- •СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ
- •1.3. СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •2.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МЫШЦ
- •2.3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОСТЕЙ
- •2.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ НЕРВОВ
- •2.5.1. ВНЕШНЯЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ НЕРВА
- •2.5.2. ВНУТРИСТВОЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ
- •2.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
- •2.6.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ВНЕ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •2.6.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ
- •3.1.1. ПРОСТЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.1.2. СЛОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.2. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ТИПУ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
- •3.7. ДЕЛЕНИЕ НЕСВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПО ФОРМЕ ИХ НОЖКИ
- •ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ
- •4.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.1.1. ВЫБОР ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ
- •4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ
- •5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК
- •6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- •6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ
- •ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ
- •7.2.1. ПРЕДЕЛЫ ПЕРЕНОСИМОСТИ ГИПОКСИИ
- •7.4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ
- •7.4.1 ПРОФИЛАКТИКА
- •7.4.2. ЛЕЧЕНИЕ
- •РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ
- •8.1. ПРОБЛЕМА РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •8.2.1. СПОНТАННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.2.2. НАПРАВЛЕННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НАПРАВЛЕННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ
- •ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •9.2. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •9.3. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА
- •10.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ
- •10.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ
- •10.4. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •10.5. ПРОБЛЕМА ПРОХОДИМОСТИ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.5.1. КАЧЕСТВО СОСУДИСТОГО ШВА
- •10.5.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
- •10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ
- •11.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ МОНОЛОСКУТОВ
- •11.3. ПЕРЕСАДКА ПОЛИКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.4. ПЕРЕСАДКА МЕГАКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.5. ДВОЙНЫЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.6. ВРЕМЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН
- •12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
- •12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ
- •12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
- •12.4. КАКИМ БУДЕТ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ? ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ УСЛОВИЙ
- •12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.1. ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.2. ЗАКРЫТИЕ РАН В ИДЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.5.3. ЗАКРЫТИЕ РАН В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •12.6.2. СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ
- •13.7. КОСТНАЯ АЛЛОПЛАСТИКА
- •13.8. НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВИДЫ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •14.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЖИЛИЙ
- •14.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ
- •14.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
- •14.5. ИСТОЧНИКИ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •14.6. АУТОПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ
- •15.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЫШЦ
- •15.3. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ
- •16.4.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •16.4.3. ЧАСТИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •16.4.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ
- •16.5. ВИДЫ АУТОПЛАСТИКИ НЕРВОВ
- •16.7. ТЕХНИКА И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •16.8. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЕННЫХ НЕВРОМАХ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •17.4. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •18.2. ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ
- •18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.5. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ
- •18.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА
- •18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й ТМА
- •18.3.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
- •18.4. КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ
- •18.5. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •19.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •19.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.7. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.9. НЕОСЕВЫЕ ЛОСКУТЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •20.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •20.5. ЗАДНИЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •20.6. ВНУТРЕННИЙ ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •21.1. ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •21.2. ВЗЯТИЕ И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ
- •21.2.1. ФАСЦИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНО-ТЕМЕННОЙ ЛОСКУТ
- •21.2.2. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ОГИБАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ АРТЕРИИ (ОКОЛОЛОПАТОЧНЫЕ)
- •22.4. НАРУЖНЫЙ ЛОСКУТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)
- •22.7. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПЕРЕДНЮЮ ЗУБЧАТУЮ МЫШЦУ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ ВЕРХНЕНИЖНЕЙ СОСУДИСТОЙ ОСИ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА
- •24.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •24.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.2.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.3. ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА)
- •24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ ГРЕБЕНЬ
- •24.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ
- •24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
- •24.5. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.5.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.6. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ БЕДРА
- •24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
- •24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3-й и 4-й ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ
- •25.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •25.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •25.4. КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЕ ЛОСКУТЫ
- •25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •25.5. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПРЯМЫХ КОЖНЫХ ЗАДНИХ ВЕТВЯХ ПОДКОЛЕННЫХ СОСУДОВ И ИХ ВЕТВЕЙ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •26.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •26.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОДОШВЕННЫХ АРТЕРИЙ
- •26.2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ
- •26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЙ ЛОСКУТ
- •26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ
- •26.2.4. ЛОСКУТ ИЗ МЫШЦЫ, ОТВОДЯЩЕЙ I ПАЛЕЦ
- •26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ
- •26.2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ
- •26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ СТОПЫ
- •26.3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ
- •26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •26.4.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •26.4.4. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ
- •26.4.6. ПЕРЕСАДКА БЛОКА II-III И ДРУГИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.4.7. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ
- •26.5. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА КОНЕЧНЫХ ВЕТВЕЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •2 6.5.1. НАРУЖНЫЙ ПЯТОЧНЫЙ ЛОСКУТ
- •ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.1.1. ФУНКЦИЯ КИСТИ И ЕЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ
- •27.1.2. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КИСТИ
- •27.1.3. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ КИСТИ
- •27.2. ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ
- •27.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
- •27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ
- •27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА
- •27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ
- •27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ
- •27.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.1. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ
- •27.3.5. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ
- •27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
- •27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •27.4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ
- •27.4.5. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.5.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.2. ГЛУБОКИЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.6. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ КИСТИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР
- •27.6. ТРАВМЫ КИСТИ С НАРУШЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
- •27.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ
- •27.7. АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЕСПАЛОЙ КИСТЬЮ
- •27.7.1. АМПУТАЦИИ И СОЗДАНИЕ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.3. ИЗОЛИРОВАННЫЕ АМПУТАЦИИ ДЛИННЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.7.4. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ
- •27.9. ПРИВОДЯЩИЕ КОНТРАКТУРЫ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ
- •27.10.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •27.10.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР
- •27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.11. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
- •27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •27.11.4. РЕЦИДИВЫ И НОВЫЕ ОЧАГИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- •28.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
- •28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
- •28.2.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •28.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.3.1. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •28.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •28.3.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •28.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ
- •28.5. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.5.3. ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ГРУПП МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.5. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •29.2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ КОНТРАКТУРЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.2. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
- •29.2.3. ЗАРАСТАНИЕ ЛОКТЕВЫХ ЯМОК
- •29.2.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПАРАОССАЛЬНЫХ оссификатов
- •29.2.5. ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
- •29.3. ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ
- •29.3.3. УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ
- •29.3.5. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
- •30.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА
- •30.3.3. ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.3.4. ПЕРЕСАДКА БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
- •30.3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
- •30.4. ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •30.5. ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ
- •30.6.1. НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
- •30.6.2. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ (ПЛАСТИКИ) НА ПЛЕЧЕВУЮ АРТЕРИЮ
- •30.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА
- •30.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •30.7. АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА
- •30.7.2. УДЛИНЕНИЕ КОРОТКОЙ КУЛЬТИ ПЛЕЧА
- •30.8. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
- •30.8.1. МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРИВЫЧНОГО (ПЕРЕДНЕВНУТРЕННЕГО) ВЫВИХА ПЛЕЧА
- •30.8.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА
- •31.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
- •31.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ОТ ВЕРХНЕГО КРАЯ НАДКОЛЕННИКА
- •31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •31.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ БЕДРА
- •31.2.1. РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
- •31.2.2. РАНЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА
- •31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА
- •31.3. ДЕФЕКТЫ МЫШЦ БЕДРА
- •31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА
- •31.4. ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ
- •31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА
- •31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО С. VAN NES
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
- •32.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •32.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ МНОГОПУЧКОВЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •32.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ*
- •32.4.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОЛЕНИ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •32.4.11. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.5. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ ЛОСКУТОВ
- •33.4.3. ПЕРЕСАДКА СВОБОДНЫХ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •34.2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •34.3. РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА
- •34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
- •ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ*
- •35.1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА
- •35.1.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •35.1.2. МЫШЦЫ
- •35.1.3. ИННЕРВАЦИЯ
- •35.2.1. СТАРЕНИЕ КОЖИ ЛИЦА
- •35.2.2. СТАРЕНИЕ ЖИРОВОГО СЛОЯ
- •35.2.3. МЫШЦЫ ЛИЦА И СТАРЕНИЕ
- •35.2.4. КОСТИ
- •35.3. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА
- •35.3.1. ИСТОРИЯ
- •35.3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- •35.3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •35.3.4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
- •35.3.5. СУБМЕНТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
- •35.3.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •35.3.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •35.3.8. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •35.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
- •35.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •35.4.4. РЕЗУЛЬТАТЫ
- •35.5. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
- •35.5.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •35.5.4. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •РИНОПЛАСТИКА
- •36.1.2. ПОКРОВНЫЕ ТКАНИ
- •36.1.4. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.1.5. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ СВОД НОСА
- •36.1.6. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА
- •36.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •36.2. ПЛАНИРОВАНИЕ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА
- •36.2.2. ЭСТЕТИЧЕСКИЙ И АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
- •36.3.1. ЗАКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.3.2. ОТКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.5. ХИРУРГИЯ КОНЧИКА НОСА
- •36.5.2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА НОСА И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
- •36.5.5. ИЗМЕНЕНИЕ РОТАЦИИ КОНЧИКА НОСА
- •36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ
- •36.6.2. КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКОЙ СПИНКИ НОСА
- •36.6.3. СПИНКА НОСА С ИЗМЕНЕННЫМ НАКЛОНОМ
- •36.6.4. НИЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.5. ШИРОКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.6. УЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.7. БОКОВЫЕ ИСКРИВЛЕНИЯ СПИНКИ НОСА
- •36.6.8. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СПИНКЕ НОСА
- •36.7. ХИРУРГИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.4. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.8. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВАНИЯ НОСА
- •36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА
- •36.10. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ*
- •37.1. АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •37.1.1. СТРОЕНИЕ
- •37.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •37.1.3. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
- •37.1.4. ИННЕРВАЦИЯ
- •37.1.5. ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.2.1.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- •37.2.4. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ
- •37.2.5. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •37.2.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •37.2.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •37.2.8. КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА
- •37.3. РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.3.1. ИСТОРИЯ
- •37.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.4. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
- •37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ
- •37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.4. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАСТОПЕКСИЯ)
- •37.4.1. ИСТОРИЯ
- •37.4.4. ОПЕРАЦИИ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА
- •37.5.1. ВТЯНУТЫЙ СОСОК
- •37.5.2. ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ СОСОК
- •37.5.3. ДЕФОРМАЦИЯ АРЕОЛЫ
- •ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (абдоминопластика) *
- •38.1. ИСТОРИЯ
- •38.2.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •38.2.2. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ
- •38.4. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ
- •38.5.4. ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП
- •38.5.5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА
- •38.5.6. ПЛАСТИКА МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СЛОЯ
- •38.5.8. УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛОСКУТА И УШИВАНИЕ РАНЫ
- •38.5.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •38.6. КЛАССИЧЕСКАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.6.1. РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
- •38.6.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7. НАПРЯЖЕННО-БОКОВАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.7.1. ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •38.7.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •38.8. ВЕРТИКАЛЬНАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.9. ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНОПЛАСТИКИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦОВ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
- •38.10. СОЧЕТАНИЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ И ЛИПОСАКЦИИ
- •38.10.1. ВАРИАНТЫ ЛИПОСАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЛИПОСАКЦИЯ
- •38.10.3. ЛИПОСАКЦИЯ В ХОДЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.4. ЛИПОСАКЦИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.11.1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •38.11.2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •ЛИПОСАКЦИЯ*
- •39.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА
- •39.2. ТЕРМИНЫ
- •39.3.2. ВИДЫ И ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.3.3. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.4. ПОКАЗАНИЯ К ЛИПОСАКЦИИ
- •39.5. ТЕХНИКА ЛИПОСАКЦИИ
- •39.6. ОБЪЕМ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •39.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ
- •КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ*
- •40.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ
- •40.1.1. ТИПЫ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ
- •40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА И ЛБА
- •40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •40.2.3. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •40.2.4. ЛИПОСАКЦИЯ
- •40.3. КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВ
- •40.3.1. УДЛИНЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.3.2. ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.4. КОРРЕКЦИЯ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
- •40.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ*
- •41.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.2. ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ
- •41.3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНСОДЕРЖАЩИХ РАСТВОРОВ
- •ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ
- •42.1.4. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ УШНЫХ РАКОВИН
- •42.1.5. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ НОСА
- •42.1.10. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ЛИПОСАКЦИИ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА |
473 |
Г л а в а |
3 0 |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
30.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Сухожилия двуглавой мышцы плеча нередко отрываются от точек прикрепления при резком сокращении, сверхнагрузке или ударе по натянутой мышце. Чаще отрывается сухожилие длинной головки, реже — дистальное сухожилие.
30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проходит в межбугорковой борозде и, огибая сверху головку плечевой кости, прикрепляется к надсуставному бугорку лопатки. При отрыве сухожилия появляется резкая боль и возникает типичная деформация контуров передней поверхности плеча, связанная с уменьшением длины брюшка мышцы.
Данная травма возникает почти исключительно у мужчин и не приводит к значительному нарушению функции верхней конечности: происходит лишь ослабление сгибания конечности в локтевом суставе. Поэтому показания к оперативному лечению определяются прежде всего жалобами на деформацию контуров сегмента, а также повышенными требованиями более молодых людей, спортсменов и лиц физического труда.
Техника операции. Под наркозом сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча выделяют из линейного доступа в верхней части медиальной двуглавой борозды с переходом на дельтовидно-грудную борозду. Сухожилие прошивают прочным шовным материалом и фиксируют одним из двух методов: 1) к сухожилиям мышц, расположенным в области шейки плечевой кости, и 2) чрескостно (рис. 30.1.1).
Фиксация к сухожилиям. В области шейки плечевой кости выделяют сухожилие короткой головки двуглавой мышцы, и фиксируют к нему сухожилие длинной головки, используя наиболее прочные модификации сухожильного шва (см. рис. 30.1.1, б). Оторванное сухожилие также может быть фиксировано к сухожилию широчайшей мышцы спины и другим плотным тканям в этой зоне. Окончательные швы накладывают при согнутой в локтевом суставе до угла 90° конечности и максимально натянутой мышце.
Чрескостная фиксация. В области метафиза плечевой кости делают косопоперечный канал, диаметр которого должен соответствовать диаметру сухожилия. Конец сухожилия проводят
в канале, и, образовав петлю, накладывают прочные фиксирующие швы (см. рис. 30.1.1, а).
Послеоперационный период. После 3-недель- ной иммобилизации пациентам разрешают активные движения конечности, но без всякой дополнительной нагрузки в течение lx/2 мес после операции. Затем силу движений постепенно увеличивают, но полную нагрузку на конечность разрешают не раньше чем через 3—4 мес.
30.1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча прикрепляется к бугристости лучевой кости, проходя вблизи таких важных анатомических образований, как глубокая ветвь лучевого нерва (снаружи), зона бифуркации плечевой артерии и отдающий двигательные ветви срединный нерв (с внутренней стороны и спереди). Кроме того, шейка лучевой кости расположена на относительно большой глубине. Все это делает фиксацию дистального сухожилия двуглавой мышцы весьма непростым вмешательством.
Показания к данной операции достаточно очевидны в связи со значительным снижением силы сгибания предплечья, наряду с возник-
Рис. 30.1.1. Способы фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
а — чрескостно; б — к сухожилию короткой головки мышцы.
474
Рис. 30.1.2. Доступ, используемый при фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (объяснение в тексте).
Рис. 30.1.3. Этапы (а, б, в) фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к шейке лучевой кости с помощью удлиняющего трансплантата (стрелки указывают направления движений) (объяснение в тексте).
