27.S.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

Рис. 27.5.3. Этапы перемещения боковых треугольных скользящих лоскутов при концевом дефекте дистальной фаланги пальца.

а— планирование границ лоскутов; б — этап формирования лоскутов;

в— направление смещения лоскутов; г — после операции (объяснение

втеисте).

После перемещения лоскутов вначале на-

может быть закончена, если после снятия жгута кровообращение в лоскуте восстановилось. Если же этого не произошло, то необходимо принять меры для уменьшения натяжения тканей питающей ножки.

Ладонный пальцевой скользящий лоскут.

Если треугольные скользящие лоскуты применить нельзя, то можно воспользоваться ладонным пальцевым скользящим лоскутом (рис. 27.5.4). Его границы проходят по нейтральным

боковым линиям пальца на всем их протяжении.

В комплекс тканей включают один из ладонных сосудисто-нервных пучков, проходящий по доминирующей поверхности пальца. Второй сосудисто-нервный пучок сохраняет достаточный уровень кровоснабжения и иннервации дистальных отделов пальца.

За счет более высокой растяжимости боковых краев лоскута формируют его сдвоенный периферический край, который закрывает торцевую поверхность культи. Перемещение лоскута облегчается при придании пальцу положения сгибания. Однако слишком большое сгибание пальца может привести к возникновению сгибательной контрактуры.

К недостаткам данной операции относится значительная травматизация тканей пальца с нарушением чувствительности и снижением кровоснабжения его дистальных отделов.

Перекрестные лоскуты. При дефектах тканей дистальных фаланг широко применяют перекрестные лоскуты с соседнего, более длинного пальца.

Наиболее просто эта задача решается при дефектах тканей I пальца. Благодаря мобильности последнего могут быть использованы

Рис. 27.5.5. Схема использования перекрестного лоскута с III пальца кисти (б) при дефектах тканей ладонной поверхности I пальца (а).

Рис. 27.5.9. Этапы пересадки островкового пальцевого лоскута на периферической сосудистой ножке при дефекте тканей дистальной фаланги III пальца.

а — схема разреза и границы лоскута (пунктир); б — этап операции; в — завершение операции. Л — лоскут; С — сосудистая ножка; Н — собственный ладонный пальцевой нерв; Д — донорский дефект, закрытый дерматомным лоскутом (объяснение в тексте).

Рис. 27.5.6. Схема использования перекрестного пальцевого лоскута с соседнего, более длинного пальца.

а — границы лоскута III пальца при пластик дефекта II пальца кисти; 6 — этап операции; в — фиксация пальцев спицами (объяснение в тексте).

Рис. 27.5.7. Схема использования кожно-жирового лоскута с ладонной поверхности кисти для пластики дефекта тканей дистальной фаланги IV пальца (а, б) (объяснение в тексте).

перекрестные лоскуты со II и с III пальцев (рис. 27.5.5).

На длинных пальцах кисти замещение дефекта тканей требует придания им положения сгибания (по сравнению с соседними пальцами). Сохранить это положение помогают поперечно проведенные (трансоссально или параоссально) спицы (рис. 27.5.6). При параоссальном проведении спицы не должны проходить через элементы сухожильного сгибательного аппарата.

Кожно-жировой лоскут ладони является еще одним источником закрытия дефектов

тканей дистальных фаланг (рис. 27.5.7). Его выкраивают на ладонной поверхности кисти с основанием, обращенным к периферии. К недостаткам данного лоскута относят прежде всего весьма ограниченную толщину подкожной жировой клетчатки, через сосуды которой осуществляется питание лоскута. Поэтому данный лоскут крайне чувствителен даже к небольшому натяжению. Кроме того, обнаженная поверхность ладонного апоневроза в зоне донорского дефекта тканей является далеко не лучшим ложем даже для расщепленного кожного лоскута. Наконец, возникновение рубцов на ладонной поверхности кисти может повлиять на ее функцию.

Лоскут с тылъно-лучевой поверхности 11 пальца кисти используют для замещения дефектов тканей I пальца. Лоскут позволяет восстановить полноценный кожный покров и чувствительность функционально важной поверхности пальца (см. также ч. III, раздел 27.3.4).

Островковый пальцевой лоскут на периферической сосудистой ножке может быть использован только хирургом, владеющим микрохирургической техникой. Лоскут выкраивают на ладонно-боковой поверхности основной фаланги поврежденного пальца и выделяют к периферии на ладонном сосудистом пучке. При этом для обеспечения достаточного венозного оттока от лоскута важно сохранить слой рыхлой паравазалыюй клетчатки, не повредив при этом собственный ладонный пальцевой нерв (рис. 27.5.8) [5].

