Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

473

Г л а в а

3 0

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

30.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Сухожилия двуглавой мышцы плеча нередко отрываются от точек прикрепления при резком сокращении, сверхнагрузке или ударе по натянутой мышце. Чаще отрывается сухожилие длинной головки, реже — дистальное сухожилие.

30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проходит в межбугорковой борозде и, огибая сверху головку плечевой кости, прикрепляется к надсуставному бугорку лопатки. При отрыве сухожилия появляется резкая боль и возникает типичная деформация контуров передней поверхности плеча, связанная с уменьшением длины брюшка мышцы.

Данная травма возникает почти исключительно у мужчин и не приводит к значительному нарушению функции верхней конечности: происходит лишь ослабление сгибания конечности в локтевом суставе. Поэтому показания к оперативному лечению определяются прежде всего жалобами на деформацию контуров сегмента, а также повышенными требованиями более молодых людей, спортсменов и лиц физического труда.

Техника операции. Под наркозом сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча выделяют из линейного доступа в верхней части медиальной двуглавой борозды с переходом на дельтовидно-грудную борозду. Сухожилие прошивают прочным шовным материалом и фиксируют одним из двух методов: 1) к сухожилиям мышц, расположенным в области шейки плечевой кости, и 2) чрескостно (рис. 30.1.1).

Фиксация к сухожилиям. В области шейки плечевой кости выделяют сухожилие короткой головки двуглавой мышцы, и фиксируют к нему сухожилие длинной головки, используя наиболее прочные модификации сухожильного шва (см. рис. 30.1.1, б). Оторванное сухожилие также может быть фиксировано к сухожилию широчайшей мышцы спины и другим плотным тканям в этой зоне. Окончательные швы накладывают при согнутой в локтевом суставе до угла 90° конечности и максимально натянутой мышце.

Чрескостная фиксация. В области метафиза плечевой кости делают косопоперечный канал, диаметр которого должен соответствовать диаметру сухожилия. Конец сухожилия проводят

в канале, и, образовав петлю, накладывают прочные фиксирующие швы (см. рис. 30.1.1, а).

Послеоперационный период. После 3-недель- ной иммобилизации пациентам разрешают активные движения конечности, но без всякой дополнительной нагрузки в течение lx/2 мес после операции. Затем силу движений постепенно увеличивают, но полную нагрузку на конечность разрешают не раньше чем через 3—4 мес.

30.1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча прикрепляется к бугристости лучевой кости, проходя вблизи таких важных анатомических образований, как глубокая ветвь лучевого нерва (снаружи), зона бифуркации плечевой артерии и отдающий двигательные ветви срединный нерв (с внутренней стороны и спереди). Кроме того, шейка лучевой кости расположена на относительно большой глубине. Все это делает фиксацию дистального сухожилия двуглавой мышцы весьма непростым вмешательством.

Показания к данной операции достаточно очевидны в связи со значительным снижением силы сгибания предплечья, наряду с возник-

Рис. 30.1.1. Способы фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

а — чрескостно; б — к сухожилию короткой головки мышцы.

соединенных в один пучок нескольких сухожильных трансплантатов (далее используется термин «трансплантат»).
Вначале один из концов трансплантата подшивают к внутреннему или наружному краю сухожилия с переходом на апоневротическое растяжение мышцы (рис. 30.1.3, а). Свободный конец трансплантата проводят вокруг шейки лучевой кости и, не устраняя диастаза между сухожилием и костью, внедряют (провизорно) в ткани противоположного края сухожилия. Таким образом, все основные манипуляции на сухожилии происходят на поверхности раны, быстро и с минимальной травматизацией тканей.
После этого сгибают руку в локтевом суставе до угла в 90° и подтягивают трансплантат за зону его выхода из-под лучевой кости, в результате чего конец сухожилия двуглавой мышцы приближается к ее поверхности (рис. 30.1.3, б). Протянув свободный конец трансплантата через второй край сухожилия двуглавой мышцы в окончательную позицию, накладывают прочные нерассасывающиеся швы (рис. 30.1.3, в).
В послеоперационном периоде активные движения в локтевом суставе с ограниченной нагрузкой могут быть разрешены сразу после заживления раны, а полную нагрузку допускают лишь через 3—4 мес.
30.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ МНОГОПУЧКОВЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА
30.2.1. ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

474

Рис. 30.1.2. Доступ, используемый при фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (объяснение в тексте).

Рис. 30.1.3. Этапы (а, б, в) фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к шейке лучевой кости с помощью удлиняющего трансплантата (стрелки указывают направления движений) (объяснение в тексте).

 

 

 

 

При травмах крупных многопучковых нер-

новением деформации контуров передней по-

вов на уровне плеча результаты лечения

верхности плеча.

 

больных объективно ухудшаются (в сравнении

 

Техника операции. Для доступа используют

с исходами травм на предплечье) по следую-

фигурный разрез с небольшим поперечным

щим причинам:

 

 

 

 

 

уступом на уровне локтевого сгиба (рис. 30.1.2).

— при

полном

анатомическом перерыве

Дистальное сухожилие двуглавой мышцы вы-

нервов реиннервация наиболее дистально рас-

деляют из тканей и мобилизуют вместе с

положенных структур верхней конечности про-

мышечным брюшком в центральном направ-

исходит в

весьма

отдаленные

сроки

(через

лении. Затем идентифицируют плечевой сосу-

1—1 /г года и позже); в течение этого периода

дисто-нервный пучок и прослеживают его до

в самом нерве и в денервированных тканях

зоны бифуркации плечевой артерии.

происходят закономерные дегенеративно-дист»

 

Разрез продолжают по ходу лучевой борозды

рофические

изменения (см. ч. I,

раздел

16.1);

 

— качество

реиннервации

тканей

в

зоне

предплечья,

перевязывая

при необходимости

крупную соединительную вену. Далее хирург

срединного и локтевого нервов еще больше

выходит тупым путем на шейку лучевой кости

снижается в связи со смешанным составом

на

уровне ее

бугристости

и обходит ее вокруг

волокон, образующих пучки, и вследствие этого

с

помощью

изогнутого инструмента.

