Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

146

Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев. Комплексы тканей с наружной поверхности бедра могут включать широкую фасцию, лоскуты которой могут заместить дефекты сухожилий [2].

Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели II и V пальцев кисти).

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед, травматол.— 1983.— № 9.— С. 34—37.

2.Кичемасов С.Х., Белоусов А.Е., Кочиш А.Ю. Современные возможности пластики дефектов кожи и сухожилий // Вестн. хир . - 1990.- Т. 145, № 12.— С. 5 4 - 5 7 .

3.Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов СА., Губочкин Н.Г.

Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен.-мед. журн.- 1 9 8 3 . - № 6.— С. 2 5 - 2 8 .

4.ВиппеП S. Surgery of the hand (third edition).— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincot Co., 1948.— 1079 p.

5.Kleinerl H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer.— 1981.— Vol. 61, № 2.— P. 267—286.

6.Peer LA. Transplantation of tissues.— Vol. I.— Baltimore: The Wiliams and Wilkins Co., 1955.— 421 p.

 

Г л а в а

15

 

 

 

 

 

 

 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ

 

 

 

 

В отличие от всех других видов тканей

полном пересечении мышечного брюшка денер-

функциональное состояние мышцы в огромной

вированная периферическая часть мышцы стойко

степени зависит не только от ее кровоснабжения,

утрачивает свою способность к сокращению.

но и от иннервации. Именно последнее обсто-

Клинический опыт свидетельствует о том, что

ятельство определило возникновение двух основ-

функция длинной мышцы остается удовлетво-

ных направлений в мышечной пластике, к

рительной лишь в тех случаях, когда сохранено

которым относятся: 1) пересадка мышц для

не менее 2/з ее длины. В противном случае

замещения дефектов мягких тканей, пломбиров-

функциональные

утраты

становятся

слишком

ки костных полостей, устранения контурных

выраженными, а при травме зоны входа в мышцу

дефектов и 2) использование мышечных лоскутов

ее двигательного

нерва — полными.

 

для восстановления двигательного звена кинема-

Вполне понятно, что жизнеспособность мы-

тической цепи. В данной главе рассматривается

шечной ткани может быть сохранена лишь при

лишь последняя группа операций, поскольку

достаточно

высоком

уровне

кровообращения,

первая описана в предшествующих главах.

нарушение которого в течение нескольких часов

 

 

приводит к гибели мышечных волокон.

15.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ

Реакция мышцы на травму сухожилий.

После пересечения сухожилия мышца пассивно

АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ

сокращается и остается в этом укороченном

Морфологические и функциональные изме-

состоянии. Параллельно развитию атрофии от

бездействия ее объем и сила постепенно

нения в мышцах существенно различаются в

снижаются.

 

 

 

 

 

 

зависимости от варианта их повреждения

При многолетней давности травмы больной

(прямая травма, ранения сухожилий, денерва-

отвыкает сознательно

включать ее

в действие

ция, острая ишемия).

и в результате развивающейся дисфункции

Прямая травма мышц. Как известно, мыш-

мышца в значительной степени утрачивает

ца не способна к истинной регенерации, и при

способность к быстрому произвольному сокра-

травме образуется рубец, объем и локализация

щению. Если нормальную длину мышцы не

которого существенно влияют на функциональ-

восстановить в течение первых 5—6 нед, то

ные последствия повреждения. Последние оп-

укорочение

мышечного

брюшка

становится

ределяются

двумя основными показателями:

стойким, а функциональные возможности сни-

1) степенью повреждения внутримышечных

жаются, и в тем большей степени, чем более

нервных проводников;

продолжителен

период бездействия.

 

2) объемом мышцы, сохранившим сокра-

Однако

и

удлинение

(перерастяжение)

тительную

способность.