|
|
|
|
При травмах крупных многопучковых нер- |
|||||||
новением деформации контуров передней по- |
вов на уровне плеча результаты лечения |
||||||||||
верхности плеча. |
|
больных объективно ухудшаются (в сравнении |
|||||||||
|
Техника операции. Для доступа используют |
с исходами травм на предплечье) по следую- |
|||||||||
фигурный разрез с небольшим поперечным |
щим причинам: |
|
|
|
|
|
|||||
уступом на уровне локтевого сгиба (рис. 30.1.2). |
— при |
полном |
анатомическом перерыве |
||||||||
Дистальное сухожилие двуглавой мышцы вы- |
нервов реиннервация наиболее дистально рас- |
||||||||||
деляют из тканей и мобилизуют вместе с |
положенных структур верхней конечности про- |
||||||||||
мышечным брюшком в центральном направ- |
исходит в |
весьма |
отдаленные |
сроки |
(через |
||||||
лении. Затем идентифицируют плечевой сосу- |
1—1 /г года и позже); в течение этого периода |
||||||||||
дисто-нервный пучок и прослеживают его до |
в самом нерве и в денервированных тканях |
||||||||||
зоны бифуркации плечевой артерии. |
происходят закономерные дегенеративно-дист» |
||||||||||
|
Разрез продолжают по ходу лучевой борозды |
рофические |
изменения (см. ч. I, |
раздел |
16.1); |
||||||
|
— качество |
реиннервации |
тканей |
в |
зоне |
||||||
предплечья, |
перевязывая |
при необходимости |
|||||||||
крупную соединительную вену. Далее хирург |
срединного и локтевого нервов еще больше |
||||||||||
выходит тупым путем на шейку лучевой кости |
снижается в связи со смешанным составом |
||||||||||
на |
уровне ее |
бугристости |
и обходит ее вокруг |
волокон, образующих пучки, и вследствие этого |
|||||||
с |
помощью |
изогнутого инструмента. |
гетерогенным характером регенерации значи- |
||||||||
|
Самый простой и эффективный метод |
тельной части |
волокон. |
|
|
|
|
||||
фиксации сухожилия реализуется путем его |
Качество восстановления |
чувствительности |
|||||||||
удлинения с применением следующих матери- |
кожи кисти также снижается в сравнении с |
||||||||||
алов: прочной лавсановой ленты, свернутой в |
повреждениями нервов на более дистальном |
||||||||||
трубку полосы широкой |
фасции бедра либо |
уровне. |
|
|
|
|
|
|
|
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА |
|
|
|
|
|
|
475 |
|
Отсюда вытекают три основных принципа |
30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА |
|||||||
восстановления нервов, поврежденных на уровне |
Анатомия. Локтевой нерв является непо- |
|||||||
плеча: |
|
|
|
|
|
|||
1) восстановительные операции необходимо |
средственным продолжением вторичного меди- |
|||||||
осуществлять в кратчайшие сроки после трав- |
ального ствола, однако приблизительно в по- |
|||||||
мы; |
|
|
|
|
|
ловине случаев получает пучки и от вторичного |
||
2) в зоне неврального анастомоза должны |
латерального ствола плечевого |
сплетения. |
||||||
быть созданы оптимальные для регенерации |
В верхней трети плеча локтевой нерв |
|||||||
нервов условия; |
|
|
|
|
|
располагается кнутри и кзади от плечевой |
||
3) техника наложения неврального шва |
артерии, причем отделен от нее влагалищем |
|||||||
(пластики) должна быть максимально преци- |
основной вены и внутреннего кожного нерва |
|||||||
зионной. |
|
|
|
|
|
предплечья. |
|
|
|
|
|
|
|
|
В средней трети сегмента локтевой нерв |
||
|
|
|
|
|
|
располагается примерно на 2 см кнутри от |
||
30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА |
плечевой артерии и прободает внутреннюю |
|||||||
Анатомия. Срединный нерв начинается дву- |
межмышечную перегородку, после чего в со- |
|||||||
провождении верхней коллатеральной локтевой |
||||||||
мя «ножками» от вторичного латерального и |
артерии переходит в ложе трехглавой мышцы |
|||||||
вторичного медиального |
стволов |
плечевого |
плеча, где, располагаясь под собственной фас- |
|||||
сплетения. Соединение корешков и образование |
цией, спускается в нижнюю треть сегмента. |
|||||||
ствола срединного нерва могут происходить на |
Особенности |
повреждений локтевого нерва. |
||||||
всех уровнях от малой грудной мышцы до |
С практической точки зрения, повреждения |
|||||||
нижней трети плеча и даже до локтевой ямки. |
локтевого нерва на уровне плеча можно рас- |
|||||||
В верхней трети плеча срединный нерв |
сматривать, как ранения чувствительного нерва, |
|||||||
лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней |
что обусловлено следующими двумя особенно- |
|||||||
трети — кпереди |
от |
нее, |
а |
иногда — кзади. |
стями: |
|
|
|
В нижней трети сегмента срединный нерв |
1) при любых сроках и технике наложения |
|||||||
располагается медиально от плечевого сосуди- |
шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча |
|||||||
стого пучка. |
|
|
|
|
|
функция мелких мышц кисти не восстанавли- |
||
По классическим |
описаниям, |
срединный |
вается; |
|
|
|||
нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча. |
2) влияние локтевого нерва на функцию |
|||||||
Однако в редких случаях происходит замещение |
мышц ладонной группы предплечья минимально. |
|||||||
мышечно-кожного нерва срединным, а двига- |
По этим причинам изолированные ранения |
|||||||
тельные ветви к двуглавой и плечевой мышцам |
локтевого нерва не вызывают драматичного |
|||||||
отходят именно от срединного нерва в средней |
ухудшения функции конечности, рука остается |
|||||||
и даже в нижней трети плеча. В таких случаях |
трудоспособной. С другой стороны, результаты |
|||||||
ветви отделяются от срединного нерва с его |
восстановительных операций на локтевом нерве |
|||||||
латеральной поверхности и могут быть повреж- |
оценивают в конечном счете по степени |
|||||||
дены при неосторожной работе хирурга. |
восстановления |
чувствительности соответству- |
||||||
Особенности повреждений срединного нер- |
ющих пальцев кисти и ее локтевого края. |
|||||||
ва. На уровне плеча ранения срединного нерва |
Из особенностей операций следует отметить |
|||||||
часто сочетаются с повреждениями плечевых |
возможность транспозиции локтевого нерва на |
|||||||
сосудов и травмой локтевого нерва, который в |
переднюю поверхность локтевого сустава при |
|||||||
верхней трети сегмента идет вплотную к этим |
травмах нерва в нижней и средней третях плеча |
|||||||
анатомическим |
образованиям. |
Отметим, что |
(см. также раздел 28.3.2). |
|
||||
ранения срединного нерва приводят к наиболее |
|
|
|
|||||
значительным потерям функции |
конечности, |
|
|
|
||||
так как он иннервирует основную часть сги- |
30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА |
|||||||
бателей пальцев и кисти, а также обеспечивает |
|
|
|
|||||
кожную чувствительность наиболее важной в |
Анатомия. Лучевой нерв является произ- |
|||||||
функциональном отношении поверхности кис- |
водным только задних ветвей плечевого спле- |
|||||||
ти. |
|
|
|
|
|
тения и постоянно является одной из его самых |
||
Вот почему ранняя операция, выполненная |
крупных ветвей. |
|
|
|||||
в соответствии с современными принципами |
Книзу от сухожилия широчайшей мышцы |
|||||||
хирургии нервов, может во многом изменить |
спины лучевой нерв и сопровождающий его |
|||||||
судьбу больного. |
|
|
|
|
|
глубокий сосудистый пучок плеча проходят |
||
В качестве особенностей вмешательств на |
между головками трехглавой мышцы, затем |
|||||||
нерве следует отметить лишь необходимость |
вступают в мышечно-плечевой канал, образо- |
|||||||
выделения ствола нерва по его медиальной |
ванный медиальной и латеральной головками |
|||||||
поверхности, последовательно убеждаясь в том, |
мышцы и плечевой костью. После выхода из |
|||||||
что он не отдает двигательных ветвей к мышцам |
этого канала в средней трети плеча нерв идет |
|||||||
передней группы. |
|
|
|
|
на некотором |
протяжении |
вдоль наружной |
476 |
|
|
|
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
|||||||||
поверхности плечевой кости. Там он покрыт |
короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости |
||||||||||||
сзади латеральной межмышечной перегородкой |
от уровня травмы и других факторов). |
||||||||||||
и латеральной головкой трехглавой мышцы, а |
|
Наконец, последствия повреждений лучевого |
|||||||||||
спереди — плечевой мышцей. |
|
|
нерва являются более благоприятными (в срав- |
||||||||||
В нижней трети сегмента лучевой нерв |
нении с другими крупными нервами плеча), |
||||||||||||
прободает наружную межмышечную перегород- |
поскольку даже при его невосстановимых |
||||||||||||
ку и вместе с сопровождающими его сосудами |
повреждениях |
активное |
разгибание |
пальцев |
|||||||||
находится в борозде между плечевой и плече- |
кисти может быть обеспечено путем пересадки |
||||||||||||
лучевои мышцами. |
|
|
|
сухожилий ладонной группы мышц предплечья. |
|||||||||
Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце |
|
Виды повреждений лучевого нерва и так- |
|||||||||||
плеча отходят от ствола выше других мышеч- |
тика хирурга. Для лучевого нерва характерны |
||||||||||||
ных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой |
три основных |
вида |
повреждений: |
|
|
||||||||
области. Поэтому при ранении лучевого нерва |
|
1) закрытые травмы, возникающие при |
|||||||||||
на плече ветви к трехглавой |
мышце обычно |
диафизарных переломах |
плечевой |
кости; |
|||||||||
не повреждаются. |
Сухожилие |
широчайшей |
|
2) открытые повреждения в нижней трети |
|||||||||
мышцы плеча представляет собой наиболее |
плеча и |
на уровне локтевого сгиба; |
|
||||||||||
удобный ориентир для определения уровня |
|
3) ятрогенные ранения во время остеосин- |
|||||||||||
отхождения ветвей, так как лучевой нерв |
теза плечевой |
кости. |
|
|
|
|
|||||||
располагается непосредственно на его поверх- |
|
Закрытые травмы лучевого нерва при пере- |
|||||||||||
ности. |
|
|
|
|
ломах плечевой кости могут возникать при |
||||||||
Все ветви лучевого нерва к головкам |
любом характере перелома как результат воз- |
||||||||||||
трехглавой мышцы могут быть выделены на |
действия двух основных факторов: 1) прямого |
||||||||||||
передней поверхности сухожилия |
широчайшей |
влияния травмирующей силы и 2) травмы |
|||||||||||
мышцы спины из разреза, проведенного через |
лучевого нерва краями сместившихся отломков |
||||||||||||
подкрыльцовую ямку вниз по медиальной |
плечевой кости. Поэтому частота повреждений |
||||||||||||
поверхности |
плеча. |
|
|
|
нерва возрастает при оскольчатом характере |
||||||||
Ветви к |
плечелучевои мышце отделяются |
перелома. Нарушение проводимости |
лучевого |
||||||||||
от лучевого нерва также высоко. Наиболее |
нерва может произойти как при контузии |
||||||||||||
высокий уровень отхождения верхней ветви |
нервного ствола, так и вследствие его анато- |
||||||||||||
отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка |
мического перерыва. |
|
|
|
|
||||||||
плеча [1]. Таким образом, все эти нервы могут |
|
При |
частичных |
блокадах проводимости |
|||||||||
быть повреждены на наружной поверхности |
нерва, когда явного полного нарушения его |
||||||||||||
плеча в пределах его нижней половины. |
анатомической |
непрерывности |
нет, |
хирург |
|||||||||
Ветви к лучевым разгибателям запястья |
вправе избрать выжидательную тактику: в ходе |
||||||||||||
отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. |
консервативного лечения и при использовании |
||||||||||||
Одна или несколько из них отходят к длинному |
аппаратов внешней фиксации (или лечения с |
||||||||||||
лучевому разгибателю. Короткий лучевой раз- |
помощью гипсовой повязки) функция нерва |
||||||||||||
гибатель запястья всегда получает отдельный |
может постепенно восстановиться. Если же |
||||||||||||
нерв, отходящий от общего ствола до его |
этого не происходит, то после сращения |
||||||||||||
деления на глубокую и поверхностную ветви. |
перелома целесообразна ревизия нервного ство- |
||||||||||||
Особенности повреждений |
лучевого нерва. |
ла |
и его декомпрессия, |
при |
необходимости — |
||||||||
Ранения лучевого нерва встречаются часто, что |
с |
пластикой поврежденных |
пучков. |
|
|||||||||
обусловлено прежде всего близким расположе- |
|
При полном нарушении проводимости нерва |
|||||||||||
нием нерва к плечевой кости. Практически |
с выпадением чувствительности на кисти и |
||||||||||||
важно, что при травмах лучевого нерва на |
функции мышц задней группы предплечья |
||||||||||||
протяжении диафиза плеча и в его нижней |
хирург не может без операции уточнить состояние |
||||||||||||
трети ветви нерва к трехглавой мышце сохра- |
нервного ствола. Это решение может оказаться |
||||||||||||
няются. При повреждениях в нижней трети |
трудным при оскольчатом переломе, когда внут- |
||||||||||||
плеча и на уровне локтевого сгиба могут |
ренний остеосинтез костных отломков не показан. |
||||||||||||
сохраняться ветви нерва к плечелучевои мышце |
Кроме того, большинство травматологов не |
||||||||||||
и к лучевым разгибателям запястья. |
владеют техникой операций на нервах, так же |
||||||||||||
В связи с тем, что участие поверхностной |
как нейрохирурги — методами остеосинтеза. |
||||||||||||
ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти |
|
Поэтому на практике широко распространен |
|||||||||||
относительно невелико, а зона иннервации |
порочный подход, в соответствии с которым |
||||||||||||
расположена на тыле кисти, можно сказать, |
хирурги-травматологи добиваются сращения |
||||||||||||
что лучевой нерв является преимущественно |
перелома плечевой кости и лишь после этого |
||||||||||||
двигательным нервом. Весьма важное значение |
направляют пациента к специалистам по хи- |
||||||||||||
имеет и тот факт, что зона конечных развет- |
рургии |
периферических |
нервов. |
Результатом |
|||||||||
влений этого нерва расположена в верхней |
подобной тактики является позднее выполнение |
||||||||||||
трети предплечья. Поэтому при сшивании |
восстановительных |
вмешательств |
на |
лучевом |
|||||||||
(пластике) нерва на уровне плеча реиннервация |
нерве с соответствующим ухудшением резуль- |
||||||||||||
мышц предплечья |
наступает |
в |
относительно |
татов лечения. |
|
|
|
|
|
|
477
|
|
|
|
|
Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети |
|
|
|
|
|
плеча. |
Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучевому нерву на |
ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М — трехглавая мышца; |
||||
ПлМ — плечелучевая мышца. |
|||||
плече (пунктир). |
|
|
|
трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой |
|
а — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте). |
|||||
Разумной альтернативой такому подходу яв- |
кости в заднемедиальном направлении, хирург |
||||
попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2). |
|||||
ляется расширение показаний к активной хи- |
При травмах лучевого нерва в нижней трети |
||||
рургической тактике. Так, при отсутствии у |
плеча данный доступ может быть расширен на |
||||
пациента |
признаков |
восстановления функции |
предплечье с образованием уступа на уровне |
||
нерва в течение 2 нед после травмы необходимо |
локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ |
||||
проведение ревизии нервного ствола со сшива- |
к лучевому нерву осуществляют с внутренней |
||||
нием (пластикой) нерва в случае нарушения его |
поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б). |
||||
анатомической непрерывности. Метод остеосин- |
Выделение лучевого нерва. При выделении |
||||
теза костных отломков в этом случае определя- |
лучевого нерва в средней и нижней третях |
||||
ется характером перелома и может включать в |
плеча хирург начинает вмешательство за пре- |
||||
себя применение металлических пластинок, вин- |
делами рубцово-изменешюй зоны тканей (на- |
||||
тов или аппаратов внешней фиксации. |
пример, на уровне локтевого сгиба, где нерв |
||||
Открытые и ятрогенные повреждения луче- |
идентифицируют). Основным правилом при |
||||
вого нерва являются основанием для возможно |
проведении данного этапа операции является |
||||
более ранней операции на нерве, хотя сроки |
продвижение хирурга по внутренней (обращен- |
||||
вмешательства |
могут |
быть |
различными. Так, |
ной к кости) поверхности нерва, которая |
|
у пациентов, оперированных по поводу закры- |
свободна от мышечных ветвей. По ходу вме- |
||||
тых переломов, важно выяснить, когда «повисла |
шательства хирург вынужден перевязывать не- |
||||
кисть» — до или после операции. В последнем |
которые ветви глубокой артерии плеча, которая |
||||
случае (если пациент обратил на это внимание) |
сопровождает нерв на всем протяжении. |
||||
показания к операции очевидны, даже если |
Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча |
||||
оперировавший хирург утверждает, что он |
представляет значительные сложности по двум |
||||
«видел нерв, но не трогал его». |
причинам: 1) нервный ствол располагается на задней |
||||
Отметим, что даже при отсутствии прямых |
поверхности плечевой кости, где относительно |
||||
травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза |
труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча |
||||
проводимость его может постепенно нарушиться |
лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нер- |
||||
в связи с развитием процессов рубцевания тканей. |
вного пучка, где его приходится дифференцировать |
||||
Техника операций на лучевом нерве. До- |
от других ветвей плечевого сплетения. |
||||
ступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают |
Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого |
||||
в средней и нижней третях плеча. Для этого |
нерва. В благоприятных условиях, когда руб- |
||||
используют доступ через разрез, который начи- |
цовые изменения тканей выражены умеренно, |
||||
нается кзади от места прикрепления дельтовид- |
операция не представляет особых трудностей. |
||||
ной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади |
Хирург продвигается по медиальной поверхно- |
||||
от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а). |
сти нерва, не выделяя его циркулярно из тканей |
||||
В связи с тем, что уже на границе верхней |
и не рассекая наружный эпиневрий. |
||||
и средней третей лучевой нерв уходит на |
При выраженном сдавлении нерва рубцами |
||||
заднюю поверхность плечевой кости, доступ к |
или костной мозолью с явлениями интранев- |
||||
нему в этой зоне усложняется: хирург должен |
рального фиброза хирург иногда вынужден |
||||
разделить ткани между задним краем дельто- |
выделять нерв субэпиневралыю, ориентируясь |
||||
видной мышцы и головкой трехглавой мышцы |
на расположение его пучков, отличающих |
||||
и, выйдя |
на |
плечевую |
кость, отодвинуть |
поверхность нерва от рубцовой ткани. |
478 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (ЛН) из |
При выраженном интраневральном фиброзе |
|||||||||||||||
зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный |
||||||||||||||||
слой (поперечный срез плеча в средней трети). |
|
восстановительный период |
может |
протекать |
||||||||||||
а — до операции; б — создание ниши (стрелка) в более поверхностном |
практически так же, как и при сшивании |
|||||||||||||||
слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча. |
(пластике) нерва. Однако исходы вмешательства |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
могут оказаться и гораздо хуже, чем после |
|||||||||
Важнейшим |
правилом |
завершения |
данного |
грамотно выполненной |
пластики |
нерва. |
|
|||||||||
этапа операции (особенно на протяжении плече- |
Дело в том, что при сохранении анатоми- |
|||||||||||||||
мышечного канала) является перемещение нерв- |
ческой непрерывности нерва даже при выра- |
|||||||||||||||
ного ствола в ткани, не имеющие рубцовых |
женном |
интраневральном |
фиброзе |
хирургу |
||||||||||||
изменений. В противном случае развитие повтор- |
хочется надеяться на положительный исход |
|||||||||||||||
ного фиброза может ухудшить результат операции. |
невролиза. Это может привести к ошибке в тех |
|||||||||||||||
Возможны три подхода к решению этой задачи. |
случаях, когда проводимость пучков нерва уже |
|||||||||||||||
При удовлетворительном состоянии тканей, |
не может восстановиться в полной мере. |
|||||||||||||||
расположенных кнаружи от нерва, последний |
Принять верное решение может помочь интра- |
|||||||||||||||
может быть выделен из своего ложа и пере- |
операционное исследование электропроводимо- |
|||||||||||||||
мещен в созданную хирургом нишу в более |
сти пучков нерва. В противном случае хирургу |
|||||||||||||||
поверхностном |
слое тканей |
(рис. 30.2.3). |
остается рассчитывать на интуицию, опыт и |
|||||||||||||
При более |
обширном |
рубцовом |
процессе |
здравый |
смысл. |
По |
мнению |
автора, |
при |
|||||||
выполнении более ранних операций на лучевом |
||||||||||||||||
может |
быть выполнена транспозиция |
хорошо |
||||||||||||||
нерве предпочтение должно |
быть |
отдано более |
||||||||||||||
кровоснабжаемых тканей |
в зону околоневраль- |
|||||||||||||||
радикальным |
операциям, |
обеспечивающим |
||||||||||||||
ных рубцов (см. также раздел |
30.4). Наконец, |
|||||||||||||||
максимально |
надежные |
условия |
для |
регенера- |
||||||||||||
при |
сочетании |
невролиза |
с |
остеосинтезом |
||||||||||||
ции нервных |
волокон. |
|
|
|
|
|
||||||||||
костных отломков нерв может быть перемещен |
|
|
|
|
|
|||||||||||
При создании таких условий результаты нало- |
||||||||||||||||
на большее расстояние после экономной ре- |
||||||||||||||||
зекции костных отломков с их укорочением. |
жения шва на лучевой нерв и пластики его весьма |
|||||||||||||||
Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого |
благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. |
|||||||||||||||
нерва накладывают при первичных ранениях |
По данным КАГригоровича, хорошее восстановле- |
|||||||||||||||
резаного характера либо при |
застарелых травмах |
ние функции мышц задней группы предплечья |
||||||||||||||
с наличием несросшегося перелома плечевой кости, |
может быть достипгуто даже при пластике дефектов |
|||||||||||||||
когда костные отломки фиксируют с укорочением. |
нерва на протяжении 20 см и более [1]. |
|
||||||||||||||
Последнее позволяет устранить диастаз между |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
анастомоза целесообразно переместить в область |
30.2.5. СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА |
|||||||||||||||
хорошо кровоснабжаемых тканей. |
|
ПРИ НЕВОССТАНОВИМЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ |
||||||||||||||
При пластике лучевого нерва эта задача легко |
|
|
ЛУЧЕВОГО НЕРВА |
|
|
|
||||||||||
решается путем увеличения длины невральных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет |
При |
бесперспективности хирургических |
||||||||||||||
удлинить нервный ствол в целом и переместить |
вмешательств на поврежденном лучевом нерве |
|||||||||||||||
его в сторону от кости на большее расстояние. |
хирургическое лечение должно предусматривать |
|||||||||||||||
Результаты операций на лучевом нерве. При |
восстановление |
следующих |
основных |
видов |
||||||||||||
декомпрессии лучевого нерва скорость восста- |
движений, обеспечивающих относительно пол- |
|||||||||||||||
новления его проводимости зависит от степени |
ноценную функцию |
верхней |
конечности: |
|||||||||||||
интраневралыюго фиброза тканей и проявляется |
1) тыльного сгибания кисти; 2) разгибания |
|||||||||||||||
двумя крайними ситуациями. В некоторых |
основных фаланг II—V пальцев и 3) разгибания |
|||||||||||||||
случаях функция мышц задней группы пред- |
и отведения I пальца [4]. Для решения этих задач |
|||||||||||||||
плечья в основном восстанавливается уже в |
используют донорские источники — мышцы ладон- |
|||||||||||||||
течение нескольких дней (недель) после операции. |
ной группы предплечья. |
|
|
|
|
|
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА |
479 |
Сроки выполнения операций. Если хирургу |
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 30.2.1 |
|||||||||||||||
удалось выполнить операцию на лучевом нерве |
Лучшие комбинации сухожильно-мышечных пересадок при |
||||||||||||||||||||
с высокими шансами на восстановление его |
|||||||||||||||||||||
невосстановимых повреждениях лучевого нерва |
|||||||||||||||||||||
функции, |
то |
|
у |
него |
нет |
необходимости |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
проведении сухожильно-мышечных пересадок, |
Комбинация переса- |
Перемещаемый дви- |
Сухожилие. воспри- |
||||||||||||||||||
нимающее новый ис- |
|||||||||||||||||||||
улучшающих функцию кисти в период регенерации |
док |
гательный источник |
|
|
точник |
||||||||||||||||
нервных волокон (5—6 мес после вмешательства). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Если же |
достижение |
хороших результатов |
Стандартная |
Круглый |
прона- |
Лучевой разги- |
|||||||||||||||
восстановления |
функции |
нерва |
сомнительно |
|
|
тор |
|
|
батель кисти (ко- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
из-за неблагоприятных |
исходных |
условий, |
то |
|
|
|
|
|
роткий) |
||||||||||||
|
|
Локтевой |
сгиба- |
Общий разгиба- |
|||||||||||||||||
уже в ходе операции на лучевом нерве может |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
тель кисти |
|
тель пальцев |
|||||||||||||||||
быть выполнена транспозиция сухожилия круг- |
|
|
Длинная |
ладон- |
Длинный разги- |
||||||||||||||||
лого пронатора на сухожилия лучевых разги- |
|
|
ная мышца |
|
батель I пальца |
||||||||||||||||
бателей кисти. Это позволяет больному сохра- |
С использовани- |
Круглый |
прона- |
Оба сухожилия |
|||||||||||||||||
нить правильное положение кисти в течение |
ем сухожилий по- |
тор |
|
|
лучевых разгибате- |
||||||||||||||||
всего периода реабилитации и тем самым |
верхностных сги- |
|
|
|
лей кисти |
||||||||||||||||
избежать развития контрактуры лучезапястного |
бателей по J.Boyes |
СПС III пальца |
Общий разгиба- |
||||||||||||||||||
сустава. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[2] |
|
|
|
|
тель пальцев |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПС IV пальца |
Длинный разги- |
|||||||
Такой же подход может быть использован |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
батель I пальца + |
