Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

420

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

как в крайних положениях основной фаланги пальца движения в ПФС становятся достаточно свободными, АВФ может быть снят и заменен гипсовыми лонгетами.

Использование АВФ в схеме лечения стойких разгибательных контрактур ПФС дает хирургу уникальные преимущества. Прежде всего при сгибании основных фаланг отсутствует давление на кожу снаружи. Во-вторых, становится возможным постепенное выведение основных фаланг в положение сгибания, а также реализация дифференцированной программы сгибания для каждого пальца. В-третьих, обеспечивается постоянный контроль за состоянием кожи над суставом. Наконец, снижается интенсивность болевого синдрома из-за постепенности перемещения пальцев и воздействия сгибающей силы не на мягкие ткани, а на кость.

Эти преимущества дают возможность получать хорошие результаты лечения даже при самых тяжелых поражениях кисти.

Принцип 5. Эффективное лечение болевого синдрома. Основной причиной болевого синдрома при лечении разгибательных контрактур ПФС является растяжение тканей суставной капсулы при сгибании основной фаланги. При появлении ишемизированного участка тканей над головками пястных костей боли резко усиливаются и могут стать нестерпимыми. Наконец, еще одним компонентом формирования болевого синдрома является развитие послеоперационного воспаления, вызванного операционной травмой.

В лечении болевого синдрома важно выделить два основных направления. Первое — максимальное сокращение источников болевой импульсации, что достигается предупреждением образования ишемизированных очагов мягких тканей с помощью противовоспалительной терапии, а также за счет строго дозированного темпа сгибания основных фаланг, адекватного конкретной ситуации.

Второе направление в лечении предусматривает использование анальгетических препаратов. При значительных масштабах операции хороший противоболевой эффект может быть получен с помощью блокад звездчатого узла.

Принцип 6. Восстановление функции основных кинематических цепей пальца. Восстановление пассивных движений в ПФС, как правило, является лишь фрагментом лечения, предусматривающего восстановление функции сухожилий. Только восстановление функции всех наиболее важных кинематических цепей пальцев кисти позволяет пациенту обрести полноценную функцию.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Кош Р. Хирургия кисти.— Будапешт: Изд. АН Венгрии,

1966.-511 с.

27.11.КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

27.11.1.ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Рубцовое перерождение ладонного апоневроза с образованием фиброзных тяжей (хорд) и развитием контрактур в суставах пальцев встречается у 5% мужчин и 3,5% женщин, преимущественно в пожилом возрасте [11]. По существующим представлениям, заболевание полиэтиологично. В его основе лежит общий для всех фибротических поражений принцип — блокада сосудов ладонного апоневроза разрастаниями эндотелиальных клеток. Это сопровождается снижением содержания кислорода в тканях и стимуляцией фибропластических процессов [7].

Ладонный апоневроз является центральной частью глубокой фасции ладони и имеет треугольную форму. К вершине треугольника, обращенной проксимально, прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, что позволяет ей участвовать в сгибании кисти (рис. 27.11.1).

Основание апоневротического треугольника переходит в идущие к каждому пальцу раздельные пучки, соединенные волокнами поперечной поверхностной пястной связки. Далее волокна апоневроза вплетаются в переднюю стенку костно-фиброзного канала.

Рис. 27.11.1. Анатомия ладонного апоневроза кисти.

ЛА — ладонный апоневроз; СНП — сосудисто-нервные пучхи; ПС — поверхностная поперечная ладонная связка.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

421

В дистальной части ладони от глубокой поверхности апоневроза отходят вглубь фиброзные пластинки, которые прикрепляются к глубокой поперечной пястной связке и участвуют в образовании стенки костно-фиброзного канала.

Апоневроз отделен от кожи тонким слоем подкожной жировой клетчатки, в которой разветвляется сеть перфорировавших апоневроз сосудов. Наличие этой сети позволяет в ходе операции формировать на ладонной поверхности кисти кожно-жировые лоскуты с учетом того важного обстоятельства, что непосредственно над рубцовой хордой толщина жировой клетчатки минимальна (или она отсутствует), поэтому линия хорды является своеобразным барьером на пути субдермального сосудистого сплетения.

Анатомия хорд. При контрактуре Дюпюитрена наиболее часто поражается локтевая часть ладонного апоневроза, что проявляется появлением плотных подкожных узлов в области головки IV или V пястных костей (или вблизи этих зон). Постепенно процесс уплотнения тканей распространяется к периферии.