мышцы, например после выполненного с

При краевых ранениях функция мышцы

укорочением сухожильного шва, резко снижает

может практически не пострадать, если не

ее сократительные способности. По данным

повреждены

нервно-сосудистые «ворота». При

экспериментов,

увеличение длины мышцы на

-

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ

147

4,5% снижает ее сократимость на 73—78% даже через 6 мес после операции [3].

Денервация мышц. Выключение нервного влияния вызывает стойкое нарушение функции мышцы и постепенные морфологические изменения, которые проявляются рубцовым перерождением мышечных волокон с утратой способности к сокращению. Считают, что уже через год реиннервация мышцы становится в функциональном отношении бесперспективной

И-

Ишемические поражения мышц. Острые нарушения кровообращения наиболее сильно влияют на мышечную ткань в связи с высоким уровнем метаболизма в ней. Известно, что даже при некотором снижении объемной скорости кровотока (например, после перевязки магистрального сосуда при наличии хорошо выраженного коллатерального русла) сила и выносливость мышц падают.

При критическом снижении гемодинамики выраженность и обратимость метаболических нарушений определяются прежде всего фактором времени и могут завершаться частичным, субтотальным или тотальным некрозом. При частичных некрозах последующий фиброз пораженных участков проводит к укорочению мышцы, снижению ее сократительной способности и нарушению функции кинематической цепи.

15.2.ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЫШЦ

Пластические операции, выполняемые при дефектах мышц, предусматривают подключение мышц-синергистов, транспозицию мышц и их свободную пересадку.

Подключение мышц-синергистов заключается в том, что сухожилие пораженной мышцы подшивают к сухожилию соседней мышцы-си- нергиста. При этом последняя, сохраняя и свою функцию, начинает выполнять дополнительную работу (рис. 15.2.1, а, б).

Транспозиция (переключение) мышц. В отличие от подключения при транспозиции сухожилие мышцы пересекают и «переключают» на сухожилие пораженной мышцы или точку его фиксации (рис. 15.2.1, в). При этом первоначальная функция мышцы-донора утрачивается, что может вызвать определенные потери функции. Наиболее благоприятно переключение соседних мышц-синергистов. Классическим примером может быть соединение сухожилия мышцы поверхностного сгибателя пальца кисти с периферическим концом сухожилия глубокого сгибателя, мышца которого не функционирует.

Однако при дефектах мышечных групп может осуществляться и несвободная пересадка мышц-антагонистов, что требует их последую-

Рис. 15.2.1. Варианты несвободной пластики при дефектах мышц.

а — до операции; б — подключение мышцы-синергиста к сухожилию поврежденной мышцы; в — транспозиция (переключение) функционирующей мышцы на сухожилие пораженной.

щего переобучения. Наиболее часто такие операции осуществляют на предплечье при невосстановимых повреждениях глубокой ветви лучевого нерва, когда перемещенные сухожилия мышц ладонной группы предплечья берут на себя функцию мышц тыльной группы [5].

В некоторых случаях необходимо полное выделение мышцы в донорском ложе на сосудисто-нервном пучке с последующим перемещением и места ее начала, и точки прикрепления (например, при пересадке широчайшей мышцы спины для пластики передней группы мышц плеча) [1].

В клинической практике встречаются ситуации, когда несвободная пересадка мышц на большие расстояния является безальтернативным методом лечения. Так, отсутствие подходящих для анастомозирования двигательных нервов на предплечье весьма характерно для ишемических поражений и последствий множественных травм нервов на проксимальных уровнях. Это делает невозможной свободную пересадку мышц для получения их активного функционирования. Наш опыт свидетельствует о том, что транспозиция широчайшей мышцы спины в ложе сгибателей или разгибателей пальцев может привести к хорошему результату, особенно у дисциплинированных волевых пациентов (см. гл. 28, стр. 444).

15.3. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ

Свободная пересадка мышц с восстановлением их активной функции стала возможной лишь с развитием микрохирургической техники, обеспечивающей прецизионное соединение питающих сосудов и нервов трансплантата с соответствующими образованиями воспринимающего ложа.

