Глава IV

Операции при заболеваниях уха

111

репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной пере­понки можно удалить выступ передней костной стенки слухового прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуля­ций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотим-панальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе.

Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), исполь­зуют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченно­го разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях. Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скаль­пель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произ­вести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухо­вого прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз кпереди).

Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а за­тем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139, кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди.

В зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а так­же санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода может быть различной.

1. Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично с верхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз­ ное кольцо, а снять с него только наружный покров.

2. Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной перепонки.

134.

Местная анестезия при интрамеа­тальном подходе.

135.

Этапы интрамеатального подхода.

134

а — вскрытие барабанной полости; б — удаление костного навеса; 1 — бара­банная струна, 2 — фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок удаляемой кос­ти.

3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно вы­кроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной раковине.

Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в ан­трум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки. В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и «переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отвер­стие в аттик или антрум (рис. 140,6).

Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный раз­рез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте

112