Глава IV

Операции при заболеваниях уха

183

Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к рас­ширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутриче­репным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки так широко, как это только возможно.

После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскры­тия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней череп­ной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллель­но задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний слуховой проход вскрыт.

Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и сво­бодного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки.

Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки зад­ней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его канала.

Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым эта­пом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба, что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают сна­ружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала ли­цевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточ­но обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена, в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимиче­ской мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица информирует хирурга.

После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лице­вым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный полукружный канал. После удаления костной ткани основного за­витка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху по­зади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала ли­цевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до пол-

ного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой про­ход вскрывают после удаления улитки.

В результате этой операции формируется большая, хорошо обо­зримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость там­понируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости сред­него уха.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТОГЕННЫХ И РИНОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в кли­нической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд общих черт.

Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при ост­рых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риноген­ные — главным образом при острых и хронических синуитах. Рино-генные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по кли­ническому течению и в прогностическом отношении они значитель­но тяжелее отогенных.

Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные осложнения часто представляют собой последовательные звенья еди­ного патологического процесса. Едиными для них в основном яв­ляются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим методом лечения является хирургический, направленный на устра­нение первичного очага.

При выполнении соответствующих операций необходимо придер­живаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в зна­чительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отоген­ных и рпногенных осложнений.

1. Хирургическое вмешательство по поводу ото- и риногенных внутричерепных осложнений всегда является срочным, и произво­ дить его следует безотлагательно. Исход операции находится в пря­ мой зависимости от сроков ее проведения.

2. Выжидательная тактика с целью тонкой дифференцировки, точ­ ного определения в предоперационном периоде формы, локализации и распространенности внутричерепного процесса недопустима.

3. Даже крайне тяжелое общее состояние больного при наличии гнойного ото- или риногенного осложнения не должно служить про­ тивопоказанием к проведению операции, ибо только она может пред­ отвратить летальный исход.

184

Глава

Операции при заболеваниях уха

185

4. Хирургическое вмешательство при внутричерепных ото- и рк ногенных осложнениях желательно проводить под общим эндотрГ* хеальным наркозом. В отдельных случаях приемлемой для этой ' является и местная анестезия с использованием НЛА.

5. Операции на ухе и придаточных пазухах носа при

репных осложнениях всегда следует проводить через широкий д₀~ ступ.

6. Удаление кости во время операции следует производить щад^, щим, безмолотковым способом, с помощью фрез, стамесок, ложечек и лишь в крайнем случае долотом.

7. В процессе выполнения операции на ухе и придаточных пазухах носа необходимо тщательно удалять все патологически измененные ткани, максимально щадя при этом здоровую кость и слизистую обо. лочку.

8. Для обеспечения широкого и безопасного обнажения твердой мозговой оболочки следует избегать формирования над ней узкой в глубокой костной раны, она должна быть по возможности оптималь­ ных размеров.

9. С целью предупреждения травмы твердой мозговой оболочки при ее обнажении целесообразно предварительно отслаивать распа­ тором или ложечкой от краев дефекта кость, подлежащую удалению. Особая осторожность при этом требуется при манипуляциях в об­ ласти венозных синусов.

10. Твердую мозговую оболочку при ото- и риногенных внутриче­ репных осложнениях всегда необходимо обнажать достаточно ши­ роко, за пределы патологически измененных участков.

11. Обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо тщатель­ но обследовать визуально и пальпацией, иногда с помощью оптиче­ ских приспособлений; грануляции на ней удалять не следует.

12. При наличии свободного гноя в ране необходимо принимать все меры предосторожности для предупреждения инфицирования окружающих тканей.

13. Заушную рану после операций на ухе, произведенных по по­ воду внутричерепных осложнений, зашивать не следует. Она обес­ печивает возможность динамического наблюдения за течением бо­ лезни и последующего терапевтического воздействия на патологиче­ ский процесс, в том числе и очередного хирургического вмешатель­ ства, если в этом возникает необходимость.

14. Хирургическое лечение ото- и риногенных внутричерепных осложнений всегда необходимо сочетать с рациональной и активной антибактериальной, противовоспалительной, антитоксической, дезин­ фицирующей, дегидратирующей, десенсибилизирующей, общеукреп­ ляющей терапией.

15. Результаты хирургического лечения ото- и риногенных внут­ ричерепных осложнений зависят от его вида и стадии заболевания, пола и возраста больного, общего его состояния, времени поступле­ ния в клинику от начала заболевания, характера инфекции, сроков

проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в обследовании и лечении больного.

Операции при экстрадуральном абсцессе

Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соот­ветствующим участком кости черепа. В зависимости от источников гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в сред­ней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в средней черепной ямке.

Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при пора­жении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа. В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ височной кости.

Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс, а тем более наличие убедительных доказательств являются основа­нием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить не­медленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и рекомендаций, изложенных выше.

При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абс­цессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойно­го поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внут­ричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патоло­гического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите, послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, про­изводят вскрытие соответствующих придаточных пазух.

Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно об­нажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения оболочки определяются главным образом характером и распростра­ненностью патологического процесса, локализацией и величиной экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозго­вую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных участков.

Последовательно и тщательно удаляют все патологически изменен­ные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные ус­ловия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния височной кости или церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.

186