148

Впервые операция данного типа была выполнена в условиях клиники в 1974 г. K.Harii и соавт., которые пересадили тонкую мышцу бедра при параличе лицевого нерва [6]. В последующем подобные вмешательства получили распространение и при дефектах групп мышц верхней конечности.

Общая характеристика метода. Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей может стать безальтернативной. Одним из наиболее существенных недостатков данного метода является необходимость денервации и последующей реиннервации мышцы, что всегда сопровождается снижением ее функциональных возможностей.

По данным экспериментов, сила мышц после их свободной пересадки и реиннервации восстанавливается лишь на 50—80% от нормы [7]. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (продолжительностью в несколько месяцев) происходит атрофия мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений. Наконец, немаловажную отрицательную роль играют сращения пересаженной мышцы с окружающими тканями.

Требования к донорским мышцам. Донорская мышца должна отвечать следующему ряду требований, делающих ее пересадку целесообразной:

питающий мышцу сосудистый пучок должен снабжать всю мышцу или ее достаточно длинную часть, а также включать сосуды, подходящие по диаметру для анастомозирования;

двигательная иннервация мышцы должна обеспечиваться одним нервом, входные ворота которого должны быть анатомически постоянными;

взятие мышцы не должно сопровождаться значительными функциональными утратами и косметическими дефектами в донорской зоне;

мышца должна иметь высокую сократимость, близкую к сократимости замещаемых мышц.

Последнее требование является исключительно важным в связи с тем, что сухожилия сгибателей пальцев кисти перемещаются на уровне канала запястья при полном сокращении мышц на расстояние 6—7 см. Исследования показали, что наилучшими характеристиками обладают тонкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками.

Описана успешная пересадка двух нижних порций передней зубчатой мышцы для восстановления активной оппозиции I пальца кисти

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 15.3.1. Схематическое изображение установления оптимального натяжения мышцы при ее свободной пересадке.

а — наложение маркировочных швов; 6 — натяжение мышцы перед подшиванием к ней сухожилий; в — в конце операции (объяснение в тексте).

после его тотальной ампутации и восстановления [4].

Основные принципы операций. Свободная пересадка мышцы считается оправданной только при наличии интактного двигательного нерва в воспринимающем ложе, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для максимального уменьшения периода реиннервации пересаженной мышцы сшивать двигательный нерв следует как можно ближе

кместу его входа в мышечное брюшко. Понятно, что период ишемии трансплантата

должен быть минимальным. Лучше, если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции. Особое внимание следует уделять сохранению нормальной длины используемого участка мышцы, что позволяет рассчитывать на максимальное восстановление ее сократимости. Для этого применяют анатомический метод, основанный на том, что перед выделением мышцы в донорской зоне ее переводят в состояние максимального растяжения путем придания определенного положения конечности. Затем на ее поверхность накладывают единичные швы, расстояние между которыми составляет 5 см (рис. 15.3.1, а). Последующая часть вмешательства может завершаться полной реконструкцией поврежденной кинематической цепи (одноэтапная операция) или разделяться на два этапа

Одноэтапная операция. После перенесения мышцы в воспринимающее ложе и фиксации

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ

 

 

 

 

 

 

 

 

149

ее проксимального конца пальцы кисти пере-

брюшко первые признаки активного сокраще-

водят в положение полного разгибания и

ния мышцы могут появиться уже через 2 мес

одновременно

вытягивают

 

трансплантат

до

после трансплантации. Окончательные резуль-

восстановления

 

исходного

расстояния

между

таты могут быть оценены лишь в поздние

маркировочными

швами

(рис.

15.3.1,

б).

сроки (через 2—3 года), на протяжении которых

В этом положении сухожилия вшивают в

восстановление функции постепенно прогрес-

мышцу и после восстановления сосудов и

сирует [1, 7].