Точку ротации сосудистой ножки располагают на уровне середины средней фаланги, а наличие дистально расположенных связей между собственными ладонными пальцевыми артериями обеспечивает достаточный приток крови к сосудистой ножке. После пересадки лоскута донорский дефект закрывают расщепленным кожным трансплантатом [5].

Островковые лоскуты на центральной сосудистой ножке используют лишь для пластики дефектов тканей I пальца. Комплекс тканей

выделяют на локтевой поверхности IV пальца (см. ч. III, раздел 27.3.4).

Свободные лоскуты применяют для восстановления полноценных кожных покровов преимущественно I пальца кисти, наиболее важного в функциональном отношении, а также в тех случаях, когда дефект тканей распространяется на две фаланги пальца и более.

Чаще всего используют иннервируемые лоскуты, имеющие тонкий подкожный жировой слой: лоскуты из области первого межпальцевого промежутка стопы, лоскуты с боковой поверхности I или II пальцев стопы. Описана пересадка лоскутов с функционально менее важной поверхности IV пальца контралатеральной кисти и даже медиального подошвенного лоскута [1, 3].

Дефекты тканей средней фаланги. Перекрестные кожные лоскуты. Основным методом пластики ограниченных по величине дефектов тканей в области средних фаланг пальцев является перекрестная кожная пластика (см. выше, а также ч. II, раздел 18.2.1). Отметим еще два ее варианта, используемых на протяжении средней и основной фаланг пальца.

Д в у х д о л ь ч а т ы й п е р е к р е с т н ы й лоскут. При глубоких дефектах тканей ладонной поверхности пальца, возникающих при устранении дерматогенных и теногенных сгибательных контрактур, одновременная имплантация в костно-фиброзный канал полимерного стержня (как первый этап двухэтапной тендопластики) делает рельеф дна дефекта крайне неровным, часто содержащим глубокие ниши. Это в сочетании с наличием обнаженных участков стержня резко повышает опасность нагноения раны. В данной ситуации качественное заполнение микрополостей раны, а также более надежная изоляция полимерного стержня от окружающей среды достигаются путем формирования на периферии кожного лоскута одного-двух дополнительных жировых лоскутов (рис. 215.9, б, в). Их длина может достигать 1,5 см.

Следует отметить, что лишенная жирового слоя периферическая (кожная) часть лоскута при отсутствии натяжения тканей сохраняет питание за счет дермального сосудистого сплетения. После формирования и перемещения лоскута его подшивают вначале ближе к его основанию, после чего жировые лоскуты укладывают в соответствующие участки воспринимающего ложа, развертывая их в противоположном направлении. Определив окончательные границы кожной части лоскута, его избыток на периферии иссекают с последующим наложением кожных швов по всей длине раны (рис. 215.9, г).

Расщепленный п е р е к р е с т н ы й ло - скут. При расположении дефекта тканей на тыльной поверхности средней фаланги используют расщепленный перекрестный лоскут. Для этого на тыльной поверхности соседнего пальца выделяют дермальный лоскут на ножке, обра-

Рис. 27.5.9. Схема использования перекрестного кожного лоскута при двухэтапной тендопластике с дополнительным созданием пары жировых лоскутов (б, в) для прецизионной пломбировки глубоких микрополостей раны и защиты поверхности полимерного стержня.

а — до операции; 6, в — формирование дополнительных жировых лоскутов и направления их перемещения; г — конец операции, край кожного лоскута удален.

Рис. 27.5.10. Этапы пересадки расщепленного перекрестного лоскута (Л) при пластике дефекта тыльной поверхности пальца.

а — дермальная часть лоскута (Д) отделена; б — подкожно-жировой лоскут с донорского пальца (Л) перемешен на соседний палец и вшит в дефект; донорский дефект закрыт дермальным лоскутом; в — раневая поверхность перекрестного лоскута закрыта дерматомным кожным трансгишггатом (Т).

щенный основанием в противоположную (по отношению к дефекту) сторону (рис. 27.5.10, а). Затем формируют жировой лоскут с основанием, обращенным к дефекту, и перемещают его на соседний палец. Донорский дефект закрывают дермальным лоскутом (рис. 27.5.10, б), а обнаженную поверхность вшитого в дефект лоскута — расщепленным кожным трансплантатом (рис. 27.5.10, в). Важно отметить, что последнюю процедуру необходимо осуществлять без значительного сдавления тканей лоскута.

Другие методы. Если имеется повреждение нескольких пальцев и перекрестная кожная пластика невозможна, то для замещения дефектов тканей средней фаланги могут быть использованы более сложные виды пластики (островковыми или свободными лоскутами). Однако предпочтение часто отдается лоскутам на тканевой ножке, которые могут быть выкроены на передней брюшной стенке или в паховой области.

