- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава VI
^Операции при опухолях ЛОР-органов
297
347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан-тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.
350. Трахеогиоидопексия (схема).
а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции.
351. Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка, а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;
б — вид дыхательных путей после операции.
храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разработанный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усовершенствованный А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх (рис. 336).
Крикоэпиглотопексия (схема).
Трахеоэпиглотопексия (схема).
а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^- 6 — вид дыхательных путей после реконструкции. '
Горизонтальная резекция гортани
В хирургии рака гортани с 1947 г. начался период горизонтальных резекций. J. Alonso опубликовал работу, в которой описал методику горизонтальной надскладочной резекции гортани, дал обоснование этой операции и привел результаты лечения, начиная с 1940 г. По явление этой работы было подготовлено всем ходом развития хирур гического метода лечения. '
Показанием к операции служили опухоли надгортанника с вовлечением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В качестве доступа к пораженному участку гортани автор использовал боковую фаринготомию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рис. 337) формируют четырехугольный кожный лоскут, который отсепаровывают и отворачивают в сторону после трахеотомии. Пересекают вдоль нижнего края тела подъязычной кости прикрепляющиеся к ней мышцы и отводят их в стороны. Обнажают подъязычную кость и гортань. Резецируют большой рог подъязычной кости и верхний рог щитовидного хряща, перевязывают верхний сосудистый пучок гортани.
После этого вскрывают глотку разрезом вдоль удаленного верхнего рога щитовидного хряща (боковая фаринготомия). Рассекают над-гортанно-глоточную складку и ткани вдоль дна валлекулы, в результате становится доступной осмотру пораженная часть гортани. Резецируют верхнюю треть щитовидного хряща. Снизу пораженный
*ф>«вации
при опухолях ЛОР-органов
блок тканей на стороне более выраженного поражения соразмеряют с границами опухолевого очага и проводят разрез, аналогичный разрезу на стороне менее выраженного поражения (боковая фаринго-томия). В удаленный блок тканей входит часть или вся подъязычная кость, надгортанник, преднадгортанниковое пространство с его содержимым, вестибулярные, передние отделы черпалонадгортанных складок, верхняя треть щитовидного хряща (рис. 338). Края оставшейся части хряща прикрывают слизистой оболочкой грушевидных синусов, сшивая ее кетгутом с наружной надхрящницей. Оставшуюся часть гортани подтягивают кверху и фиксируют к корню языка или оставшейся части подъязычной кости. В просвет гортани вводят раздувной резиновый баллончик, а в пищевод через нос — зонд для питания. Дефект передней стенки глотки и гортани прикрывают передней группой мышц шеи, подшивая их к оставшейся части подъязычной кости или подбородочным мышцам. Укладывают на место кожный лоскут. На этом операцию заканчивают.
Несколько другой вариант надскладочной горизонтальной резекции гортани предлагает Leroux-Robert. Показания к операции те же, а объем вмешательства и методика ее выполнения несколько отличаются. Производят разрез кожи, как указано на рис. 339. Отслаивают лоскут снизу вверх до подъязычной кости. Несколько выше щитовидного хряща пересекают щитоподъязычные мышцы, обнажают переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних рога щитовидного хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани. После того как гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мембрану вырисовываются контуры надгортанника. По этим контурам определяют место вскрытия глотки под подъязычной костью (подподъязыч-ная фаринготомия). В рану выводят надгортанник и дальнейшие разрезы производят, соразмеряя их с границами опухоли. Блок удаляемых тканей отличается от такового при операции по Алонсо тем. что в него не входит подъязычная кость. Несколько отличается и резекция верхней части щитовидного хряща (рис. 340). Рану послойно зашивают, обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. Этим гортань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения швов вводят носопищеводный зонд. Как и все описанные выше операции, эту тоже начинают с трахеотомии.
В Киевском научно-исследовательском институте уха, горла и носа им. А. И. Коломийченко надскладочную горизонтальную резекцию гортани при вовлечении в опухолевый процесс свободной части надгортанника выполняют снизу вверх [Цыганов А. И., Бухман К. И., 1976]. Срединным разрезом от подъязычной кости до верхних колеп трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи. Разводят их в стороны, обнажают трахею и производят верхнюю трахеотомию. Переходят на интратрахеальный наркоз. Обнажают коническую связку, щитовидный хрящ и частично щитоподъязычную мембрану. Просвет гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез вводят браншу щипцов в гортань и по средней дивии
299
352. Формирование надгортанника из корня языка при крикогиоидопексии (схема). а, б — этапы операции.
