29.3. ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Основными принципами реконструктивных операций при контрактурах локтевого сустава являются:

—иссечение (рассечение) рубцовых тканей

ирубцово-измененных структур, ограничивающих движения в локтевом суставе;

—устранение механических препятствий, ограничивающих перемещение суставных поверхностей;

—восстановление оптимальной длины сухожилия трехглавой мышцы плеча при ее постиммобилизационном укорочении;

—создание полноценной биологической среды в области передней и задней локтевых ямок, а также на месте удаленных оссификатов и внесуставных рубцов;

—восстановление полноценного кожного по-

крова;

—лечение и профилактика компрессионных

идистракционных повреждений локтевого нерва в проксимальном локтевом канале.

29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Из большого разнообразия возможных доступов наиболее часто используют задний и передневнутренний доступы, что создает воз-

Рис. 29.3.1. Линии доступов (пунктир) к передней и задней локтевым ямкам и их расширение (точки) при одновременной транспозиции локтевого нерва (объяснение в тексте).

можность открытого вмешательства на элементах передней и задней локтевых ямок (рис. 29.3.1).

Для вмешательства на задней локтевой ямке используют задний доступ с рассечением (и часто с удлинением) сухожилия трехглавой мышцы плеча. При выполнении этого доступа учитывают близкое расположение локтевого нерва, входящего в верхний локтевой канал. При необходимости транспозиции локтевого нерва линия доступа может быть удлинена.

Для доступа к передней локтевой ямке предпочтительно использовать передневнутренний доступ, который предполагает отделение мышц-сгибателей от места прикрепления к внутренней части мыщелка плечевой кости. Это обеспечивает широкий подход к передней поверхности локтевого сустава, но может потребовать идентификации и мобилизации расположенных в этой зоне магистральных сосудов и срединного нерва.

Данный доступ легко обеспечивает и транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность плеча.

29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ

Наиболее часто хирург стоит перед необходимостью восстановления полноценного кожного покрова задней поверхности сустава. Для этого могут быть использованы следующие комплексы тканей, имеющие относительно равномерную и небольшую толщину:

1)лучевой лоскут на центральной сосудистой ножке способен перекрыть любую зону локтевого сустава, однако может оказаться недостаточным для замещения значительных по величине дефектов, расположенных на его задней поверхности;

2)локтевой лоскут на центральной сосудистой ножке может быть использован для замещения дефектов тканей, расположенных на задневнутренней поверхности локтевого сустава;

вто же время возможности его применения ограничены из-за трудностей выделения сосудистой ножки в верхней трети предплечья;

3)свободный окололопаточный лоскут способен замещать значительные по величине дефекты тканей и может оказаться предпочтительным при необходимости включения в комплекс тканей островковых мышечных лоскутов, имеющих значительную дугу ротации; эти лоскуты могут сыграть важную роль в пломбировке пространств в области локтевых ямок;

4)свободный лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья обладает исключительными возможностями для формирования сложных поликомплексов тканей с заданным расположением их отдельных частей;

5) наружный лоскут плеча на периферической сосудистой ножке может быть перемещен на наружную, переднюю и заднюю поверхности локтевого сустава.

Следует подчеркнуть, что пересадку комплекса тканей выполняют после завершения манипуляций в полости сустава и окончательного определения деталей последующей реконструкции.

Размеры кожной части лоскута определяют в положении почти полного сгибания предплечья.

29.3.3.УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча является почти обязательным элементом операции, выполняемой при выраженном разгибательном компоненте контрактуры локтевого сустава и длительных сроках ее существования. Рассечение сухожилия осуществляют Z-образно на расстоянии 5—6 см от верхушки локтевого отростка.

В результате этого открывается хороший обзор задней поверхности сустава и создаются условия для эффективной операции на задней локтевой ямке.

Удлиненное сухожилие сшивают в положении полного сгибания конечности в локтевом суставе (максимальное растяжение трехглавой мышцы плеча).

