504

31.4. ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Более сложным, но и более эффективным

Дефекты бедренной кости отличаются край-

является двухполюсное протезирование тазобед-

ренного сустава, техника которого в настоящее

ним разнообразием и чаще всего возникают

время достаточно отработана, а типы эндопротезов—

вследствие тяжелых механических травм, резек-

разнообразны. Альтернативой данному подходу

ции бедренной кости при опухолях или остео-

является артродезирование тазобедренного сустава,

миелите (схема 31.4.1). Весьма часто встречаются

которое существенно ограничивает функциональ-

больные с врожденным укорочением бедренной

ные возможности нижней конечности и нарушает

кости;

прогноз у них более благоприятен.

походку. По сути, для некоторых групп больных

данная операция постепенно переходит в разряд

устаревших методов лечения, хотя в некоторых

31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ

ситуациях замыкание сустава является единствен-

Дефекты головки и шейки бедренной кости.

ным выходом (например, после удаления эндоп-

ротеза в связи с нагноением раны).

Наиболее часто дефекты проксимального конца

Возможны удлиняющие варианты артродеза

бедренной кости возникают вследствие меди-

с использованием как костной аутопластики,

альных переломов шейки бедренной кости с

так и метода Илизарова. Однако в проксималь-

последующим асептическим некрозом головки.

ном отделе конечности использование этих

При безуспешном лечении подобных переломов

методов представляет

большие сложности.

или при его бесперспективности широко ис-

Дефекты мыщелков бедра. При дефекте

пользуют метод эндопротезирования тазобед-

мыщелков бедренной кости возможности для

ренного сустава однополюсным либо двухпо-

эндопротезирования

коленного сустава также

люсным протезом. По сути, метод эндопроте-

существуют, хотя условием его проведения

зирования суставов (полусуставов) пришел на

является удовлетворительное состояние мягких

смену

«биологическому

эндопротезированию»,

тканей и кожи на уровне поражения. Артроде-

предусматривающему пересадку суставных кон-

зирование коленного сустава способно создать

цов костей, взятых от трупов.

опороспособную конечность, несмотря на за-

Эндопротезирование суставов требует созда-

метные ограничения

функции ходьбы.

ния специальных (сверхстерильных) условий

Однако при тотальных дефектах дистального

работы в операционной, специального обору-

конца бедренной кости хирург, как правило,

дования

и подготовки

хирурга.

вынужден выбирать между: 1) выполнением

Однополюсное протезирование (замена голо-

ампутации с последующим протезированием и

вки и шейки бедренной кости) является мини-

2) созданием синостоза между бедренной и

мальным

по травматичности вмешательством,

большеберцовой костями с укорочением конечно-

которое позволяет в течение нескольких дней

сти. Последняя операция может быть выполнена

поставить пациента на ноги и в короткий срок

в сочетании с костной пластикой на уровне дефекта

восстановить опору на поврежденную конечность.

суставных концов костей с использованием как

В то же время эта опороспособность довольно

кротоснабжаемых, так и некровоснабжаемых кор-

ограниченна, поэтому данный вариант замены

тикальных костных аутотрансплантатов (малобер-

полусустава используют только у пожилых боль-

цовая кость) [5]. Анкилозирование на уровне

ных, лечение которых требует их ранней акти-

коленного сустава может сочетаться и с удлине-

визации по жизненным показаниям.

нием одной из костей по методу Илизарова.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

505

31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ные в дефект бедренной кости костные ауто-

Применение ортезов. Использование внеш-

трансплантаты испытывают на себе влияние

мощных мышечных массивов, которое при

них фиксирующих приспособлений — ортезов —

значительной

величине

рычагов проявляется

при дефектах бедренной кости крайне неудобно

действием на кость значительных изгибающих

для пациентов и ограничивает возможности

и ротирующих сил. Действие последних мно-

передвижения без костылей. Тем не менее при

гократно усиливается при ходьбе, когда осевая

небольших дефектах бедренной кости ортезы

нагрузка при высоких абсолютных показателях

могут применяться. Однако более весомые

носит импульсный характер. Результатом зна-

показания к их использованию возникают после

чительных механических нагрузок на зону

устранения дефекта методом костной пластики

костной пластики является высокая частота

для предупреждения возникновения перегрузоч-

развития перегрузочных переломов приживших

ных переломов

костных аутотрансплантатов.

