- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава I
Общее обезболивание в оториноларингологии
11
свое основное действие, но и способствуют нормализации и стабилизации гемодинамики при артериальных гипертониях, гипертензии малого круга кровообращения, а также дают противошоковый эффект в случае возникновения массивного кровотечения или раздражения мощной рефлексогенной зоны.
При проведении комбинированного обезболивания у взрослых больных наилучший эффект обычно достигается при введении 0,1— 0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, 10—15 мг транквилизатора седуксена и 0,3—0,7 мг м-холинолитика метацина или атропина. У психически лабильных больных эта премедикация может быть дополнена нейролептанальгезией (НЛА). При отсутствии препаратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно применить промедол в дозе 20—40мг, а в качестве транквилизатора— мощный антигистаминпый препарат пипольфен (дипразин) в дозе 25—50 мг. Другие антигистамшшые средства — димедрол и супра-стин — обладают значительно менее выраженными седативными свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных больных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дропери-долом или фентанил с пипольфеном.
Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как правило, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредственной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхательных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. п. в большинстве случаев при необходимости выключить сознание больного производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой. Для этих целей лучше использовать так называемые армированные трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, придающая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой продольной.
Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологических операциях на ЛОР-органах ж при хирургических вмешательствах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных путях или рядом с ними, травматичностью (раздражение мощных рефлексогенных зон), обширностью, что обусловлено необходимостью соблюдать требования абластики. В связи с этим обезболивание, применяемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения болевых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипореф-лексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексогенных зон. Только многокомпонентное общее обезболивание с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) через интубационную трубку как наиболее полноценный метод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение хирургических операций в сложных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и ри-ногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже небольшие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим последствиям, а также большая трудность определения объема вмешательства до операции. В связи со спецификой хирургических операций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных способов контроля за течением наркоза (глазных симптомов, расположения интубационной трубки и т. п.).
При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интубации трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому. Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять на выбор препарата для вводного наркоза. Перед введением в наркоз больных, которым предполагается оро- или назотрахеальная интубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для масочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешательствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае положение может исправить применение ротоглоточного воздуховода, во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интубацию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без применения миорелаксантов. Для этой цели наиболее выгодно использование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки.
Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа, не должно являться основанием для попыток произвести интубацию трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале операции. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахе-альную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием.
Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает затруднений, ее можно производить под местной анестезией или под наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сом-бревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время индукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких. Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку лучше вводить на фоне действия миорелаксантов.
. Необходимо уделять большое внимание фиксации интубационной _трубки. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к коже, при оро- и назотрахеальной интуб?ции закрепляем ее лейко-
12
Глава t
Общее обезболивание в оториноларингологии
13
пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обеспечивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед экстубацией.
При выведении больного из наркоза после операций по поводу заболеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных рефлексов.
При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спонтанного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, чтобы не истощать компенсаторные возможности организма и не подвергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее проводить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и рефлексов.
После некоторых операций, производимых в подчелюстной области, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба, глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нервов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев поддерживать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные средства и стероидные гормоны в небольших дозах.
Обезболивание при операциях на ухе
С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удобно разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в связи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным мастоидитом, и операции по поводу опухолей уха.
В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированному обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев достаточное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состояние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего возраста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотра-хеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выполнении радикальной операции.
Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутричерепных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины), •следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксан-тами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных случаях удовлетворительное обезболивание применением местной анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и нейролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до операции распространенность и локализацию патологического очага. Помимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния
больных.
При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха для уменьшения кровотечения может потребоваться применение управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умеренную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая систолическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до 70—80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным давлением).
Обезболивание при операциях на гортани
Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и параличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гортани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологическое обеспечение которых изложено отдельно.
По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.
Особенности премедикации при операциях по поводу рака гортани связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявляющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти нарушения могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.
Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транквилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение больного после премедикации также способствует декомпенсации стеноза. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением
14
Глава t
Общее обезболивание в оториноларингологии
15
м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача.
Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ранее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вмешательство следует начинать с трахеостомии. План проведения анестезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выполненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введение деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия может быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом.
Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гортани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.
Обезболивание при операциях на глотке
Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что операция удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, напряженных условиях и требует особого анестезиологического подхода, который будет описан ниже.
Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введения в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носоглотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки должны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсутствия носового дыхания.
При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать возможность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управляемой гипотонии.
Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту удаления опухоли необходимо проверить на совместимость и подготовить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания наркоза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную терапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объемной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так, как описано выше.
Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Несмотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне.
Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального роторасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-
»6
Глава
Общее обезболивание в оториноларингологии
IT
щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при наличии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.
Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением первичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край-ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удовлетворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создаваемые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержание наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добавлением небольших концентраций фторотана. По окончании операции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее положение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применявшихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмешательства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга.
Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско-пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезболивание при эндоскопиях». При операциях, которые производят путем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релаксация. В связи с этим все операции, при которых показана фаринготомия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного отека, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее производят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства.
Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникающих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндотрахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная релаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута раствором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.
Обезболивание при операциях на шее
Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагнои-тельных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов (коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов в шейные лимфатические узлы — операции Крайля, ранние лимфо-нодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка.
Все указанные хирургические вмешательства желательно выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Удаление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флегмон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбинированном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннервацией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической анатомией шеи, близостью дыхательных путей.
К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особенности заключаются в высокой травматичности, в необходимости производить манипуляции на нервных стволах, в частности на блуждающем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны, нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.
При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагический шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное, лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение тра-хеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.
Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, например ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пытаться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреждению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и интубацию трахеи через трахеостому.
Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух
Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, которую следует дополнить премедикацией седативными препаратами. Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под