При вовлечении сухожилия трехглавой мышцы в параоссальный оссификат и его окостенении весь конгломерат удаляют и выполняют пластику сухожилия прочным сухожильным трансплантатом.

Последний проводят в поперечном канале, сделанном вблизи вершины локтевого отростка. На стороне мышцы трансплантат фиксируют к ее апоневротическому растяжению в положении полного сгибания предплечья и максимального растяжения трехглавой мышцы (рис. 29.3.2).

29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ

Механические препятствия устраняют на открытом суставе. сЗперация включает в себя удаление экзостозов и внутрисуставных свободных тел, углубление венечной ямки и ямки локтевого отростка, при необходимости — резекцию венечного отростка.

Эффективность проведения данного этапа операции оценивают по степени восстановления пассивных движений в локтевом суставе при том важном условии, что они достаточно свободные.

Рис. 29.3.2. Схема пластики сухожилия трехглавой мышцы плеча.

ТМ — трехглавая мышца плеча; СТ — сухожильный трансплантат, ЛО — локтевой отросток.

29.3.S. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ

Создание полноценной биологической среды в околосуставной зоне требует пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей и может выполняться в различных вариантах в зависимости от масштабов поражения тканей. Наилучшим донорским источником, используемым для этого, является лучевой лоскут предплечья на центральной сосудистой ножке. Он обеспечивает хирургу возможность решения почти любых задач, связанных с заполнением дефектов тканей сложной конфигурации.

Лучевой лоскут может включать значительный по размерам фасциально-жировой островок (островки), фрагменты мышечной ткани различного размера с удобным для каждого конкретного случая расположением их сосудистой ножки. Наконец, в комплекс тканей может быть включен участок кожи, устраняющий натяжение на линии кожных швов в области передней и внутренней поверхностей локтевого сустава (рис. 29.3.3).

При сочетании рубцовых изменений кожи на задней поверхности локтевого сустава с заращением задней локтевой ямки может быть осуществлена пересадка двухдолевого окололопаточного кожно-фасциально-мышечного и фасциально-жирового лоскутов. Комплекс тканей может быть сформирован в бассейне подлопаточных сосудов на конечных ветвях

Рис. 29.3.4. Схема реконструкции локтевого сустава при его разгибательной контрактуре.

а — ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе вследствие рубцовых изменений тканей его задней поверхности и образования оссификата в ямке локтевого отростка; б — свободный двухостровковый кожно-фасциальный (2) и фасциально-жировой (1) окололопаточный лоскут; в — после удаления оссификата и удлинения сухожилия трехглавой мышцы задняя локтевая ямка заполнена фасциально-жировым лоскутом (1), а дефект кожи и капсулы сустава — кожно-фасциальным лоскутом (2) (объяснение в тексте). Д — сохраненный объем движений

(горизонтальной и нисходящей) огибающей лопатку артерии.

Его фасциально-жировой (-мышечный) фрагмент может быть использован для более точной пломбировки дефектов тканей на задней поверхности сустава, и в частности, расположенных под сухожилием трехглавой мышцы плеча (рис. 29.3.4).

Наложение аппарата внешней фиксации является завершающим этапом операции. Целью его являются:

—надежная фиксация конечности в послеоперационном периоде;

—защита пересаженных тканей от внешнего сдавления;

—дозированная разработка движений в суставе в послеоперационном периоде после стихания острых воспалительных процессов.

Аппарат чаще всего состоит из четырех опор: два кольца на предплечье, одно кольцо и одно полукольцо — на плечо. Конструкцию соединяют шарнирами на уровне локтевого сустава.

После периода полной иммобилизации (5—7 дней) начинают дозированные движения конечности в аппарате. Они заключаются в том, что вначале предплечье за несколько этапов переводят в положение разгибания и фиксируют в нем на несколько часов. Затем положение конечности меняют на сгибательное. Режим последующей смены положения конечности определяется индивидуально.

Аппарат снимают при том важном условии, что после разъединения шарниров пациент способен к полному объему пассивных (активных) движений в суставе при стабильном сохранении их объема.