гетерогенным характером регенерации значи-

 

Самый простой и эффективный метод

тельной части

волокон.

 

 

 

 

фиксации сухожилия реализуется путем его

Качество восстановления

чувствительности

удлинения с применением следующих матери-

кожи кисти также снижается в сравнении с

алов: прочной лавсановой ленты, свернутой в

повреждениями нервов на более дистальном

трубку полосы широкой

фасции бедра либо

уровне.

 

 

 

 

 

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

 

 

 

 

 

 

475

Отсюда вытекают три основных принципа

30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

восстановления нервов, поврежденных на уровне

Анатомия. Локтевой нерв является непо-

плеча:

 

 

 

 

 

1) восстановительные операции необходимо

средственным продолжением вторичного меди-

осуществлять в кратчайшие сроки после трав-

ального ствола, однако приблизительно в по-

мы;

 

 

 

 

 

ловине случаев получает пучки и от вторичного

2) в зоне неврального анастомоза должны

латерального ствола плечевого

сплетения.

быть созданы оптимальные для регенерации

В верхней трети плеча локтевой нерв

нервов условия;

 

 

 

 

 

располагается кнутри и кзади от плечевой

3) техника наложения неврального шва

артерии, причем отделен от нее влагалищем

(пластики) должна быть максимально преци-

основной вены и внутреннего кожного нерва

зионной.

 

 

 

 

 

предплечья.

 

 

 

 

 

 

 

 

В средней трети сегмента локтевой нерв

 

 

 

 

 

 

располагается примерно на 2 см кнутри от

30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

плечевой артерии и прободает внутреннюю

Анатомия. Срединный нерв начинается дву-

межмышечную перегородку, после чего в со-

провождении верхней коллатеральной локтевой

мя «ножками» от вторичного латерального и

артерии переходит в ложе трехглавой мышцы

вторичного медиального

стволов

плечевого

плеча, где, располагаясь под собственной фас-

сплетения. Соединение корешков и образование

цией, спускается в нижнюю треть сегмента.

ствола срединного нерва могут происходить на

Особенности

повреждений локтевого нерва.

всех уровнях от малой грудной мышцы до

С практической точки зрения, повреждения

нижней трети плеча и даже до локтевой ямки.

локтевого нерва на уровне плеча можно рас-

В верхней трети плеча срединный нерв

сматривать, как ранения чувствительного нерва,

лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней

что обусловлено следующими двумя особенно-

трети — кпереди

от

нее,

а

иногда — кзади.

стями:

 

 

В нижней трети сегмента срединный нерв

1) при любых сроках и технике наложения

располагается медиально от плечевого сосуди-

шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча

стого пучка.

 

 

 

 

 

функция мелких мышц кисти не восстанавли-

По классическим

описаниям,

срединный

вается;

 

 

нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча.

2) влияние локтевого нерва на функцию

Однако в редких случаях происходит замещение

мышц ладонной группы предплечья минимально.

мышечно-кожного нерва срединным, а двига-

По этим причинам изолированные ранения

тельные ветви к двуглавой и плечевой мышцам

локтевого нерва не вызывают драматичного

отходят именно от срединного нерва в средней

ухудшения функции конечности, рука остается

и даже в нижней трети плеча. В таких случаях

трудоспособной. С другой стороны, результаты

ветви отделяются от срединного нерва с его

восстановительных операций на локтевом нерве

латеральной поверхности и могут быть повреж-

оценивают в конечном счете по степени

дены при неосторожной работе хирурга.

восстановления

чувствительности соответству-

Особенности повреждений срединного нер-

ющих пальцев кисти и ее локтевого края.

ва. На уровне плеча ранения срединного нерва

Из особенностей операций следует отметить

часто сочетаются с повреждениями плечевых

возможность транспозиции локтевого нерва на

сосудов и травмой локтевого нерва, который в

переднюю поверхность локтевого сустава при

верхней трети сегмента идет вплотную к этим

травмах нерва в нижней и средней третях плеча

анатомическим

образованиям.

Отметим, что

(см. также раздел 28.3.2).

 

ранения срединного нерва приводят к наиболее

 

 

 

значительным потерям функции

конечности,

 

 

 

так как он иннервирует основную часть сги-

30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

бателей пальцев и кисти, а также обеспечивает

 

 

 

кожную чувствительность наиболее важной в

Анатомия. Лучевой нерв является произ-

функциональном отношении поверхности кис-

водным только задних ветвей плечевого спле-

ти.

 

 

 

 

 

тения и постоянно является одной из его самых

Вот почему ранняя операция, выполненная

крупных ветвей.

 

 

в соответствии с современными принципами

Книзу от сухожилия широчайшей мышцы

хирургии нервов, может во многом изменить

спины лучевой нерв и сопровождающий его

судьбу больного.

 

 

 

 

 

глубокий сосудистый пучок плеча проходят

В качестве особенностей вмешательств на

между головками трехглавой мышцы, затем

нерве следует отметить лишь необходимость

вступают в мышечно-плечевой канал, образо-

выделения ствола нерва по его медиальной

ванный медиальной и латеральной головками

поверхности, последовательно убеждаясь в том,

мышцы и плечевой костью. После выхода из

что он не отдает двигательных ветвей к мышцам

этого канала в средней трети плеча нерв идет

передней группы.

 

 

 

 

на некотором

протяжении

вдоль наружной

476

 

 

 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

поверхности плечевой кости. Там он покрыт

короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости

сзади латеральной межмышечной перегородкой

от уровня травмы и других факторов).

и латеральной головкой трехглавой мышцы, а

 

Наконец, последствия повреждений лучевого

спереди — плечевой мышцей.

 

 

нерва являются более благоприятными (в срав-

В нижней трети сегмента лучевой нерв

нении с другими крупными нервами плеча),

прободает наружную межмышечную перегород-

поскольку даже при его невосстановимых

ку и вместе с сопровождающими его сосудами

повреждениях

активное

разгибание

пальцев

находится в борозде между плечевой и плече-

кисти может быть обеспечено путем пересадки

лучевои мышцами.

 

 

 

сухожилий ладонной группы мышц предплечья.

Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце

 

Виды повреждений лучевого нерва и так-

плеча отходят от ствола выше других мышеч-

тика хирурга. Для лучевого нерва характерны

ных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой

три основных

вида

повреждений:

 

 

области. Поэтому при ранении лучевого нерва

 

1) закрытые травмы, возникающие при

на плече ветви к трехглавой

мышце обычно

диафизарных переломах

плечевой

кости;

не повреждаются.

Сухожилие

широчайшей

 

2) открытые повреждения в нижней трети

мышцы плеча представляет собой наиболее

плеча и

на уровне локтевого сгиба;

 

удобный ориентир для определения уровня

 

3) ятрогенные ранения во время остеосин-

отхождения ветвей, так как лучевой нерв

теза плечевой

кости.

 

 

 

 

располагается непосредственно на его поверх-

 

Закрытые травмы лучевого нерва при пере-

ности.

 

 

 

 

ломах плечевой кости могут возникать при

Все ветви лучевого нерва к головкам

любом характере перелома как результат воз-

трехглавой мышцы могут быть выделены на

действия двух основных факторов: 1) прямого

передней поверхности сухожилия

широчайшей

влияния травмирующей силы и 2) травмы

мышцы спины из разреза, проведенного через

лучевого нерва краями сместившихся отломков

подкрыльцовую ямку вниз по медиальной

плечевой кости. Поэтому частота повреждений

поверхности

плеча.

 

 

 

нерва возрастает при оскольчатом характере

Ветви к

плечелучевои мышце отделяются

перелома. Нарушение проводимости

лучевого

от лучевого нерва также высоко. Наиболее

нерва может произойти как при контузии

высокий уровень отхождения верхней ветви

нервного ствола, так и вследствие его анато-

отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка

мического перерыва.

 

 

 

 

плеча [1]. Таким образом, все эти нервы могут

 

При

частичных

блокадах проводимости

быть повреждены на наружной поверхности

нерва, когда явного полного нарушения его

плеча в пределах его нижней половины.

анатомической

непрерывности

нет,

хирург

Ветви к лучевым разгибателям запястья

вправе избрать выжидательную тактику: в ходе

отходят всегда выше уровня локтевого сгиба.

консервативного лечения и при использовании

Одна или несколько из них отходят к длинному

аппаратов внешней фиксации (или лечения с

лучевому разгибателю. Короткий лучевой раз-

помощью гипсовой повязки) функция нерва

гибатель запястья всегда получает отдельный

может постепенно восстановиться. Если же

нерв, отходящий от общего ствола до его

этого не происходит, то после сращения

деления на глубокую и поверхностную ветви.

перелома целесообразна ревизия нервного ство-

Особенности повреждений

лучевого нерва.

ла

и его декомпрессия,

при

необходимости —

Ранения лучевого нерва встречаются часто, что

с

пластикой поврежденных

пучков.

 

обусловлено прежде всего близким расположе-

 

При полном нарушении проводимости нерва

нием нерва к плечевой кости. Практически

с выпадением чувствительности на кисти и

важно, что при травмах лучевого нерва на

функции мышц задней группы предплечья

протяжении диафиза плеча и в его нижней

хирург не может без операции уточнить состояние

трети ветви нерва к трехглавой мышце сохра-

нервного ствола. Это решение может оказаться

няются. При повреждениях в нижней трети

трудным при оскольчатом переломе, когда внут-

плеча и на уровне локтевого сгиба могут

ренний остеосинтез костных отломков не показан.

сохраняться ветви нерва к плечелучевои мышце

Кроме того, большинство травматологов не

и к лучевым разгибателям запястья.

владеют техникой операций на нервах, так же

В связи с тем, что участие поверхностной

как нейрохирурги — методами остеосинтеза.

ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти

 

Поэтому на практике широко распространен

относительно невелико, а зона иннервации

порочный подход, в соответствии с которым

расположена на тыле кисти, можно сказать,

хирурги-травматологи добиваются сращения

что лучевой нерв является преимущественно

перелома плечевой кости и лишь после этого

двигательным нервом. Весьма важное значение

направляют пациента к специалистам по хи-

имеет и тот факт, что зона конечных развет-

рургии

периферических

нервов.

Результатом

влений этого нерва расположена в верхней

подобной тактики является позднее выполнение

трети предплечья. Поэтому при сшивании

восстановительных

вмешательств

на

лучевом

(пластике) нерва на уровне плеча реиннервация

нерве с соответствующим ухудшением резуль-

мышц предплечья

наступает

в

относительно

татов лечения.

 

 

 

 

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

477

 

 

 

 

 

Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети

 

 

 

 

 

плеча.

Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучевому нерву на

ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М — трехглавая мышца;

ПлМ — плечелучевая мышца.

плече (пунктир).

 

 

 

трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой

а — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте).

Разумной альтернативой такому подходу яв-

кости в заднемедиальном направлении, хирург

попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2).

ляется расширение показаний к активной хи-

При травмах лучевого нерва в нижней трети

рургической тактике. Так, при отсутствии у

плеча данный доступ может быть расширен на

пациента

признаков

восстановления функции

предплечье с образованием уступа на уровне

нерва в течение 2 нед после травмы необходимо

локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ

проведение ревизии нервного ствола со сшива-

к лучевому нерву осуществляют с внутренней

нием (пластикой) нерва в случае нарушения его

поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б).

анатомической непрерывности. Метод остеосин-

Выделение лучевого нерва. При выделении

теза костных отломков в этом случае определя-

лучевого нерва в средней и нижней третях

ется характером перелома и может включать в

плеча хирург начинает вмешательство за пре-

себя применение металлических пластинок, вин-

делами рубцово-изменешюй зоны тканей (на-

тов или аппаратов внешней фиксации.

пример, на уровне локтевого сгиба, где нерв

Открытые и ятрогенные повреждения луче-

идентифицируют). Основным правилом при

вого нерва являются основанием для возможно

проведении данного этапа операции является

более ранней операции на нерве, хотя сроки

продвижение хирурга по внутренней (обращен-

вмешательства

могут

быть

различными. Так,

ной к кости) поверхности нерва, которая

у пациентов, оперированных по поводу закры-

свободна от мышечных ветвей. По ходу вме-

тых переломов, важно выяснить, когда «повисла

шательства хирург вынужден перевязывать не-

кисть» — до или после операции. В последнем

которые ветви глубокой артерии плеча, которая

случае (если пациент обратил на это внимание)

сопровождает нерв на всем протяжении.