 

 

 

нервов фиксируют в положении релаксации,

Исходы свободных пересадок мышц во

когда ее длина вновь уменьшается (рис. 15.3.1,

многом определяются характером и тяжестью

в). Данный прием может быть использован и

патологических изменений тканей восприни-

при несвободной

пересадке

мышц.

 

 

мающего ложа и других звеньев нарушенной

Существенным недостатком описанной вы-

кинематической

цепи.

Ограниченное

число

ше техники является продолжительный период

наблюдений пока не позволяет делать оконча-

реиннервации пересаженной мышцы, а следо-

тельные выводы. Тем не менее установлено,

вательно, и бездействия всей кинематической

что после пересадки мышц в ложе сгибателей

цепи. Следствием этого является фиксация

или разгибателей предплечья возможно восста-

периферического отдела мышцы, а также вы-

новление полного объема движений пальцев с

деленных и вшитых в него сухожилий форми-

силой сокращения на уровне 50% от исходного

рующимися рубцами. По этой причине в

[1, 8].

 

 

 

последующем

иногда

приходится выполнять

 

 

 

 

тендомиолиз, эффективность которого не всегда

 

 

 

 

велика.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

 

Двухэтапная операция. В связи с критиче-

 

 

 

 

ской ролью рубцов в хирургии сухожилий кисти

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматоло-

двухэтапная

операция

особенно

целесообразна

гии.—Л.: Медицина, 1988.— 224 с.

 

при пластике

ладонной группы

мышц

пред-

2. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер-

вов.—Л.: Медицина, 1981.—302 с.

 

плечья. В ходе первого этапа по методике,

 

3. Fray M., Gruber H., Freilinger G. The importance of the correct

описанной выше, осуществляют пересадку мыш-

resting tension in muscle transplantation: experimenal and

цы с ее фиксацией к плотным тканям нижней

clinical aspects // Plast. reconstr. Surgery.— 1983.—Vol. 71,

трети сегмента либо к лучевой кости. Сухожилия

№ 4 . - P . 510 - 518 .

 

 

4. Gordon L, Rosen J., Alpert B.S., Buncke H.J. Free microvascular

сгибателей

пальцев

оставляют

интактными.

 

 

transfer of the second toe ray and seratus anterior muscle for

После реиннервации мышцы и достижения

management of thumb loss at the carpometacarpal joint level

(в ходе реабилитации) изометрических мышеч-

// J. Hand Surgery,- 1984.— Vol. 9-A, № 5 . - P. 642-646.

5. Green D.P. Radial nerve palsy //

Operative hand surgery / Ed.

ных сокращений достаточной силы проводят

by G.P.Green.— N-Y, Edinburg, London and Melbourn:

второй этап операции. В ходе его подключают

Churchill Livingstone, 1982 . - P. 1011-1027.

 

соответствующие

 

сухожилия

к

дистальному

6. Harii K., OhmoriK.,

ToriiS. Free gracilis muscle transplantation

концу мышцы. В этом случае восстановленная

with microneirovascular anastomoses for the treatment of

кинематическая

цепь

позволяет начать

реаби-

facial paralysis: A

preliminary

report // Plast.

reconstr.

Surgery.- 1976.- Vol. 57, № 1.— P. 133-139.

 

литационную программу в самые ранние сроки,

 

7. Manktelow R.T. Muscle transplantation // Microsurgical

а следовательно, и получить хороший функци-

composite tissue transplantation.— London: The C.V.Mosby

ональный

результат.

 

 

 

 

 

 

Co., 1979.- P. 369 - 390 .

 

 

Результаты

операций. При расположении

8. Manktelow R.T., Zuker R.M., McKee N.H. Functioning free

muscle transplantation.— J. Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9-A,

зоны шва нерва вблизи места входа в мышечное

№ 1 . - P. 3 2 - 3 9 .