Глава IV

заболеваниях уха

137

169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции.

несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широ­кой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефло­на, проволоки.

Мирингопластика

Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопласти-ки. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и реви­зии барабанной полости, например при хирургическом дефекте пе­репонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабан­ной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико-или антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового про­хода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает це­лость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную полость.

Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект бара­банной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наиболь­шее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —

170.

Укладка фасциального транспланта­та под барабанную перепонку. _а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — укладка языкообразного лоскута под барабанную перепонку с выведением на костное барабанное коль­цо; в — укладка трансплантата под ба­рабанную перепонку на губку; г—уклад­ка хрящевой опорной пластинки для трансплантата; д — конечный вид меа-ютимпанального лоскута: 1 — меато-гимпанальный лоскут, 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.

138

Глава IV

139

171.

Формы и способы применения опорных хрящевых пластинок.

1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода; 3 — фиброзное кольцо с остатками перепонки; 4 — хряще­вая пластинка; 5 — слуховая тру­ба; 6 — фрагмент кости.

вентиляционная; при тубарной дисфункции и большой раневой по­верхности, особенно при вялотекущем мукозите, необходимо допол­нительное дренирование формируемой полости через адитус и ан-трум; 2) формирование закрытой полости определяет необходимость полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости; 3) при полном отсутствии слизистой оболочки необходима транс­плантация ее из других участков, например со щеки; 4) лучшему приживлению трансплантата и функционированию всей реставраци­онной звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и наличие сообщающейся с барабанной воздушной полости в ретро-тимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для за­крытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань (фас­ция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функ­циональный результат можно получить при формировании барабан­ной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом.

Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подхо­де — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют

Операции при заболеваниях уха

-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, об­легчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения боль­ших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоде­лировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухово­го прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после снятия с модели она приобретает вид блюдца.

Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носо­вой перегородки в зависимости от необходимого количества как пс-рихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной об­ласти, кзади или книзу от шипа Генле.

Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их (1), медиальное (2), сзади и внизу под фиброзное кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабан­ной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует еще один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсе-паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо проч­но удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают (рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоя­ми вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермаль-ный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопласти­ки (рис. 169); III и IV варианты используют реже.

Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при централь­ных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброз­ный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ре­визии барабанной полости можно применять при отсутствии патоло­гии в барабанной полости (см. выше).

При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата со­здаются при медиальном способе (рис. 170). При центральных пер­форациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-Ца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное бара­банное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тим-панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить

140