показания к операции очевидны, даже если

Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча

оперировавший хирург утверждает, что он

представляет значительные сложности по двум

«видел нерв, но не трогал его».

причинам: 1) нервный ствол располагается на задней

Отметим, что даже при отсутствии прямых

поверхности плечевой кости, где относительно

травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза

труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча

проводимость его может постепенно нарушиться

лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нер-

в связи с развитием процессов рубцевания тканей.

вного пучка, где его приходится дифференцировать

Техника операций на лучевом нерве. До-

от других ветвей плечевого сплетения.

ступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают

Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого

в средней и нижней третях плеча. Для этого

нерва. В благоприятных условиях, когда руб-

используют доступ через разрез, который начи-

цовые изменения тканей выражены умеренно,

нается кзади от места прикрепления дельтовид-

операция не представляет особых трудностей.

ной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади

Хирург продвигается по медиальной поверхно-

от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а).

сти нерва, не выделяя его циркулярно из тканей

В связи с тем, что уже на границе верхней

и не рассекая наружный эпиневрий.

и средней третей лучевой нерв уходит на

При выраженном сдавлении нерва рубцами

заднюю поверхность плечевой кости, доступ к

или костной мозолью с явлениями интранев-

нему в этой зоне усложняется: хирург должен

рального фиброза хирург иногда вынужден

разделить ткани между задним краем дельто-

выделять нерв субэпиневралыю, ориентируясь

видной мышцы и головкой трехглавой мышцы

на расположение его пучков, отличающих

и, выйдя

на

плечевую

кость, отодвинуть

поверхность нерва от рубцовой ткани.

478

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (ЛН) из

При выраженном интраневральном фиброзе

зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный

слой (поперечный срез плеча в средней трети).

 

восстановительный период

может

протекать

а — до операции; б — создание ниши (стрелка) в более поверхностном

практически так же, как и при сшивании

слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча.

(пластике) нерва. Однако исходы вмешательства

 

 

 

 

 

 

 

могут оказаться и гораздо хуже, чем после

Важнейшим

правилом

завершения

данного

грамотно выполненной

пластики

нерва.

 

этапа операции (особенно на протяжении плече-

Дело в том, что при сохранении анатоми-

мышечного канала) является перемещение нерв-

ческой непрерывности нерва даже при выра-

ного ствола в ткани, не имеющие рубцовых

женном

интраневральном

фиброзе

хирургу

изменений. В противном случае развитие повтор-

хочется надеяться на положительный исход

ного фиброза может ухудшить результат операции.

невролиза. Это может привести к ошибке в тех

Возможны три подхода к решению этой задачи.

случаях, когда проводимость пучков нерва уже

При удовлетворительном состоянии тканей,

не может восстановиться в полной мере.

расположенных кнаружи от нерва, последний

Принять верное решение может помочь интра-

может быть выделен из своего ложа и пере-

операционное исследование электропроводимо-

мещен в созданную хирургом нишу в более

сти пучков нерва. В противном случае хирургу

поверхностном

слое тканей

(рис. 30.2.3).

остается рассчитывать на интуицию, опыт и

При более

обширном

рубцовом

процессе

здравый

смысл.

По

мнению

автора,

при

выполнении более ранних операций на лучевом

может

быть выполнена транспозиция

хорошо

нерве предпочтение должно

быть

отдано более

кровоснабжаемых тканей

в зону околоневраль-

радикальным

операциям,

обеспечивающим

ных рубцов (см. также раздел

30.4). Наконец,

максимально

надежные

условия

для

регенера-

при

сочетании

невролиза

с

остеосинтезом

ции нервных

волокон.

 

 

 

 

 

костных отломков нерв может быть перемещен

 

 

 

 

 

При создании таких условий результаты нало-

на большее расстояние после экономной ре-

зекции костных отломков с их укорочением.

жения шва на лучевой нерв и пластики его весьма

Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого

благоприятны, хотя и зависят от многих факторов.

нерва накладывают при первичных ранениях

По данным КАГригоровича, хорошее восстановле-

резаного характера либо при

застарелых травмах

ние функции мышц задней группы предплечья

с наличием несросшегося перелома плечевой кости,

может быть достипгуто даже при пластике дефектов

когда костные отломки фиксируют с укорочением.

нерва на протяжении 20 см и более [1].

 

Последнее позволяет устранить диастаз между

 

 

 

 

 

 

 

 

 

концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального

 

 

 

 

 

 

 

 

 

анастомоза целесообразно переместить в область

30.2.5. СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА

хорошо кровоснабжаемых тканей.

 

ПРИ НЕВОССТАНОВИМЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

При пластике лучевого нерва эта задача легко

 

 

ЛУЧЕВОГО НЕРВА

 

 

 

решается путем увеличения длины невральных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет

При

бесперспективности хирургических

удлинить нервный ствол в целом и переместить

вмешательств на поврежденном лучевом нерве

его в сторону от кости на большее расстояние.

хирургическое лечение должно предусматривать

Результаты операций на лучевом нерве. При

восстановление

следующих

основных

видов

декомпрессии лучевого нерва скорость восста-

движений, обеспечивающих относительно пол-

новления его проводимости зависит от степени

ноценную функцию

верхней

конечности:

интраневралыюго фиброза тканей и проявляется

1) тыльного сгибания кисти; 2) разгибания

двумя крайними ситуациями. В некоторых

основных фаланг II—V пальцев и 3) разгибания

случаях функция мышц задней группы пред-

и отведения I пальца [4]. Для решения этих задач

плечья в основном восстанавливается уже в

используют донорские источники — мышцы ладон-

течение нескольких дней (недель) после операции.

ной группы предплечья.