Последнее наиболее распространено, так как позволяет (с учетом микрохирургической ана-

27.S.4. «ПЕРЧАТОЧНЫЕ» ДЕФЕКТЫ КОЖИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

Один из самых тяжелых видов дефектов тканей кисти возникает при ее попадании в движущиеся валы, в результате чего кожа снимается с пальцев (кисти) по типу перчатки. При этом скелет и сухожильный аппарат пальцев могут полностью сохраняться.

Лечение. Тактика хирурга существенно различается в двух основных ситуациях в зависимости от сохранности ладонных пальцевых сосудисто-нервных пучков. При сохранении ладонных сосудисто-нервных пучков пальцев может быть выполнена пластика дерматомным кожным трансплантатом [7]. Для закрытия некоторых участков дефекта может быть проведена реплантация участков травматически удаленной кожи. Это требует ее предварительной обработки (иссечение подкожной жировой клетчатки). Успех лечения зависит от площади приживших трансплантатов и результатов последующей разработки движений.

Наибольшие сложности возникают при «перчаточных» дефектах тканей кисти, сочетающихся с повреждением ладонных пальцевых сосудисто-нервных пучков. В этих случаях хирурги вынуждены создавать для пальцев среду, в которой они могли бы полностью или частично сохраниться. Второй сложнейшей задачей хирурга является одномоментное или отсроченное восстановление кожного покрова. Предложены следующие варианты решения данной проблемы:

1)погружение поврежденной части кисти под кожу живота на 4—5 нед с ее последующим извлечением вместе с хорошо кровоснабжаемой клетчаткой или грануляционной тканью; на эти ткани пересаживают расщепленные кожные лоскуты [7];

2)на передней поверхности передней брюшной стенки делают S-образный разрез и формируют два встречных лоскута, основания которых находятся на одном уровне (рис. 27.5.12, а). Между ними помещают поврежденную часть кисти (рис. 27.5.12, б). После этого следует многоэтапная процедура разделения тканей [7].

3)при скелетированных ранах пальцев кисти производят первичную хирургическую обработку раневой поверхности и погружают пальцы под кожу ладонно-наружной поверхности предплечья через небольшие разрезы; при

этом ладонная поверхность пальцев обращена к глубоким слоям предплечья, а тыльная поверхность — к коже. После 3-недельной иммобилизации пальцы извлекают, сохраняя расположенную над ними кожу; на ладонную поверхность пальцев пересаживают полнослойный кожный трансплантат [4];

4) для поврежденного пальца формируют трубчатый лоскут на ножке, чаще всего в

Рис. 27.5.13. Схема пластики кожно-жировыми лоскутами с передней брюшной стенки при перчаточных дефектах кожи кисти.

а — схема разрезов при формировании лоскутов (1, 2); б — положение кисти (К) на поперечном срезе тканей после завершения операции (объяснение в тексте).

паховой области; палец вшивают в лоскут, и после приживления последнего лоскут отсекают; 5) при «перчаточных» дефектах I пальца могут быть использованы сдвоенные островковые лоскуты: а) с локтевой поверхности III пальца, б) с лучевой поверхности IV пальца

И;

6) осуществляют свободную пересадку комплекса тканей, окутывающего поврежденную часть кисти и пальцев; можно использовать достаточно тонкий кожно-фасциальный лоскут или выполнить пересадку участка кровоснабжаемой фасции (например, височный фасциальный лоскут) и затем закрыть ее дерматомным кожным лоскутом.

Результаты лечения. К сожалению, все перечисленные выше методы дают чаще всего малоудовлетворительные результаты. Причины этого заключаются в следующих проблемах, наиболее часто возникающих при лечении «перчаточных» дефектов кожи кисти.

Проблема 1. Вследствие недостаточного кровоснабжения поверхности пострадавшего пальца часто развивается некроз реплантированной (пересаженной) кожи. Это требует проведения дополнительной кожной пластики, может отдалить сроки начала разработки движений и привести к развитию других осложнений.

Проблема 2. Погруженные под кожу фаланги пальцев часто омертвевают, что также может сопровождаться нагноением и заканчивается ампутацией омертвевших тканей. Причина этого заключается в том, что в создаваемых для пострадавших пальцев карманах образуются «мертвые» пространства; в них скапливается кровь, которая в последующем нагнаивается. Кроме того, вследствие движений имплантированных под кожу пальцев нарушается их контакт с окружающими тканями, что блокирует процесс образования сосудистых связей между поврежденной частью кисти и воспринимающим ложем. Наконец, чем дальше от краев кожного дефекта располагается фаланга