костных аутотрансплантатов, которая, по оцен-

Ампутация

конечности является реальной

кам разных авторов, может достигать 50% [3].

альтернативой продолжительному и малоэф-

Все это определило следующие основные

фективному лечению, особенно у пациентов со

принципы свободной костной пластики дефек-

значительными нарушениями функции колен-

тов бедренной

кости:

ного сустава и(или) последствиями нагноитель-

1) использование для костной пластики

ных процессов (в частности, при остеомиелите).

прежде всего кровоснабжаемых костных транс-

Показания к этой операции всегда индивиду-

плантатов,

обеспечивающих наиболее

быстрое

альны и зависят от того, возможно ли после

вживление пересаженной кости в воспринима-

усечения конечности ее эффективное протези-

ющее ложе, сохранение ее прочности и спо-

рование. Прогресс в протезостроении, так же

собности быстро гипертрофироваться в соот-

как и разработка новых вариантов сохраняющих

ветствии с условиями механической нагрузки;

ампутаций, позволяет в некоторых случаях

2) пересадка костных трансплантатов и их

отказаться от суперсложных операций, гаран-

комбинаций, имеющих высокую механическую

тирующих далеко не 100-процентный успех

прочность;

(см. также раздел 31.6).

3) обеспечение надежной фиксации переса-

Укорочение здорового бедра является крайне

женных костных фрагментов на весь срок их

редким паллиативным вмешательством, кото-

сращения;

рое направлено прежде всего на устранение

4) защита пересаженных аутотрансплантатов

(уменьшение) разницы в длине нижних конеч-

от чрезмерных механических нагрузок в тече-

ностей. Проведение данной операции, во-пер-

ние всего периода гипертрофии пересаженной

вых, предполагает сближение отломков бедрен-

кости, а при необходимости и позже.

ной кости на

уровне дефекта и их сращение

Реализация этих принципов осуществляется

с укорочением. Во-вторых, резекция здоровой

по-разному в зависимости от избранного

бедренной кости может быть оправданной лишь

хирургом варианта свободной костной пласти-

в сравнительно небольших пределах (до 5 см)

ки. Основным

источником аутотрансплантатов

как по косметическим, так и по функциональ-

является малоберцовая кость, имеющая значи-

ным соображениям. Более значительное укоро-

тельную механическую прочность, размеры и

чение кости сопровождается сближением точек

хорошее сосудистое снабжение (см. также ч. II,

начала и прикрепления мышц, что ведет к

раздел

25.3.3).

функциональной нестабильности коленного су-

П е р е с а д к а

н е к р о в о с н а б ж а е м ы х

става. С другой стороны, удлинение бедренной

к о с т н ы х а у т о т р а н с п л а н т а т о в

как са-

кости на 5 см не является проблемой.

мостоятельный метод лечения отошла на зад-

В конечном счете, преимущества и недо-

ний план, уступив место пересадке кровоснаб-

статки данного метода оценивают в сравнении

жаемой кости. Тем не менее данный подход

с возможностями других способов лечения,

может быть использован в том случае, когда

направленных

на восстановление способности

хирург не имеет возможности использовать

больного к продолжительной безболезненной

более

современные

методы.

ходьбе.

В

этом

отношении

представляет

интерес

ное место в лечении больных с обширными

выполнил пересадку некровоснабжаемых фраг-

диафизарными дефектами бедренной кости, так

ментов малоберцовой кости у 52 пациентов с

как позволяет одномоментно восстанавливать

дефектами бедренной и большеберцовой костей.

анатомическую непрерывность скелета. В то же

Автор замещал суставные и диафизарные

время при использовании данного метода

дефекты бедренной кости сдвоенными мало-

биологическое восстановление бедренной кости

берцовыми трансплантатами, которые в 60%

как органа достигается далеко не всегда и с

случаев

дополнительно

окружались губчатой

далеко не 100-процентным качеством.

аутокостыо.

В отличие от костной пластики, проводимой

Для предотвращения перегрузочных пере-

при дефектах верхней конечности, пересажен-

ломов

S.Yadav вводил в

костномозговой канал