||||||||||||||||
при операциях на лучевом нерве в относительно |
|
|
|
|
|
собственный раз- |
|||||||||||||||
поздние сроки |
после травмы (через 6—8 мес |
|
|
|
|
|
гибатель II пальца |
||||||||||||||
и позже), когда прогноз в отношении восста- |
|
|
Лучевой |
сгиба- |
Длинное, отво- |
||||||||||||||||
новления |
функции мышц |
предплечья |
не |
оп- |
|
|
тель кисти |
|
дящее I палец + |
||||||||||||
тимистичен. Если же после повреждения про- |
|
|
|
|
|
короткий разгиба- |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
тель I пальца |
||||||||||||||||
цвел год и более, то операция |
на нерве теряет |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
С использовани- |
Круглый |
прона- |
Лучевой разги- |
||||||||||||||||||
смысл из-за вторичных |
необратимых измене- |
||||||||||||||||||||
ем лучевого сгиба- |
тор |
|
|
батель кисти (ко- |
|||||||||||||||||
ний мышц. В этом случае показана трансплан- |
|
|
|||||||||||||||||||
теля кисти [3, 5] |
|
|
|
роткий) |
|||||||||||||||||
тация мышц ладонной поверхности предплечья. |
|
|
Лучевой |
сгиба- |
Общий разгиба- |
||||||||||||||||
Выбор варианта пересадки. Эволюция ме- |
|
|
тель кисти |
|
тель пальцев |
||||||||||||||||
тодов сухожильно-мышечной пластики при |
не- |
|
|
Длинная |
ладон- |
Длинный разги- |
|||||||||||||||
восстановимых |
повреждениях |
лучевого |
нерва |
|
|
ная мышца |
|
батель I пальца |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
заметно ускорялась в годы мировых войн, когда |
5) оптимальные условия для восстановления |
||||||||||||||||||||
число больных этой группы резко увеличивалось. |
|||||||||||||||||||||
Клинический опыт многих хирургов позволил |
функции вновь созданной кинематической цепи |
||||||||||||||||||||
установить следующие положения, которые в |
создаются при наложении сухожильного анасто- |
||||||||||||||||||||
настоящее время являются общепризнанными: |
моза с погружением каждого из концов сухожи- |
||||||||||||||||||||
1) фиксация кисти в положении тыльного |
лий в противоположный сухожильный ствол. |
||||||||||||||||||||
сгибания может быть достигнута и путем тенодеза |
Другие положения, обосновывающие выбор |
||||||||||||||||||||
лучезапястного сустава (а не путем транспозиции |
конкретной техники операций, признают не |
||||||||||||||||||||
сухожилий), однако отдаленные результаты этой |
все, хотя их значимость проверена опытом не |
||||||||||||||||||||
операции неудовлетворительны из-за постепенного |
одного |
поколения хирургов: |
|
|
|
|
|||||||||||||||
удлинения перемещенных сухожилий; |
|
|
— пересадка |
сухожилия круглого |
пронатора |
||||||||||||||||
2) один из ладонных сгибателей кисти |
на сухожилие лишь одного (а не двух) из |
||||||||||||||||||||
(лучевой или локтевой) должен быть сохранен, |
лучевых разгибателей кисти (в частности, |
||||||||||||||||||||
так как в противном случае сила ладонного |
короткого) дает более хорошие результаты, |
||||||||||||||||||||
сгибания |
кисти становится |
недостаточной; |
|
уменьшая лучевую |
девиацию кисти; |
||||||||||||||||
3) наилучшие результаты после пересадки |
— локтевой |
сгибатель |
кисти |
является ис- |
|||||||||||||||||
любой мышцы достигаются при соблюдении |
ключительно важной мышцей, пересадка кото- |
||||||||||||||||||||
принципа |
«одно |
сухожилие — одна функция». |
рой нецелесообразна; предпочтительно исполь- |
||||||||||||||||||
Он предусматривает тот факт, что при пере- |
зовать лучевой |
сгибатель |
кисти; |
|
|
|
|||||||||||||||
мещении сухожилия подключение к нему |
— в |
связи |
со |
значительной |
амплитудой |
||||||||||||||||
нескольких сухожилий |
кисти, |
выполняющих |
движений сухожилий общих разгибателей паль- |
||||||||||||||||||
различные функции, значительно снижает эф- |
цев они (сухожилия) нуждаются в моторной |
||||||||||||||||||||
фективность |
пересадки |
(например, сшивание |
единице, также имеющей значительную вели- |
||||||||||||||||||
сухожилия длинного разгибателя I пальца и |
чину экскурсий; роль такого двигателя могут |
||||||||||||||||||||
отводящей I палец мышцы с перемещенным |
сыграть |
сухожилия |
поверхностных |
сгибателей |
|||||||||||||||||
сухожидием длинной ладонной |
мышцы); |
|
III и IV пальцев, мышцы которых имеют |
||||||||||||||||||
4) перемещенная мышца сохраняет свою |
самостоятельную иннервацию, а изолированная |
||||||||||||||||||||
силу в максимальной степени в том случае, |
произвольная функция достижима. |
|
|
||||||||||||||||||
когда ее мышечное брюшко и сухожилие |
Несмотря на большое число возможных |
||||||||||||||||||||
располагаются по одной линии соответственно |
комбинаций пересадок, в настоящее время |
||||||||||||||||||||
направлению |
сухожилия-акцептора; |
|
|
точно |
определены |
три |
основных |
варианта |
480 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 30.2.4. Доступы, используемые для стандартной пересадки сухожилий при невосстановимых повреждениях лучевого нерва (объяснение в тексте).
Рис. 30.2.5. Схема перемещения сухожилия круглого пронатора (КПр) на сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти (ЛКРк).
а — отсечение круглого пронатора от места прикрепления (стрелка указывает на направление его последующего перемещения); 6 — после операции. ПЛу — плечелучевая мышца (объяснение в тексте).
Рис. 30.2.6. Схема перемещения сухожилия локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) на сухожилие общего разгибателя пальцев (ОРП).
операций, которые позволяют эффективно ре- |
искривляется в направлении бугорка Листера. |
|
шить проблему восстановления активных дви- |
Сухожилие круглого пронатора выделяют в |
|
жений кисти и пальцев и дают хирургу |
проксимальной части раны до места его |
|
возможность выбора (табл. 30.2.1). |
прикрепления к лучевой кости, затем отсекают |
|
Стандартная |
пересадка сухожилий. Разрез |
вместе с участком надкостницы. Это позволяет |
№ 1 делают по ходу сухожилия локтевого |
в последующем наложить сухожильный анасто- |
|
сгибателя кисти, закругляя его дистальный край |
моз с максимальной надежностью (рис. 30.2.5). |
|
в лучевую сторону так, чтобы из данного разреза |
Сухожилие круглого пронатора проводят под- |
|
можно было бы выделить сухожилие длинной |
кожно вокруг лучевого края предплечья и выводят |
|
ладонной мышцы (рис. 30.2.4). |
в тыльную рану, подключая к сухожилию |
|
Сухожилие локтевого сгибателя кисти от- |
короткого разгибателя кисти сразу ниже места |
|
секают от гороховидной кости и выделяют его |
мышечно-сухожилыюго перехода (см. рис. 30.25, |
|
и мышечное брюшко вверх на максимальную |
б). Сухожильный анастомоз накладывают при |
|
длину. Дистальную половину мышцы иссекают, |
максимально натянутом круглом пронаторе и |
|
что уменьшает изменение контуров предплечья, |
тыльном сгибании кисти под углом 45°. |
|
возникающее после операции. |
Затем в тыльную pair/ выводят с помощью |
|
Разрез № 2 начинают примерно на 5 см |
проводника сухожилие локтевого сгибателя кисти |
|
ниже латерального надмыщелка плечевой кости |
и фиксируют его к сухожилиям общего разги- |
|
и направляют его по тыльной поверхности |
бателя II—V пальцев выше тыльной поддержи- |
|
предплечья к бугорку Листера (лучевая кость). |
вающей сухожилия связки (рис. 30.2.6). Важней- |
|
Глубокую фасцию, окружающую локтевой сги- |
шим условием эффективной работы пересажен- |
|
батель кисти, иссекают, и выделяют брюшко |
ной таким образом мышцы является ее прямое |
|
мышцы еще более проксимально. Очень важно |
направление (от медиального надмыщелка пле- |
|
полностью выделить и сухожилие, и его |
чевой кости до места сухожильного анастомоза. |
|
брюшко, чтобы вся эта моторная единица могла |
Последний накладывают при среднем положении |
|
быть перемещена в новом направлении. Огра- |
кисти и проксимальных фаланг пальцев (сгиба- |
|
ничивают выделение брюшка локтевого сгиба- |
ние 0°) с максимальным натяжением мышцы. |
|
теля кисти двигательные нервы, вступающие в |
Следующим этапом в тыльной ране выделяют |
|
мышцу в пределах ее верхних 5 см длины. |
и пересекают в зоне мышечно-сухожильного пере- |
|
Разрез № 3 располагается на тыльно-луче- |
хода сухожилие длинного разгибателя I пальца, |
|
вой поверхности |
предплечья с переходом на |
которое затем удаляют из синовиального канала в |
его ладонную поверхность. Он проходит над |
дистальном направлении и перемещают подкожно |
|
местом прикрепления сухожилия круглого про- |
через зону анатомической табакерки навстречу |
|
натора и на тыльной поверхности сегмента |
сухожилию длинной ладонной мышцы (рис. 30.2.7). |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА |
481 |
Рис. 30.2.7. Схема подключения сухожилия длинной ладонной мышцы (ДЛМ) к сухожилию длинного разгибателя I пальца (СДР).