надсекают щитовидный хрящ. Края его разводят в стороны и продолжают разрез под контролем зрения. Отслаивают внутренний листок надхрящницы, который удаляют вместе с мягкими тканями. Разрез снизу проводят по дну гортанных желудочков, так что вместе с основанием надгортанника удаляют и передние отделы вестибулярных складок. Блок удаляемых тканей захватывают зажимом снизу, подтягивают кверху и, постепенно отсекая, выделяют до тех пор, пока в глубине покажется лепесток надгортанника (свободная его часть). Только после этого пораженную часть гортани удаляют полностью. Верхний разрез проводят по дну валлекулы. Вводят носопищеводный зонд и зашивают рану наглухо. Удаленный блок тканей состоит из надгортанника, преднадгортанникового пространства, части вестибулярных и черпалонадгортанных складок.
В ЛОР-клинике ЦОЛИУВ долгие годы с успехом применяют методику горизонтальной надскладочной операции, разработанную В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивом (1963). Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и передних мышц шеи начинают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2—3-го полукольца трахеи разрез поворачивают кнутри и ведут горизонтально почти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны. В этом месте разрез поворачивают вверх и ведут до подъязычной кости (рис. 341). Формируют единый язы-кообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут
300
Глава VI
при опухолях ЛОР-органов
301
Один из этапов реконструктивной операции гортани по Пальчуну. Гортань удалена со срединного разреза. Черпаловидные хрящи сохранены.
356.
Формирование дыхательной труб-кя из перемещенных кожных лоскутов на мягкотканных ножках. Нижний конец трубки подшива-•&т к трахее, а верхний сшивают со слизистой оболочкой грушевидных синусов и оставшимися чер-паловидными хрящами (формирование шунта между дыхательными и пищепроводными путями).
Формирование двух прямоугольных лоскутов на шее.
;357.
Сформированная кожная часть дыхательной трубки. Передняя часть ее верхнего конца фикси-f рована к подъязычной кости.
Смещение кожного лоскута на мягкотканной ножке, через «туннель», проделанный под полоской кожи, расположенной между срединным разрезом и прямоугольным кожным лоскутом.
358.
Швы, наложенные на мышцы шеи.
302
Глава VI
*Э»ерации при опухолях ЛОР-органов
303
359.
Швы, наложенные на кожу.
Сформирована трахеостома.
отслаивают снизу вверх до подъязычной кости (рис. 342). Однако, прежде чем приступить к формированию лоскута, производят трахеотомию.
Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембрану, производят подподъя зычную фаринготомию, скальпируя при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой (рис. 343). Хирург и ассистент меняются местами: хирург занимает место у изголовья больного для лучшего обозрения операционного поля. Становится доступной обозрению верхняя граница опухолевого очага. На стороне менее выраженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального разреза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовидного хряща. Переднюю стенку удается приподнять, отвернуть вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования (рис. 344).
Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и проводят его до необходимого предела. Аналогичным образом производят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного поражения, соразмеряя линию разреза с границей опухоли. При выполнении вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных сосудах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остается отсечь пораженную часть гортани снизу.
Приподняв ее кверху и отвернув вниз по направлению к трахео-стоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну гортанных желудочков отсекают пораженную часть гортани (рис. 345). В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводный зонд и закрывают дефект передней стенки глотки и гортани единым кожпо-мышечным лоскутом
./рис. 346). Мышцы языкообразного лоскута фиксируют кетгутовым швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов -накладывают на кожу.
' Второй вариант операции Погосова — Антонива носит более рас-••ширенный характер. Используют этот вариант при крайне низкой -вижней границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником с преднадгортанниковой асдетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков иссекают передние трети обеих голосовых складок и комиссуру вместе с прилегающим хрящом (рис. 347). Технически это — одна из самых сложных резекций гортани. В обеих вариантах горизонтальной резекции по Погосову — Антониву оставшаяся часть гортани сохраняет естественную связь с подъязычной костью посредством верхних рогов щитовидного хряща. Для предупреждения аспирации слюны и крови на несколько суток вводят трахеотомическую трубку фирмы «Portex» с двухкамерной раз-дувной манжеткой.
: Другие авторы для этой цели через трахеостому, особым образом сформированную, в просвет оставшейся части гортани вводят надувной баллончик таким образом, чтобы верхний полюс его несколько возвышался над уровнем черпаловидных хрящей. Такой баллончик защищает дыхательные пути от попадания пищи. Больной может питаться самостоятельно без носопищеводного зонда.
Реконструктивные операции
Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Показания к реконструктивным операциям довольно ограничены, однако их следует производить во всех случаях, когда это возможно, ибо эти операции обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не только общие, но и функциональные результаты. Однако ни в коем случае не должны расширяться показания к реконструктивным операциям за счет резекций: резекции менее травматичны, а функциональные результаты после них лучше [В, С. Погосов, 19761.
Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не всем больным с опухолью III стадии можно произвести реконструкцию в ходе вмешательства. Опыт нашей клиники показывает, что результаты реконструкции сводятся на нет у больных, получивших до операции полный курс лучевой терапии, и у больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется проведение операции по Крайлю. Рискована реконструкция гортани и при наличии хронических бронхолегочных заболеваний воспалительного характера. При распространении опухоли на корень языка, глотку, ;: реконструкция просто невозможна. И все же 10% больных,
304