 

 

 

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

479

Сроки выполнения операций. Если хирургу

 

 

 

 

 

Т а б л и ц а 30.2.1

удалось выполнить операцию на лучевом нерве

Лучшие комбинации сухожильно-мышечных пересадок при

с высокими шансами на восстановление его

невосстановимых повреждениях лучевого нерва

функции,

то

 

у

него

нет

необходимости

в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

проведении сухожильно-мышечных пересадок,

Комбинация переса-

Перемещаемый дви-

Сухожилие. воспри-

нимающее новый ис-

улучшающих функцию кисти в период регенерации

док

гательный источник

 

 

точник

нервных волокон (5—6 мес после вмешательства).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Если же

достижение

хороших результатов

Стандартная

Круглый

прона-

Лучевой разги-

восстановления

функции

нерва

сомнительно

 

 

тор

 

 

батель кисти (ко-

 

 

 

 

 

из-за неблагоприятных

исходных

условий,

то

 

 

 

 

 

роткий)

 

 

Локтевой

сгиба-

Общий разгиба-

уже в ходе операции на лучевом нерве может

 

 

 

 

тель кисти

 

тель пальцев

быть выполнена транспозиция сухожилия круг-

 

 

Длинная

ладон-

Длинный разги-

лого пронатора на сухожилия лучевых разги-

 

 

ная мышца

 

батель I пальца

бателей кисти. Это позволяет больному сохра-

С использовани-

Круглый

прона-

Оба сухожилия

нить правильное положение кисти в течение

ем сухожилий по-

тор

 

 

лучевых разгибате-

всего периода реабилитации и тем самым

верхностных сги-

 

 

 

лей кисти

избежать развития контрактуры лучезапястного

бателей по J.Boyes

СПС III пальца

Общий разгиба-

сустава.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[2]

 

 

 

 

тель пальцев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПС IV пальца

Длинный разги-

Такой же подход может быть использован

 

 

 

 

 

 

 

батель I пальца +

при операциях на лучевом нерве в относительно

 

 

 

 

 

собственный раз-

поздние сроки

после травмы (через 6—8 мес

 

 

 

 

 

гибатель II пальца

и позже), когда прогноз в отношении восста-

 

 

Лучевой

сгиба-

Длинное, отво-

новления

функции мышц

предплечья

не

оп-

 

 

тель кисти

 

дящее I палец +

тимистичен. Если же после повреждения про-

 

 

 

 

 

короткий разгиба-

 

 

 

 

 

тель I пальца

цвел год и более, то операция

на нерве теряет

 

 

 

 

 

С использовани-

Круглый

прона-

Лучевой разги-

смысл из-за вторичных

необратимых измене-

ем лучевого сгиба-

тор

 

 

батель кисти (ко-

ний мышц. В этом случае показана трансплан-

 

 

теля кисти [3, 5]

 

 

 

роткий)

тация мышц ладонной поверхности предплечья.

 

 

Лучевой

сгиба-

Общий разгиба-

Выбор варианта пересадки. Эволюция ме-

 

 

тель кисти

 

тель пальцев

тодов сухожильно-мышечной пластики при

не-

 

 

Длинная

ладон-

Длинный разги-

восстановимых

повреждениях

лучевого

нерва

 

 

ная мышца

 

батель I пальца

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

заметно ускорялась в годы мировых войн, когда

5) оптимальные условия для восстановления

число больных этой группы резко увеличивалось.

Клинический опыт многих хирургов позволил

функции вновь созданной кинематической цепи

установить следующие положения, которые в

создаются при наложении сухожильного анасто-

настоящее время являются общепризнанными:

моза с погружением каждого из концов сухожи-

1) фиксация кисти в положении тыльного

лий в противоположный сухожильный ствол.

сгибания может быть достигнута и путем тенодеза

Другие положения, обосновывающие выбор

лучезапястного сустава (а не путем транспозиции

конкретной техники операций, признают не

сухожилий), однако отдаленные результаты этой

все, хотя их значимость проверена опытом не

операции неудовлетворительны из-за постепенного

одного

поколения хирургов:

 

 

 

 

удлинения перемещенных сухожилий;

 

 

— пересадка

сухожилия круглого

пронатора

2) один из ладонных сгибателей кисти

на сухожилие лишь одного (а не двух) из

(лучевой или локтевой) должен быть сохранен,

лучевых разгибателей кисти (в частности,

так как в противном случае сила ладонного

короткого) дает более хорошие результаты,

сгибания

кисти становится

недостаточной;

 

уменьшая лучевую

девиацию кисти;

3) наилучшие результаты после пересадки

— локтевой

сгибатель

кисти

является ис-

любой мышцы достигаются при соблюдении

ключительно важной мышцей, пересадка кото-

принципа

«одно

сухожилие — одна функция».

рой нецелесообразна; предпочтительно исполь-

Он предусматривает тот факт, что при пере-

зовать лучевой

сгибатель

кисти;

 

 

 

мещении сухожилия подключение к нему

— в

связи

со

значительной

амплитудой

нескольких сухожилий

кисти,

выполняющих

движений сухожилий общих разгибателей паль-

различные функции, значительно снижает эф-

цев они (сухожилия) нуждаются в моторной

фективность

пересадки

(например, сшивание

единице, также имеющей значительную вели-

сухожилия длинного разгибателя I пальца и

чину экскурсий; роль такого двигателя могут

отводящей I палец мышцы с перемещенным

сыграть

сухожилия

поверхностных

сгибателей

сухожидием длинной ладонной

мышцы);

 

III и IV пальцев, мышцы которых имеют

4) перемещенная мышца сохраняет свою

самостоятельную иннервацию, а изолированная

силу в максимальной степени в том случае,

произвольная функция достижима.

 

 

когда ее мышечное брюшко и сухожилие

Несмотря на большое число возможных

располагаются по одной линии соответственно

комбинаций пересадок, в настоящее время

направлению

сухожилия-акцептора;

 

 

точно

определены

три

основных

варианта

480

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.2.4. Доступы, используемые для стандартной пересадки сухожилий при невосстановимых повреждениях лучевого нерва (объяснение в тексте).

Рис. 30.2.5. Схема перемещения сухожилия круглого пронатора (КПр) на сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти (ЛКРк).