В большинстве случаев контрактура Дюшоитрена поражает V палец кисти, реже IV и еще реже другие пальцы. При этом в пределах кисти в разные сроки могут возникнуть 2 очага заболевания и более, непосредственно не связанных друг с другом.

Выделяют два основных типа поражения пальцев патологическим процессом:

— развитие сгибательной контрактуры пяст- но-фалангового сустава вследствие перехода хорды с ладони на основную фалангу пальца с последующим вовлечением в процесс и межфаланговых суставов;

— формирование сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава пальца вследствие образования на пальце фиброзного тяжа, не связанного с очагом на ладони. При дальнейшем развитии патологического процесса в зависимости от расположения фиброзных хорд дистальная фаланга может фиксироваться как в положении сгибания, так и в положении переразгибания [10].

При наличии на пальцах изолированных фиброзных хорд они чаще всего расположены латерально и начинаются на уровне основания проксимальной фаланги от надкостницы и сухожилий мелких мышц.

Хорды проходят дорсальнее сосудисто-нер- вных пучков в косом направлении и пересекают их с ладонной стороны в дистальном отделе основной фаланги. При этом сосудисто-нерв- ный пучок смещается к средней линии, (рис. 27.11.2) [13].

В то же время хорда может располагаться центрально или иметь спиральный ход. В последнем случае сосудисто-нервный пучок пальца смещается латерально и к тылу [9].

Рис. 27.11.2. Схема расположения латеральных фиброзных хорд на ладонной поверхности пальцев.

а — изолированная хорда; б — двойная хорда.

Весьма важным обстоятельством является то, что в 15% случаев сосудисто-нервный пучок расположен внутри фиброзной хорды [2].

27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

С клинической точки зрения, можно выделить следующие формы контрактуры Дюшоитрена (схема 27.11.1).

При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного узла или тяжа. При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса.

Схема 27.11.1. Формы клинического течения контрактуры Дюпюитрена.

422

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Весьма важным, с клинической точки

Апоневротомия является паллиативной опе-

зрения, является деление контрактуры Дюпю-

рацией и выполняется чаще у пожилых боль-

итрена

по степени развития.

ных. Однако вмешательство может дать хоро-

I степень характеризуется наличием под-

шие результаты, если оно выполняется по

кожного уплотнения на ладони, которое прак-

строгим показаниям. К последним относятся:

тически не ограничивает разгибание пальцев и

— наличие единичного выступающего тяжа,

не мешает больному в повседневной жизни.

идущего к пальцу (симптом «тетивы лука»);

На этой стадии развития болезни оперативное

— покрывающая хорду кожа должна быть

лечение проводится редко.

нормальной либо измененной на незначитель-

II степень — ограничение пассивного разги-

ном протяжении.

бания пальца до 30°. Данное ограничение

Операция не дает результатов, если рубцо-

функции кисти относительно невелико и не

вый тяж распространился на проксимальную

всегда

является основанием для оперативного

фалангу и имеется стойкая сгибательная кон-

лечения. При радикальной апоневрэктомии трактура в проксимальном межфаланговом

разгибание пальцев удается восстановить в

суставе [12].

 

 

 

полном объеме.

 

Техника операции. Фиброзный тяж рассекают

III

степень — дефицит разгибания

пальца

из 3—4 поперечных разрезов. Вмешательство

составляет от 30° до 90°. В связи с распро-

проводят амбулаторно, а в послеоперационном

страненностью процесса оперативное

лечение

периоде используют гипсовую лонгету с фик-

иногда

представляет значительные трудности.

сацией пальца в положении разгибания.

Выведение пальца в положение полного разги-

Со временем деформация рецидивирует [3].

бания нередко требует выполнения ладонной

Однако операция способна давать и многолет-

капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи,

ний хороший результат при сочетании апонев-

избыточное натяжение сосудисто-нервных паль-

ротомии с Z-пластикой кожи [16]. Хирурги,

цевых пучков. Оперативное лечение на данной

использовавшие данный метод, отмечают, что

стадии болезни далеко не всегда приводит к

после рассечения хорды плотность ее участков

полному восстановлению разгибания пальцев.

быстро снижается в течение 10—14 дней [16].

