Глава VII!

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

413

Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов)

Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устра­нения могут быть использованы две методики хирургического лече­ния — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку тра­хеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают зад­нюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреж­дения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смеще­ния линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа.

При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпоч­тительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечива­ют хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окай­мляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стен­ку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают де­фект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев тра­хеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища (дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино-ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем за­крывают дефект трахеальной стенки.

Восстановление анатомо-топографических нару­шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено из­менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее ча­стой причиной такой патологии являются фронтальные или фронто-латеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и под­кожный отрыв гортани.

Нарушение функций обусловлено неправильным положением над­гортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением

ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (яв­ным или скрытым) передних отделов гортани.

Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная реко-структивная операция, предусматривающая восстановление нормаль­ного положения гортани или отдельных ее элементов на линии пере­сечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа слож­ным аутолоскутом.

В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юни­на А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортан­ника и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани фор­мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформиро­ванный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям.

Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, вы­краивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плот­ности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо распо­ложить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к го­ризонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правиль­ное положение восстанавливается пластикой дефекта.

В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и сме­щается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато-мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж норма­лизуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА

В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшаю-щие вмешательства представлены ранее.

414