а — отсечение круглого пронатора от места прикрепления (стрелка указывает на направление его последующего перемещения); 6 — после операции. ПЛу — плечелучевая мышца (объяснение в тексте).

Рис. 30.2.6. Схема перемещения сухожилия локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) на сухожилие общего разгибателя пальцев (ОРП).

операций, которые позволяют эффективно ре-

искривляется в направлении бугорка Листера.

шить проблему восстановления активных дви-

Сухожилие круглого пронатора выделяют в

жений кисти и пальцев и дают хирургу

проксимальной части раны до места его

возможность выбора (табл. 30.2.1).

прикрепления к лучевой кости, затем отсекают

Стандартная

пересадка сухожилий. Разрез

вместе с участком надкостницы. Это позволяет

№ 1 делают по ходу сухожилия локтевого

в последующем наложить сухожильный анасто-

сгибателя кисти, закругляя его дистальный край

моз с максимальной надежностью (рис. 30.2.5).

в лучевую сторону так, чтобы из данного разреза

Сухожилие круглого пронатора проводят под-

можно было бы выделить сухожилие длинной

кожно вокруг лучевого края предплечья и выводят

ладонной мышцы (рис. 30.2.4).

в тыльную рану, подключая к сухожилию

Сухожилие локтевого сгибателя кисти от-

короткого разгибателя кисти сразу ниже места

секают от гороховидной кости и выделяют его

мышечно-сухожилыюго перехода (см. рис. 30.25,

и мышечное брюшко вверх на максимальную

б). Сухожильный анастомоз накладывают при

длину. Дистальную половину мышцы иссекают,

максимально натянутом круглом пронаторе и

что уменьшает изменение контуров предплечья,

тыльном сгибании кисти под углом 45°.

возникающее после операции.

Затем в тыльную pair/ выводят с помощью

Разрез № 2 начинают примерно на 5 см

проводника сухожилие локтевого сгибателя кисти

ниже латерального надмыщелка плечевой кости

и фиксируют его к сухожилиям общего разги-

и направляют его по тыльной поверхности

бателя II—V пальцев выше тыльной поддержи-

предплечья к бугорку Листера (лучевая кость).

вающей сухожилия связки (рис. 30.2.6). Важней-

Глубокую фасцию, окружающую локтевой сги-

шим условием эффективной работы пересажен-

батель кисти, иссекают, и выделяют брюшко

ной таким образом мышцы является ее прямое

мышцы еще более проксимально. Очень важно

направление (от медиального надмыщелка пле-

полностью выделить и сухожилие, и его

чевой кости до места сухожильного анастомоза.

брюшко, чтобы вся эта моторная единица могла

Последний накладывают при среднем положении

быть перемещена в новом направлении. Огра-

кисти и проксимальных фаланг пальцев (сгиба-

ничивают выделение брюшка локтевого сгиба-

ние 0°) с максимальным натяжением мышцы.

теля кисти двигательные нервы, вступающие в

Следующим этапом в тыльной ране выделяют

мышцу в пределах ее верхних 5 см длины.

и пересекают в зоне мышечно-сухожильного пере-

Разрез № 3 располагается на тыльно-луче-

хода сухожилие длинного разгибателя I пальца,

вой поверхности

предплечья с переходом на

которое затем удаляют из синовиального канала в

его ладонную поверхность. Он проходит над

дистальном направлении и перемещают подкожно

местом прикрепления сухожилия круглого про-

через зону анатомической табакерки навстречу

натора и на тыльной поверхности сегмента

сухожилию длинной ладонной мышцы (рис. 30.2.7).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

481

Рис. 30.2.7. Схема подключения сухожилия длинной ладонной мышцы (ДЛМ) к сухожилию длинного разгибателя I пальца (СДР).

а — сухожилие длинного разгибателя I пальца отсекают в месте начала мышечного брюшка и перемешают (стрелка) навстречу сухожилию длинной ладонной мышцы (ДЛМ); б — после наложения сухожильного анастомоза (объяснение в тексте).

Последнее отсекают на уровне запястья и выделяют вместе с мышечным брюшком как можно более проксимально — так, чтобы после перемещения мышцы и наложения сухожильного шва образовалась прямая линия, направленная по ходу I пястной кости. Шов накладывают при положении кисти в нейтральной позиции (0°) при максимальном натяжении обоих сухожилий.

Послеоперационный период. Кисть иммобилизуют в положении тыльного сгибания под углом 45° при небольшом (10—15°) сгибании основных фаланг II—V пальцев и максимальном разгибании I пальца. Проксимальные межфаланговые суставы пальцев и дистальные фаланги оставляют свободными.

Швы удаляют на 10—14-е сутки после операции, а гипсовую шину делают съемной; через 4 нед после вмешательства начинают активные движения пальцев и кисти. Огромное значение для быстрого переобучения пациента использованию перемещенных мышц имеют инструктаж хирурга и его участие в первых тренировках до тех пор, пока пациент не «почувствует» все нужные виды движений и не научится их раздельно тренировать. Достаточное свободное восстановление новой функции пересаженных мышц отмечается через 3—6 мес после вмешательства.

Показания к другим вариантам пересадки

сухожилий. При избыточной лучевой девиации кисти до операции, что всегда отмечается при низких параличах лучевого нерва (с сохранением функции плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей кисти), использование локтевого сгибателя кисти нецелесообразно, так как это приводит к еще более выраженной лучевой установке кисти. В этом случае целесообразнее пересадка сухожилий поверхностных сгибателей пальцев по JBoyes (1960).

При отсутствии сухожилия длинной ладонной мышцы возможны следующие варианты решений:

1)сухожилие длинного разгибателя I пальца может быть подключено к перемещенному сухожилию локтевого сгибателя кисти, сшитому

ссухожилиями общих разгибателей пальцев; при этом существенно ухудшается отведение I пальца;

2)в соединение «локтевой сгибатель кисти — общий разгибатель II—V пальцев» могут быть включены все сухожилия I пальца (длинный разгибатель, короткий разгибатель и сухожилие длинной отводящей мышцы), но это нарушает принцип «одно сухожилие — одна функция» и снижает эффективность пересадки;

3)сухожилие длинного разгибателя пальца может быть подключено к сухожилию плечелучевой мышцы, которое в этом случае вместе

смышцей должно быть мобилизовано из окружающих тканей в максимальной степени. Отмечено, что при использовании плечелучевой мышцы период переобучения пациента проходит со значительно большими трудностями;

4)для восстановления активного разгибания I пальца целесообразно перемещение сухожилий поверхностных сгибателей III или IV пальцев.