IV степень характеризуется вовлечением в

Апоневрэктомия является наиболее распро-

патологический процесс сухожильного аппарата

страненным

радикальным

вмешательством,

и суставных структур, а дефицит сгибания

техника которого довольно сложна. Хирург

пальца превышает 90°. Оперативное лечение

должен иметь точное представление о возни-

имеет ограниченную эффективность и часто

кающих в ходе операции проблемах и об

предполагает такие радикальные операции, как

оптимальных путях их решения. Основными

корригирующий артродез суставов пальцев и

принципами апоневрэктомии являются:

даже ампутация последних.

 

— правильный выбор хирургического досту-

 

 

 

па;

 

 

 

 

 

 

— радикальное удаление

патологически из-

 

27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

мененных тканей;

 

 

В оперативном лечении больных с контрак-

— предотвращение повреждения нервов ки-

сти;

 

 

 

турой Дюпюитрена в настоящее время суще-

— сохранение достаточного кровоснабжения

ствуют

два основных подхода:

 

пальцев кисти;

 

 

1) паллиативные операции, предполагающие

— пластика возникающих дефектов кожи;

рассечение фиброзных хорд с выведением

— предупреждение нарушения кровоснабже-

пальцев кисти в положение полного или

ния формируемых кожных

лоскутов;

неполного разгибания или в функционально

— профилактика образования гематом;

удобную позицию;

 

— оптимальный способ закрытия раны.

2) радикальные операции, направленные на

Хирургический доступ. Выбор оптимального

полное удаление рубцово-измененных отделов

доступа при апоневрэктомии предполагает по-

ладонного апоневроза.

 

нимание хирургом двух важных обстоятельств:

При тяжелых или рецидивных формах

1) в абсолютном большинстве случаев

болезни возможно и сочетание радикальных

происходит

сокращение кожи,

покрывающей

(например, на уровне ладони) и паллиативных

рубцовый тяж, в том числе под действием

(на уровне пальца) подходов.

 

длительного нахождения пальца в положении

Наиболее часто в клинической практике

сгибания, поэтому правильно выбранный доступ

выполняют следующие операции:

 

должен обеспечивать удлинение соответствую-

1) апоневротомия;

 

щего участка кожи ладони и(или) пальца;

2) апоневрэктомия;

 

2) тонкий слой подкожной жировой клет-

3) дермоапоневрэктомия;

 

чатки, расположенный между кожей ладонной

4) корригирующий артродез суставов пальца;

поверхности кисти и апоневрозом, истончается

5)

ампутация пальца;

 

и обычно исчезает на уровне рубцовых тяжей.

6)

применение аппаратов Илизарова.

При формировании лоскутов,

пересекающих

ХИРУРГИЯ КИСТИ

423

эту малоили бессосудистую зону (линию), вершина лоскута некротизируется из-за недостатка питания (рис. 27.11.3), поэтому выкра-

ивание лоскутов, вершина которых пересекает

линию хорды, является грубой ошибкой.

В большинстве случаев оптимальным является линейный доступ по ходу рубцовой хорды с последующей (после удаления апоневроза) Z-пластикой краев кожной раны. В этом случае достигается значительное удлинение кожного рубца при достаточном питании сформированных кожных лоскутов (рис. 27.11.4).

Радикальное удаление патологически измененных тканей. В ходе операции должны быть удалены не только фиброзные тяжи, но и соседние с ними участки ладонного апоневроза. Это требует формирования кожно-жировых лоскутов, которые отделяют от апоневроза [15]. Важнейшим элементом, обеспечивающим радикальность операции, является иссечение вовлеченных в патологический процесс фиброз- но-измененных участков кожи.

Иссечение ладонного апоневроза начинают с его вершины у основания ладони, действуя так, чтобы зона отхождения моторной ветви срединного нерва осталась интактной. Апоневроз постепенно выделяют в дистальном направлении, прослеживая и иссекая уходящие в глубь тканей фиброзные перемычки. Наиболее сложным часто является удаление рубцовых тяжей на протяжении основных и средних фаланг пальца, где хорды могут распространяться на боковую и тыльную поверхности, смещая и даже окружая сосудисто-нервные пучки.

Предотвращение повреждения нервов кисти.

Повреждение нервов кисти является самым частым осложнением апоневрэктомии и практически всегда свидетельствует о недостаточной квалификации хирурга.

