Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 269

311.

Подслизистая хордэктомия с од­новременной резекцией черпало-видного хряща.

а — д — этапы операции.

312.

Вид расширителя просвета гортани,

введенного после подслизистой хорд-

эктомии и одновременной резекции

черпаловидного хряща.

а — на сагиттальном разрезе; б — при

ларингоскопии.

иссечение выпавшей в просвет гортани слизистой оболочки. Иссекать необходимо лишь выпавшую часть, не травмируя слизистую оболоч­ку верхней поверхности голосовой складки (рис. 306).

Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии

Особый вид патологии гортани представляют дискератозы. Большинство из них относятся к предраковым состояниям (лейкопла­кия, пахидермия и др.). При дискератозах отдают предпочтение хи­рургическому лечению. Своевременное удаление очага дискератоза многие рассматривают как профилактику возможной малигнизации. Аналогичным образом поступают и при очаговых гиперкератозах.

Диффузная гиперплазия является показанием к деэпите-лизации (рис. 307). В последнее время отдают предпочтение крио­генному воздействию, за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на малигнизацию. В этих случаях подозрительные участ­ки широко иссекают, а удаленные ткани подвергают гистологическо­му исследованию.

Эндоларингеальная хордэктомия

Эндоларингеальная хордэктомия показана при интраэпителиальном раке голосовой складки, а также при инвазивной форме опухолевого роста I стадии. К эндоларингеальному вмешательству при раковом

270

Глава V

поражении гортани нужно относиться с большой осторожностью. Расширение показаний к этой операции может дискредитировать ее и принести вред больному. Эндоларингеальное вмешательство в виде резекции свободной части надгортанника допустимо при ограничен­ной опухоли (рак I стадии) свободного края надгортанника.

Этапы эндоларингеальнои хордэктомии показаны на рис. 308, а эн-доларингеалъной резекции надгортанника — на рис. 309. Хордэкто-мию выполняют при прямой микроларингоскопии с увеличением Х5 под наркозом. Суть операции — в удалении голосовой складки от ко-миссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Определив нижнюю границу новообразования, разрез начинают от комиссуры и ведут по направлению к черпаловидному хрящу по нижней поверх­ности голосовой складки, отступя от предполагаемой границы опухо­ли минимум на 0,5 см. Аналогичным образом проводят разрез выше­голосовой складки по дну гортанного желудочка. Передние концы этих разрезов соединяют дополнительным разрезом вдоль комиссу­ры. Разрез этот нужно проводить осторожно, чтобы не скальпировать, слизистую оболочку здоровой голосовой складки. Все упомянутые разрезы выполняют гортанным скальпелем. Отсосом-распатором от­слаивают переднюю треть голосовой складки, захватывают ее зажи­мом и постепенно распатором и ножницами отделяют до голосового отростка черпаловидного хряща. Выделенный блок тканей, состоящий из дупликатуры слизистой оболочки, голосовой мышцы и голосовой: связки (часть эластического конуса), у голосового отростка черпа­ловидного хряща отсекают.

При повышенной кровоточивости послеоперационной раны приме­няют с гемостатической целью криоаппликации. После отсасывания крови воздействуют на кровоточащие места сверхнизкой температу­рой (—196 °С), экспозиция 20—30 с.

Восстановление голосовой функции

при одностороннем некомпенсированном

параличе гортани

Идея лечения больных с односторонним параличом гортани с по­мощью введения в основание голосовой складки жидкого парафина принадлежит Brunings. Значительно позже Arnold для этой цели применил измельченный хрящ, а затем — тефлоновую пасту.

Показаниями к введению тефлоновой пасты могут быть: односто­ронние некомпенсированные параличи гортани, деформации и нару­шение подвижности голосовой складки после операций по поводу опухолевого или других патологических процессов данной локализа­ции.

Больного подготавливают к введению тефлоновой пасты, как и к другим эндоларингеальным хирургическим вмешательствам. Опера-

Лперации при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 271

цию производят под местным обезболиванием с премедикацией. Счи­тают, что контакт с больным в ходе операции необходим для наблю­дения за функциональным состоянием голосовой складки и коррек­цией дефекта смыкания по мере введения пасты. Возможности такого контроля при проведении операции под наркозом нет. Однако у тех больных, которым не удается ввести пасту под местным обезболива­нием, можно провести вмешательство под наркозом.

Непосредственно перед операцией вскрывают тюбик пасты и вы­давливают в резервуар стерильного шприца. Движением поршня уплотняют ее до появления столбика пасты на конце иглы. Иглу вводят в просвет клинка ларингоскопа и продвигают до соприкосно­вения кончика ее с верхней поверхностью голосовой складки. Иглой отодвигают вестибулярную складку максимально в сторону и у ла­терального края голосовой складки вводят ее на глубину в несколько миллиметров (рис. 310). Инъекцию производят в положении больно­го лежа под контролем микроскопа. При отсутствии рубцовых дефор­маций паста распределяется вдоль основания складки равномерно и тень ее при диафаноскопии имеет веретенообразную форму.

При выполнении данной операции нужно придерживаться следую­щего принципа: лучше ввести пасты меньше, чем надо, а потом про­извести повторную инъекцию, чем передозировать и вызвать дефор­мацию складки. Место укола иглы для инъекции пасты выбирают в зависимости от формы дефекта смыкания складок при фонации. От формы и величины дефекта смыкания зависит и количество вводи­мой пасты. В среднем оно составляет 0,5—0,6 мл. Максимальное ее количество не превышает 1 мл.

Голос может улучшиться сразу после введения тефлоновой пасты яли же после прекращения реакции раздражения тканей. Явлелия раздражения тканей появляются почти у всех больных уже на 2-й день после операции. Голосовая складка выглядит утолщенной, отечной, гиперемированной. Больные жалуются на боль в глотке при глотании. Отек может распространиться на область черпаловидны^г хрящей и вызвать стеноз гортани.

Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани

Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани с развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое рас­пространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности не уступает многим операциям, выполненным с применением наруж­ного подхода.

Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффек­тивной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-

272