Пересадка сухожилий по J.Boyes (1960). Разрез № 1 (см. рис. 30.2.4) расширяют на ладошгую поверхность предплечья в средней трети, после чего выделяют и отсекают сухожилие круглого пронатора (как при стандартной операции). Затем сухожилие круглого пронатора вшивают в выделенные из тканей сухожилия лучевых разгибателей кисти. Сухожильный анастомоз накладывают сразу дистальнее мышечно-сухожильного перехода. Сухожилия поверхностных сгибателей II и III пальцев обнажают через поперечный разрез в дистальной ладонной борозде или через поперечный доступ у основания этих пальцев.

Сухожилия пересекают сразу проксимальнее их перекреста и выводят в рану на предплечье. После этого в межкостной мембране делают отверстие размерами 1x2 см сразу над верхним краем квадратного пронатора. При этом оберегают от повреждений передние и задние межкостные сосуды. На тыльной поверхности предплечья делают Г-образный разрез. Его поперечная часть проходит по линии шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, в то время как продольная часть разреза идет по ходу локтевой кости. Отсеченные сухожилия поверхностных сгибателей через отверстие в межкостной мембране выводят

вршгу на тыле предплечья. При этом сухожилие III пальца проводят по лучевой стороне всех сухожилий сгибателей, между ними и длинным сгибателем I пальца, а сухожилие IV пальца — по локтевой стороне сгибателей. Обращают внимание на предотвращение травмы срединного нерва. Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца вшивают в сухожилия длинного разгибателя I пальца и собственного разгибателя II пальца. Сухожилие III пальца соединяют с общим разгибателем II—V пальцев. Сухожилие собственного разгибателя V пальца оставляют интактным, а воспринимающие сухожилия не пересекают.

482

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.2.8. Схема сухожильно-мышечной пересадки с использованием лучевого сгибателя кисти при невосстановимом повреждении лучевого нерва.

ОРП — общий разгибатель пальцев; ЛРКк — короткий лучевой разгибатель кисти; КПр — круглый пронатор; ЛуСК — лучевой сгибатель кисти; СДР — перемещенное сухожилие длинного разгибателя I пальца (объяснение в тексте).

Через поперечный разрез у основания I пальца выделяют и отсекают сухожилие лучевого сгибателя кисти и после его дополнительного выделения проводят в дорсальном направлении через ткань мышц короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы, где его и фиксируют.

Пересадка сухожилий с использованием лучевого сгибателя кисти. Пересадку сухожилия круглого пронатора на короткий разгибатель кисти осуществляют так же, как и при стандартном подходе (см. выше). Лучевой сгибатель кисти выделяют из двух поперечных либо одного продольного разреза по ладонной поверхности предплечья. Сухожилие отделяют на уровне запястья, выводят в ocHOBiryio рану и мобилизуют вместе с мышцей в проксимальном направлении так, чтобы после перемещения оно располагалось по прямой линии (через лучевую поверхность предплечья в направлении центра запястья на тыле кисти). Из тыльного доступа длиной 7—8 см обнажают сухожилия общего разгибателя пальцев и после их пересечения дистальнее мышечно-су- хожилыюго перехода сшивают с лучевым сгибателем кисти (рис. 30.2.8). При этом периферические концы сухожилий выделяют дистальнее уровня поддерживающей связки и затем перемещают над ней (подкожно) по прямой линии навстречу сухожилию лучевого сгибателя кисти.

Для того чтобы место соединения сухожилий было менее деформированным, сухожилие лучевого сгибателя кисти сшивают с двумя наиболее крупными сухожилиями разгибателей пальцев, а оставшиеся два сухожилия соединяют швами с первыми на более дистальном уровне. При этом лучезапястный и пястно-фаланговые суставы находятся в нейтральной позиции (0°), а перемещенная мышца натянута в максимальной степени.

30.2.6. ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

СМНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВОВ ПЛЕЧА ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Множественные повреждения крупных многопучковых нервов на уровне плеча наиболее часто являются результатом тяжелых механических травм и особенно огнестрельных ранений, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами. В последнем случае при диафизарных переломах плечевой кости ранение хотя бы одного из крупных нервов сегмента является правилом. Нередки случаи нарушения функции (в различной степени) всех трех основных нервов плеча (лучевого, локтевого и срединного).

Всвязи с тем, что огнестрельная травма всегда приводит к образованию первичных дефектов мягких тканей, а также многооскольчатым переломам плечевой кости, усилия хирургов в начальный период лечения пострадавших направлены прежде всего на хирургическую обработку раны и достижение ее неосложненного заживления. Второй важной задачей хирургов-травматологов является обеспечение условий для сращения перелома.

Вэтих условиях, которые осложняются борьбой с раневой инфекцией, лечением остеомиелита, а нередко и тяжелых сопутствующих травм, проблема восстановления функции поврежденных нервов часто отходит на второй план.

Это является отражением сложившегося в нашей стране подхода, согласно которому «лечением переломов» и «лечением нервов» занимаются разные специалисты: травматологи

инейрохирурги соответственно.

Всвязи с этим встречается немало пациентов с дефектами плечевой кости и сопутствующими повреждениями нервов, которых нейрохирурги направляют к хирургам-травма- тологам, чтобы после восстановления скелета конечности выполнить вмешательство на нервах. Травматологи, в свою очередь, нередко откладывают операцию на костях, так как не владеют техникой вмешательств на нервах.

Вполне понятно, что оба этих подхода порочны и ведут только к превращению пациента в инвалида.