а — сухожилие длинного разгибателя I пальца отсекают в месте начала мышечного брюшка и перемешают (стрелка) навстречу сухожилию длинной ладонной мышцы (ДЛМ); б — после наложения сухожильного анастомоза (объяснение в тексте).
Последнее отсекают на уровне запястья и выделяют вместе с мышечным брюшком как можно более проксимально — так, чтобы после перемещения мышцы и наложения сухожильного шва образовалась прямая линия, направленная по ходу I пястной кости. Шов накладывают при положении кисти в нейтральной позиции (0°) при максимальном натяжении обоих сухожилий.
Послеоперационный период. Кисть иммобилизуют в положении тыльного сгибания под углом 45° при небольшом (10—15°) сгибании основных фаланг II—V пальцев и максимальном разгибании I пальца. Проксимальные межфаланговые суставы пальцев и дистальные фаланги оставляют свободными.
Швы удаляют на 10—14-е сутки после операции, а гипсовую шину делают съемной; через 4 нед после вмешательства начинают активные движения пальцев и кисти. Огромное значение для быстрого переобучения пациента использованию перемещенных мышц имеют инструктаж хирурга и его участие в первых тренировках до тех пор, пока пациент не «почувствует» все нужные виды движений и не научится их раздельно тренировать. Достаточное свободное восстановление новой функции пересаженных мышц отмечается через 3—6 мес после вмешательства.
Показания к другим вариантам пересадки
сухожилий. При избыточной лучевой девиации кисти до операции, что всегда отмечается при низких параличах лучевого нерва (с сохранением функции плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей кисти), использование локтевого сгибателя кисти нецелесообразно, так как это приводит к еще более выраженной лучевой установке кисти. В этом случае целесообразнее пересадка сухожилий поверхностных сгибателей пальцев по JBoyes (1960).
При отсутствии сухожилия длинной ладонной мышцы возможны следующие варианты решений:
1)сухожилие длинного разгибателя I пальца может быть подключено к перемещенному сухожилию локтевого сгибателя кисти, сшитому
ссухожилиями общих разгибателей пальцев; при этом существенно ухудшается отведение I пальца;
2)в соединение «локтевой сгибатель кисти — общий разгибатель II—V пальцев» могут быть включены все сухожилия I пальца (длинный разгибатель, короткий разгибатель и сухожилие длинной отводящей мышцы), но это нарушает принцип «одно сухожилие — одна функция» и снижает эффективность пересадки;
3)сухожилие длинного разгибателя пальца может быть подключено к сухожилию плечелучевой мышцы, которое в этом случае вместе
смышцей должно быть мобилизовано из окружающих тканей в максимальной степени. Отмечено, что при использовании плечелучевой мышцы период переобучения пациента проходит со значительно большими трудностями;
4)для восстановления активного разгибания I пальца целесообразно перемещение сухожилий поверхностных сгибателей III или IV пальцев.
Пересадка сухожилий по J.Boyes (1960). Разрез № 1 (см. рис. 30.2.4) расширяют на ладошгую поверхность предплечья в средней трети, после чего выделяют и отсекают сухожилие круглого пронатора (как при стандартной операции). Затем сухожилие круглого пронатора вшивают в выделенные из тканей сухожилия лучевых разгибателей кисти. Сухожильный анастомоз накладывают сразу дистальнее мышечно-сухожильного перехода. Сухожилия поверхностных сгибателей II и III пальцев обнажают через поперечный разрез в дистальной ладонной борозде или через поперечный доступ у основания этих пальцев.
Сухожилия пересекают сразу проксимальнее их перекреста и выводят в рану на предплечье. После этого в межкостной мембране делают отверстие размерами 1x2 см сразу над верхним краем квадратного пронатора. При этом оберегают от повреждений передние и задние межкостные сосуды. На тыльной поверхности предплечья делают Г-образный разрез. Его поперечная часть проходит по линии шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, в то время как продольная часть разреза идет по ходу локтевой кости. Отсеченные сухожилия поверхностных сгибателей через отверстие в межкостной мембране выводят
вршгу на тыле предплечья. При этом сухожилие III пальца проводят по лучевой стороне всех сухожилий сгибателей, между ними и длинным сгибателем I пальца, а сухожилие IV пальца — по локтевой стороне сгибателей. Обращают внимание на предотвращение травмы срединного нерва. Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца вшивают в сухожилия длинного разгибателя I пальца и собственного разгибателя II пальца. Сухожилие III пальца соединяют с общим разгибателем II—V пальцев. Сухожилие собственного разгибателя V пальца оставляют интактным, а воспринимающие сухожилия не пересекают.
482 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 30.2.8. Схема сухожильно-мышечной пересадки с использованием лучевого сгибателя кисти при невосстановимом повреждении лучевого нерва.
ОРП — общий разгибатель пальцев; ЛРКк — короткий лучевой разгибатель кисти; КПр — круглый пронатор; ЛуСК — лучевой сгибатель кисти; СДР — перемещенное сухожилие длинного разгибателя I пальца (объяснение в тексте).
Через поперечный разрез у основания I пальца выделяют и отсекают сухожилие лучевого сгибателя кисти и после его дополнительного выделения проводят в дорсальном направлении через ткань мышц короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы, где его и фиксируют.
Пересадка сухожилий с использованием лучевого сгибателя кисти. Пересадку сухожилия круглого пронатора на короткий разгибатель кисти осуществляют так же, как и при стандартном подходе (см. выше). Лучевой сгибатель кисти выделяют из двух поперечных либо одного продольного разреза по ладонной поверхности предплечья. Сухожилие отделяют на уровне запястья, выводят в ocHOBiryio рану и мобилизуют вместе с мышцей в проксимальном направлении так, чтобы после перемещения оно располагалось по прямой линии (через лучевую поверхность предплечья в направлении центра запястья на тыле кисти). Из тыльного доступа длиной 7—8 см обнажают сухожилия общего разгибателя пальцев и после их пересечения дистальнее мышечно-су- хожилыюго перехода сшивают с лучевым сгибателем кисти (рис. 30.2.8). При этом периферические концы сухожилий выделяют дистальнее уровня поддерживающей связки и затем перемещают над ней (подкожно) по прямой линии навстречу сухожилию лучевого сгибателя кисти.
Для того чтобы место соединения сухожилий было менее деформированным, сухожилие лучевого сгибателя кисти сшивают с двумя наиболее крупными сухожилиями разгибателей пальцев, а оставшиеся два сухожилия соединяют швами с первыми на более дистальном уровне. При этом лучезапястный и пястно-фаланговые суставы находятся в нейтральной позиции (0°), а перемещенная мышца натянута в максимальной степени.
30.2.6. ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
СМНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВОВ ПЛЕЧА ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Множественные повреждения крупных многопучковых нервов на уровне плеча наиболее часто являются результатом тяжелых механических травм и особенно огнестрельных ранений, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами. В последнем случае при диафизарных переломах плечевой кости ранение хотя бы одного из крупных нервов сегмента является правилом. Нередки случаи нарушения функции (в различной степени) всех трех основных нервов плеча (лучевого, локтевого и срединного).
Всвязи с тем, что огнестрельная травма всегда приводит к образованию первичных дефектов мягких тканей, а также многооскольчатым переломам плечевой кости, усилия хирургов в начальный период лечения пострадавших направлены прежде всего на хирургическую обработку раны и достижение ее неосложненного заживления. Второй важной задачей хирургов-травматологов является обеспечение условий для сращения перелома.
