Под наркозом была выполнена транспозиция широчайшей мышцы спины в тыльное ложе предплечья без периферической реваскуляризации комплекса тканей (рис. 28.4.6, б, в). Дополнительно произведена транспозиция сухожилия локтевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя I пальца. После операции развился некроз периферической части лоскута на участке длиной 5 см. Через 2 нед после первой операции осуществлена некрэктомия с пересадкой в дефект тканей островкового лучевого лоскута на центральной сосудистой ножке. Рана зажила первичным натяжением. Через 1 /г года после операции функция разгибания II—V пальцев и I пальца хорошая (рис. 28.4.6, г, д).

Свободная пересадка мышц в заднее ложе предплечья имеет относительные показания в тех редких случаях, когда транспозиция мышцсгибателей не может быть осуществлена из-за их травмы.

При свободной пересадке мышцы невральный анастомоз накладывают между двигательным нервом трансплантата и глубокой ветвью лучевого нерва.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Doi К., Ihara К., Sakamoto Т., Kawai S. Functional latissimus dorsi island pedicle musculocutaneous flap to restore finger function // J. Hand Surg.- 1985.-Vol. 10-A, № 5 . - P. 678—684.

28.5. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Диафизарные дефекты костей предплечья являются нередким результатом тяжелых механических травм, огнестрельных переломов или операций по поводу остеомиелита и опухолей.

Отметим, что при лечении больных данной категории несвободная костная пластика по Илизарову не нашла широкого применения в связи с высокой чувствительностью скользящих структур предплечья к длительному нахождению в мягких тканях металлических спиц. После их проведения через мышцы и сухожилия движения последних блокируются. В последующем происходит образование рубцов, которые и после удаления спиц нарушают подвижность скользящих структур.

В большинстве случаев хирурги сталкиваются с дефектом только одной из костей предплечья.

При этом возможны два варианта повреждений: 1) дефекты кости сочетаются с удовлетворительным состоянием мягких тканей предплечья и 2) дефект кости сочетается с обширными рубцовыми изменениями тканей (схема 28.5.1).

При изолированных дефектах лучевой (локтевой) кости выбор хирурга во многом зависит от локализации повреждения и далеко не всегда предполагает проведение костной пластики.

28.S.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ (ЛОКТЕВОЙ) КОСТИ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ

С УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

При изолированных дефектах лучевой кости одним из основных показаний к проведению костной пластики является неизбежно возникающая лучевая девиация кисти (косорукость). Однако ее устранение путем костной пластики может привести к проявлению выраженной (и уже существующей из-за вторичных изменений в лучелоктевом сочленении) ротационной контрактуры сегмента. Эта контрактура может быть замаскирована вследствие патологической ротационной подвижности, характерной для дефекта одной из костей предплечья.

При изолированных дефектах локтевой кости локтевая косорукость может быть устранена путем артродезирования дистального лучелоктевого сочленения. Важно отметить, что при удовлетворительной функции мышечно-сухо- жильного аппарата предплечья и кисти (что не так уж редко наблюдается у больных с диафизарными дефектами одной из костей предплечья) восполнение дефекта кости может не дать пациенту ощутимого улучшения функции. Вот почему планирование суперсложных реконструктивных вмешательств должно быть достаточно обоснованным.

В зависимости от состояния мягких тканей предплечья и величины дефекта кости для его пластики могут быть использованы как некровоснабжаемые, так и кровоснабжаемые трансплантаты. При этом во многих случаях необходима предоперационная подготовка пациентов.

Так, при первичных дефектах одной из костей предплечья целесообразно дополнить первичную хирургическую обработку раны временной фиксацией костных отломков аппаратом Илизарова. Его использование позволяет предотвратить сближение фрагментов поврежденной кости навстречу друг другу, трудно устранимое в ходе костной пластики.

Схема 28.5.1. Варианты лечения больных с изолированными диафизарными дефектами одной из костей предплечья.

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При нагноении раны целесообразно проведение этапных хирургических обработок, которые позволяют в конечном счете получить «чистую» гранулирующую рану, при которой проведение костной пластики становится относительно безопасным.

Наконец, при застарелых дефектах костей предплечья во всех случаях имеются сближение костных отломков и их фиксация рубцовыми тканями в зоне дефекта. В этих случаях может быть также выполнено предварительное устранение смещения костных отломков с помощью аппарата внешней фиксации.

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости некровоснабжаемым костным трансплантатом показана в относительно редких случаях минимальных рубцовых изменений тканей в области дефекта кости, а также при операциях по поводу костных опухолей, когда костная пластика может быть осуществлена одновременно с удалением пораженного участка кости.