Современная тактика лечения больных данной группы основана на понимании того важного обстоятельства, что при высоких повреждениях нервов плеча фактор времени является крайне важным, так как реиннервация периферических отделов конечности происходит в течение многих месяцев. Вот почему задержка в создании условий для регенерации поврежденного нерва даже на 3—4 мес может существенно ухудшить функциональный прогноз. Если же сроки вмешательства на нервных стволах сдвигаются на полгода и более, то восстановление нервов может утратить смысл.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

483

С другой стороны, первичное восстановле-

30.3. ДЕФЕКТЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

 

ние поврежденных нервов в огнестрельной ране

 

 

МЫШЦ ПЛЕЧА

 

 

является, как правило, неоправданным из-за

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

трудностей оценки состояния тканей, образую-

Наиболее частой проблемой, связанной с

щих стенки раны и, в частности, концов

нервного ствола. Данную операцию значительно

мышцами плеча, является нарушение функции

усложняют наличие дефектов нервов и невоз-

сгибателей предплечья

при

невосстановимых

можность

осуществить

сложную

и продолжи-

повреждениях мышечно-кожного нерва, а также

тельную операцию на

раннем

этапе

лечения

прямой

 

травме

тканей

передней

поверхности

сегмента.

Отсутствие

активного

сгибания

в

пациента.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

локтевом

суставе

значительно

нарушает функ-

Напротив, состояние нерва и окружающих

цию верхней конечности и является показанием

его тканей легко определяется при выполнении

к оперативному лечению.

 

 

 

операции через 3—4 нед, когда признаки

 

 

 

В настоящее время известны следующие

воспаления стихают, очаги инфекции локали-

зуются, а общее состояние больного стабили-

методы восстановления активного сгибания в

зируется.

 

 

 

 

 

локтевом

суставе:

 

 

 

 

Таким образом, основным принципом лечения

1) транспозиция места прикрепления сухо-

больных с множественными ранениями нервов

жилий ладонной группы мышц предплечья на

плеча является отсроченное, но возможно более

нижнюю треть плеча (по A.Steindler);

 

раннее проведение реконструктивного вмеша-

2) транспозиция широчайшей мышцы спи-

тельства на поврежденных нервных стволах с

ны на переднюю поверхность плеча;

 

созданием в ходе операции максимально благо-

3)

транспозиция

сухожилия

трехглавой

приятных условий для регенерации нервных

мышцы плеча на переднюю поверхность;

 

волокон. Подчеркнем, что реализация данного

4) транспозиция большой и(или) малой

принципа не должна вступать в противоречие

грудной

 

мышц;

 

 

 

 

 

с принципами лечения переломов костей. Ведь

5) комбинации операций.

 

 

 

сросшийся перелом при наличии функциональ-

 

 

 

 

 

 

 

 

но бесполезной конечности может оцениваться

 

 

 

 

 

 

 

 

в лучшем случае как результат добросовестной

30.3.1. ТРАНСПОЗИЦИЯ МЕСТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ

 

неосведомленности хирурга в тактике лечения

СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ

 

подобных

больных.

 

 

 

 

ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА НИЖНЮЮ ТРЕТЬ ПЛЕЧА (ПО

 

Следует обратить внимание читателя и на

 

 

 

A.STEINDLER)

 

 

 

объективно более сложные задачи, стоящие

Описана A.Steindler в 1918 г. и в последу-

перед хирургом при лечении последствий

огнестрельных ранений. Обширное распростра-

ющем была усовершенствована L.Mayer и

нение рубцовых изменений тканей, наличие

W.Green (1954). Данное вмешательство является

сложных

патологических

состояний

костей

самым старым методом лечения больных с

(ложные суставы, дефекты костей, остеомие-

невосстановимыми нарушениями функции пе-

лит), нарушения функции крупных мышечных

редней группы мышц плеча. Смысл его

групп требуют проведения сложных и много-

заключается в том, что после перемещения

плановых реконструктивных операций. Их ус-

точки прикрепления мышц ладонной группы

пех, помимо временного фактора, в не меньшей

предплечья резко возрастает их способность

степени зависит от умения хирурга обеспечить

сгибать конечность в локтевом суставе.

 

перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей

Техника операции. Фигурный разрез по

в создаваемые очаги Репаративной регенерации

ладонной поверхности локтевого сустава делают

(область контакта костных отломков при остео-

так, чтобы стало возможным обнажение места

синтезе, зона шва или пластики нервов,

прикрепления мышц ладонной группы пред-

околосуставные пространства и т. д.).

 

плечья к внутреннему надмыщелку плечевой

 

 

 

 

 

 

кости и локтевого нерва (рис. 30.3.1). Кожно-

 

 

 

 

 

 

жировой лоскут выделяют и отодвигают кнаружи.

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

 

Локтевой нерв выделяют примерно на 5 см

 

 

дистальнее уровня локтевого сгиба с пересече-

 

 

 

 

 

 

1. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер-

нием его ветвей к локтевому суставу, но с

вов.—Л.: Медицина, 1981.—302

с.

 

 

сохранением двигательных ветвей к мышцам

2. Boyes J.H. Tendon transfer for radial nerve palsy //

Bull. Hosp.

предплечья. После этого идентифицируют сре-

Joint Dis.- I 9 6 0 . - Vol. 21,

№ 1 . - P. 9 7 - 1 0 5 .

 

динный нерв и его ветви к сгибателям пальцев,

3. BrandP.W. Tendon transfer in the forearm // Hand Surgery.—

кисти и к круглому пронатору.

 

 

2-nd Ed. / Ed. by E.E.Flynn,— Baltimore: Williams & Wilkins,

 

 

1975.

 

 

 

 

 

Сгибатели отсекают от места прикрепления

4. Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed.

вместе с фрагментом внутреннего надмыщелка

by D.P.Green.— New York, Edinburg, London and Melbourne:

плечевой

кости

толщиной

0,5—0,7 см,

что

Churchill Livingstone, 1982,—P.

1011-1027.

 

 

требует

использования

остеотома. Затем мы-

5. Starr C.L. Army experiences with tendon transference // J.

шечный лоскут выделяют из тканей в дисталь-

Попе Jt. Surg.- 1922.— Vol. 4, №

1 . - P. 3 - 2 1 .