижающие внутричерепное давление и маловлияющие на паренхиматозные органы. Для вводного наркоза наилучшими являются седуксен и оксибутират натрия, хотя возмож­но использование небольших доз барбитуратов. Для поддержания наркоза методом выбора является НЛА с закисью азота и кислоро­дом. Можно использовать фторотан, а применение эфира как пре­парата, повышающего внутричерепное давление, может быть только вынужденным.

2

ГЛАВА

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО НОСА

Деформации наружного носа по их виду делятся на пять основных групп [Михельсон Н. М. и др., 19651: 1) западение спинки носа (седловидный нос); 2) длинный нос; 3) горбатый нос; 4) комбини­рованные деформации (длинный и горбатый нос); 5) деформации концевого отдела носа.

В области кончика носа встречается вдавление вследствие рас­хождения медиальных ножек и крыльных хрящей, один из которых может выступать больше кпереди и хорошо прощупываться. Наблю­даются также асимметрия носовых отверстий, дермоидные кисты и свищи спинки носа. Нередки комбинированные нарушения развития наружного носа и его полости (рис. 4).

При операциях на наружном носе (устранение западения спинки носа и др.) наиболее часто применяют разрез «птичкой» на кончике носа (рис. 5). При внутриносовом подходе используют различные разрезы. Так, при устранении горбатого носа, помимо разрезов со стороны кожи кончика носа, применяют разрез со стороны слизистой оболочки (рис. 6).

Западение спинки носа может быть в костном, хрящевом либо в том и другом отделах. Для устранения западения спинки носа чаще используют моделированный хрящевой трансплантат-вкладыш (рис. 7).

Мнения о разрезе и технике операции при длинном носе разноре­чивы. Поскольку в этих случаях всегда бывает удлинена и перего­родка носа, удаляют сегмент из подвижной части перегородки и уко­рачивают нос за счет хрящевого отдела (рис. 8), нередко дополняют операцию наружными разрезами и иссечением избытков кожи.

При горбатом носе после разреза и отслоения тканей спиливают пилочкой горб вместе с надкостницей (рис. 9) и срезают скальпелем хрящ. Для укорочения кончика носа предложен ряд операций. Так. при выстоянии его вперед делают горизонтальный разрез и иссекают

26

Главе IF

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

27

куски хряща (рис. 10). Хрящ кончика носа можно иссечь по Рауэру, предварительно подняв лоскут кожи (рис. 11). Для уменьшения ши­рины хрящевой части носа могут быть использованы операции Вей-ера (рис. 12) и другие (рис. 13).

Во всех случаях при операциях, производимых на носе, учитывают каноны гармонии, антропометрические данные строения черепа, лица, носа (рис. 14). После операции на нос накладывают моделирующую фиксирующую повязку (рис. 15).

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Чаще встречаются аномалии развития носовых раковин, объем кото­рых бывает изменен, что приводит к нарушению основных физиоло­гических функций носа.

Показаниями к хирургическим вмешательствам при аномалиях развития полости носа являются: 1) нарушение одной или несколь­ких функций носа; 2) воспалительные заболевания среднего уха; 3) воспалительные заболевания придаточных пазух носа; 4) нару­шение слуха без признаков воспаления среднего уха; 5) хрониче­ские воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Про­тивопоказаниями к операциям, хотя и временными, являются: острый средний отит, острые воспалительные заболевания верхних дыхатель­ных путей, ангина, фурункул носа и фурункулез, инфекционные за­болевания, диабет, заболевания крови, активная форма туберкулеза. Операции проводят преимущественно под местной анестезией.

Операции при гипергенезиях

Гипергенезия носовой раковины — это избыточное ее развитие, в ос­новном за счет костного остова. Операция показана при нарушении носового дыхания и обоняния вследствие сужения носовых ходов (рис. 16). При ограниченной гипергенезии следует удалять лишь из­быточную ткань, чаще локализующуюся на переднем конце носовой раковины.

Большая решетчатая булла имеет вид округлого образования, за­полняющего просвет среднего и отчасти нижнего носовых ходов (рис. 17). Средняя носовая раковина при этом сдвинута в сторону перегородки носа или скрыта указанными образованиями; при ги­пергенезии крючковидного отростка наблюдается деформация перед­него отдела средней носовой раковины.

При ограниченной гипергенезии, обусловленной гиперплазией мяг­ких тканей, иногда бывает достаточно произвести подслизистую галь­ванокаустику носовых раковин (рис. 18). После местной анестезии тонкий игольчатый каутер прикладывают к переднему концу носовой раковины, а затем вводят в ее толщу. Предварительное подслизистое введение новокаина в значительной степени облегчает проведение

4. Аномалии развития носа.

а — «хобот»; б — придаток С «хобот») перегородки носа (микрофото).

Разрез «птичкой» по Рауэру.

€.

Внутриносовой разрез при горбатом носе.

7.

Операция по устранению западения спин­ки носа.

8.

Операция при длинном носе.

28