Вэтих условиях, которые осложняются борьбой с раневой инфекцией, лечением остеомиелита, а нередко и тяжелых сопутствующих травм, проблема восстановления функции поврежденных нервов часто отходит на второй план.
Это является отражением сложившегося в нашей стране подхода, согласно которому «лечением переломов» и «лечением нервов» занимаются разные специалисты: травматологи
инейрохирурги соответственно.
Всвязи с этим встречается немало пациентов с дефектами плечевой кости и сопутствующими повреждениями нервов, которых нейрохирурги направляют к хирургам-травма- тологам, чтобы после восстановления скелета конечности выполнить вмешательство на нервах. Травматологи, в свою очередь, нередко откладывают операцию на костях, так как не владеют техникой вмешательств на нервах.
Вполне понятно, что оба этих подхода порочны и ведут только к превращению пациента в инвалида.
Современная тактика лечения больных данной группы основана на понимании того важного обстоятельства, что при высоких повреждениях нервов плеча фактор времени является крайне важным, так как реиннервация периферических отделов конечности происходит в течение многих месяцев. Вот почему задержка в создании условий для регенерации поврежденного нерва даже на 3—4 мес может существенно ухудшить функциональный прогноз. Если же сроки вмешательства на нервных стволах сдвигаются на полгода и более, то восстановление нервов может утратить смысл.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
483 |
||
С другой стороны, первичное восстановле- |
30.3. ДЕФЕКТЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ |
|
||||||||||||
ние поврежденных нервов в огнестрельной ране |
|
|
МЫШЦ ПЛЕЧА |
|
|
|||||||||
является, как правило, неоправданным из-за |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
трудностей оценки состояния тканей, образую- |
Наиболее частой проблемой, связанной с |
|||||||||||||
щих стенки раны и, в частности, концов |
||||||||||||||
нервного ствола. Данную операцию значительно |
мышцами плеча, является нарушение функции |
|||||||||||||
усложняют наличие дефектов нервов и невоз- |
сгибателей предплечья |
при |
невосстановимых |
|||||||||||
можность |
осуществить |
сложную |
и продолжи- |
повреждениях мышечно-кожного нерва, а также |
||||||||||
тельную операцию на |
раннем |
этапе |
лечения |
прямой |
|
травме |
тканей |
передней |
поверхности |
|||||
сегмента. |
Отсутствие |
активного |
сгибания |
в |
||||||||||
пациента. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
локтевом |
суставе |
значительно |
нарушает функ- |
||||||
Напротив, состояние нерва и окружающих |
||||||||||||||
цию верхней конечности и является показанием |
||||||||||||||
его тканей легко определяется при выполнении |
||||||||||||||
к оперативному лечению. |
|
|
|
|||||||||||
операции через 3—4 нед, когда признаки |
|
|
|
|||||||||||
В настоящее время известны следующие |
||||||||||||||
воспаления стихают, очаги инфекции локали- |
||||||||||||||
зуются, а общее состояние больного стабили- |
методы восстановления активного сгибания в |
|||||||||||||
зируется. |
|
|
|
|
|
локтевом |
суставе: |
|
|
|
|
|||
Таким образом, основным принципом лечения |
1) транспозиция места прикрепления сухо- |
|||||||||||||
больных с множественными ранениями нервов |
жилий ладонной группы мышц предплечья на |
|||||||||||||
плеча является отсроченное, но возможно более |
нижнюю треть плеча (по A.Steindler); |
|
||||||||||||
раннее проведение реконструктивного вмеша- |
2) транспозиция широчайшей мышцы спи- |
|||||||||||||
тельства на поврежденных нервных стволах с |
ны на переднюю поверхность плеча; |
|
||||||||||||
созданием в ходе операции максимально благо- |
3) |
транспозиция |
сухожилия |
трехглавой |
||||||||||
приятных условий для регенерации нервных |
мышцы плеча на переднюю поверхность; |
|
||||||||||||
волокон. Подчеркнем, что реализация данного |
4) транспозиция большой и(или) малой |
|||||||||||||
принципа не должна вступать в противоречие |
грудной |
|
мышц; |
|
|
|
|
|
||||||
с принципами лечения переломов костей. Ведь |
5) комбинации операций. |
|
|
|
||||||||||
сросшийся перелом при наличии функциональ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
но бесполезной конечности может оцениваться |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
в лучшем случае как результат добросовестной |
30.3.1. ТРАНСПОЗИЦИЯ МЕСТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ |
|
||||||||||||
неосведомленности хирурга в тактике лечения |
СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ |
|
||||||||||||
подобных |
больных. |
|
|
|
|
ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА НИЖНЮЮ ТРЕТЬ ПЛЕЧА (ПО |
|
|||||||
Следует обратить внимание читателя и на |
|
|
|
A.STEINDLER) |
|
|
|
|||||||
объективно более сложные задачи, стоящие |
Описана A.Steindler в 1918 г. и в последу- |
|||||||||||||
перед хирургом при лечении последствий |
||||||||||||||
огнестрельных ранений. Обширное распростра- |
ющем была усовершенствована L.Mayer и |
|||||||||||||
нение рубцовых изменений тканей, наличие |
W.Green (1954). Данное вмешательство является |
|||||||||||||
сложных |
патологических |
состояний |
костей |
самым старым методом лечения больных с |
||||||||||
(ложные суставы, дефекты костей, остеомие- |
невосстановимыми нарушениями функции пе- |
|||||||||||||
лит), нарушения функции крупных мышечных |
редней группы мышц плеча. Смысл его |
|||||||||||||
групп требуют проведения сложных и много- |
заключается в том, что после перемещения |
|||||||||||||
плановых реконструктивных операций. Их ус- |
точки прикрепления мышц ладонной группы |
|||||||||||||
пех, помимо временного фактора, в не меньшей |
предплечья резко возрастает их способность |
|||||||||||||
степени зависит от умения хирурга обеспечить |
сгибать конечность в локтевом суставе. |
|
||||||||||||
перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей |
Техника операции. Фигурный разрез по |
|||||||||||||
в создаваемые очаги Репаративной регенерации |
ладонной поверхности локтевого сустава делают |
|||||||||||||
(область контакта костных отломков при остео- |
так, чтобы стало возможным обнажение места |
|||||||||||||
синтезе, зона шва или пластики нервов, |
прикрепления мышц ладонной группы пред- |
|||||||||||||
околосуставные пространства и т. д.). |
|
плечья к внутреннему надмыщелку плечевой |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
кости и локтевого нерва (рис. 30.3.1). Кожно- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
жировой лоскут выделяют и отодвигают кнаружи. |
||||||||
|
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК |
|
Локтевой нерв выделяют примерно на 5 см |
|||||||||||
|
|
дистальнее уровня локтевого сгиба с пересече- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
1. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер- |
нием его ветвей к локтевому суставу, но с |
|||||||||||||
вов.—Л.: Медицина, 1981.—302 |
с. |
|
|
сохранением двигательных ветвей к мышцам |
||||||||||
2. Boyes J.H. Tendon transfer for radial nerve palsy // |
Bull. Hosp. |
предплечья. После этого идентифицируют сре- |
||||||||||||
Joint Dis.- I 9 6 0 . - Vol. 21, |
№ 1 . - P. 9 7 - 1 0 5 . |
|
динный нерв и его ветви к сгибателям пальцев, |
|||||||||||
3. BrandP.W. Tendon transfer in the forearm // Hand Surgery.— |
||||||||||||||
кисти и к круглому пронатору. |
|
|
||||||||||||
2-nd Ed. / Ed. by E.E.Flynn,— Baltimore: Williams & Wilkins, |
|
|
||||||||||||
1975. |
|
|
|
|
|
Сгибатели отсекают от места прикрепления |
||||||||
4. Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed. |
вместе с фрагментом внутреннего надмыщелка |
|||||||||||||
by D.P.Green.— New York, Edinburg, London and Melbourne: |
плечевой |
кости |
толщиной |
0,5—0,7 см, |
что |
|||||||||
Churchill Livingstone, 1982,—P. |
1011-1027. |
|
||||||||||||
|
требует |
использования |
остеотома. Затем мы- |
|||||||||||
5. Starr C.L. Army experiences with tendon transference // J. |
||||||||||||||
шечный лоскут выделяют из тканей в дисталь- |
||||||||||||||
Попе Jt. Surg.- 1922.— Vol. 4, № |
1 . - P. 3 - 2 1 . |
|