В качестве пластического материала предпочтительно использовать фрагмент подвздошного гребня, недостатком которого является наличие кривизны. Поэтому данный метод применим прежде всего при дефектах костей, не превышающих 5—6 см.

Однако в любом случае предполагается достаточно продолжительный период вживления трансплантата в пересаженное русло, который может исчисляться многими месяцами и иногда завершается образованием ложного сустава. По этим причинам пересадка некровоснабжаемых костных трансплантатов в дефект одной из костей предплечья целесообразна прежде всего у детей и молодых пациентов, у которых пластические возможности тканей максимальны.

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости кровоснабжаемым участком малоберцовой кости во многих случаях является оптимальным методом лечения больных, позволяющим устранить дефект кости в короткие сроки, тем более что малоберцовая кость по своему поперечному сечению и размерам идеально соответствует костям предплечья.

Техника операции. Подготовка воспринимающего костного ложа включает в себя обнажение и экономную обработку концов костных отломков, а также создание мягкотканного ложа, наряду с выделением сосудов, необходимых для анастомозирования.

Трансплантат забирают с минимальным количеством мягких тканей (см. также ч. И, раздел 25.3.3) и переносят в дефект кости предплечья. Наиболее простым способом фиксации трансплантата часто является использование металлического круглого гвоздя диаметром 2,5—3 мм. Наличие при застарелых переломах значительной тяги костных отломков навстречу друг другу (вследствие рубцовых изменений тканей в зоне дефекта кости)

451

обеспечивает после внедрения трансплантата встречную компрессию костных раневых поверхностей. Это значительно повышает прочность фиксации (рис. 28.5.1, б).

На этом же принципе основан и метод остеосинтеза путем ущемления трансплантата с внедрением создаваемых на его концах выступов в костно-мозговое пространство отломков поврежденной кости (рис. 28.5.1, в).

Для улучшения условий репаративного остеогенеза зону контакта костных фрагментов целесообразно перекрыть взятым с избытком лоскутом надкостницы трансплантата.

кости и низким уровнем кровоснабжения костной ткани самым безопасным, с точки зрения послеоперационной проходимости питающих трансплантат сосудов, является их сквозное включение в кровоток. Вшивание артерии трансплантата в дефект лучевой (локтевой) артерии осуществляется сравнительно легко, так как различия в наружном диаметре сосудов относительно невелики.

Совершенно иная ситуация возникает при анастомозировании сопутствующих малоберцовой артерии вен, диаметр которых (до 5—7 мм) может в несколько раз превышать диаметр вен, сопутствующих лучевой (локтевой) артерии. Специальные виды сосудистого шва с уменьшением диаметра большего сосуда или использование небольшой ветви последнего не решают проблему из-за резкого снижения кровотока в вене трансплантата. Это обусловливает высокую вероятность тромбоза венозных анастомозов.

Рис. 28.5.1. Варианты остеосинтеза и сосудистого этапа операции при пересадке кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости в дефект лучевой кости.

а — до операции: h — величина смещения суставной поверхности лучевой кости в сторону дефекта; б — дефект лучевой кости замещен малоберцовым трансплантатом (Тр) с фиксацией отломков металлическим гвоздем (Гв), выполнено сквозное включение в кровоток артерии трансплантата (А) и одной вены (V); в — обработанные концы малоберцового трансплантата внедрены в костно-мозговое пространство отломков лучевой кости. Выполнено только сквозное включение в кровоток артерии трансплантата.

Рис. 28.5.2. Рентгенограммы больного С. на этапах лечения.

а — после первичной хирургической обработки огнестрельного перелома; б — после пересадки малоберцовой кости; в — схема операции; г — через 6 мес после проведения костной пластики. ЛК

— лучевая кость; Т — трансплантат; А — малоберцовая артерия, вшитая в дефект лучевой артерии (объяснение в тексте).

шечного лоскута, а также (или) хорошо кровоснабжаемой межмышечной перегородки и ее менее чувствительного к гипоксии фасциального продолжения может стать оптимальным решением в трудной ситуации.

Вполне понятно, что пересадка малоберцовой кости со значительным объемом мягких тканей требует обязательного восстановления в ходе операции и артериального притока и венозного оттока.

Раздельная пересадка малоберцовой кости

икожно-фасциального лоскута. При обширных

исложных по форме дефектах мягких тканей предплечья более сложным, но и более безопасным в прогностическом плане, выбором

Схема 28.5.2. Варианты проведения операции при сочетании дефекта одной из костей предплечья с обширным дефектом мягких тканей.