Во многих случаях, когда рубцовый тяж не только изменяет топографию собственных ладонных пальцевых нервов кисти, но и окружает их циркулярно, сохранить нерв при удалении фиброзной хорды можно, лишь соблюдая следующие правила:

до выделения рубцовых тяжей соответствующие нервы кисти идентифицируют за пределами патологически измененных тканей,

т.е. там, где топография нервов не изменена;

при выделении апоневроза на уровне пясти прослеживают каждый общий пальцевой сосудисто-нервный пучок, расположенный в проекции апоневротического лоскута;

удалению фиброзных хорд на уровне основной и средней фаланг должно предшествовать выделение из рубцов собственных ладонных пальцевых нервов, вовлеченных в патологический процесс; при этом нервы начинают выделять в интактной зоне (от уровня деления общих ладонных пальцевых нервов либо со стороны дистальной фаланги пальца);

Рис. 27.11.3. Поперечный срез мягких тканей ладонной поверхности кисти.

Наличие мало(бес)сосудистой зоны (а) на уровне рубцового тока приводит при формировании лоскута, пересекающего эту линию, к некрозу его периферического участка (б).

Рис. 27.11.4. Вариант оптимального доступа при апоневрэктомии.

а — направление разрезов (сплошная линия), пунктир — возможные направления продолжения разрезов; б — расположение лоскутов после ушивания раны (объяснение а тексте).

— при выделении собственных ладонных пальцевых нервов из рубцов необходимо использование средств оптического увеличения.

Если нервы кисти все-таки повреждены, то их необходимо сшить, что при соответствующей технике наложения шва в большинстве случаев гарантирует высокий уровень восстановления чувствительности.

Сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти. Как известно, достаточно высокий уровень артериального снабжения пальца кисти достигается при сохранении хотя бы одной из двух (парных) собственных ладонных пальцевых артерий. С другой стороны, выделение собственных ладонных пальцевых нервов из фиброзной ткани очень часто сопровождается повреждением сопутствующих им артерий.

Рис. 27.11.5. Схема наложения компрессионного шва (а, б) на уровне пясти после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена.

424

 

 

 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Вот почему при расположении фиброзного тяжа

Дефекты кожи на уровне основных фаланг

только по одной стороне пальца (а соседний

целесообразно закрывать с помощью перекрест-

ладонный сосудисто-нервный пучок остается

ных кожных

лоскутов.

 

 

 

интактным) хирург может работать достаточно

При операциях по поводу рецидивов забо-

спокойно: даже при повреждении магистраль-

левания, когда иногда приходится иссекать

ного сосуда питание пальца не пострадает.

 

значительные по размерам участки рубцово-

Наибольшие технические сложности возни-

измененной кожи, хирург может использовать

кают при вовлечении в патологический процесс

островковые лоскуты с предплечья или даже

обоих ладонных сосудисто-нервных пучков

свободные

сложные

лоскуты.

 

 

пальца. Здесь требуется использование опера-

Важно подчеркнуть, что попытки использо-

ционного микроскопа (увеличения, достигаемо-

вать для замещения дефектов кожи расщеп-

го с помощью бинокулярной лупы, часто

ленные кожные лоскуты часто заканчиваются

недостаточно), для того чтобы сохранить хотя

неудачей из-за их последующего рубцового

бы одну из двух собственных ладонных паль-

сморщивания и

рецидива контрактуры.

цевых артерий.

 

 

 

Профилактика некроза формируемых кож-

Если же все-таки обе артерии были по-

ных лоскутов. Формируемые в ходе операции

вреждены, возможны два варианта хирургиче-

кожные лоскуты всегда имеют сниженное

ских

действий:

 

 

 

кровоснабжение.

Сохранить

его

достаточный

1) при достаточном коллатеральном крово-

уровень

позволяет

реализация

следующих

токе

и

удовлетворительном

кровоснабжении

принципов:

 

 

 

 

 

 

дистальной фаланги пальца в послеоперацион-

— формирование лоскутов со значительной

ном периоде проводят дополнительный курс

шириной основания при оптимальной длине;

консервативного

лечения, направленный

на

— отсутствие натяжения лоскутов при уши-

улучшение периферического кровообращения и

вании раны;

 

 

 

 

 

 

микроциркуляции в тканях;

 

 

— оптимальное положение кисти в после-

2) при явно недостаточном кровоснабжении

операционном периоде.

 

 

 

дистальной фаланги пальца показана пластика

Профилактика образования гематом дости-

одной

из

поврежденных артерий.

 

гается путем соблюдения следующих правил:

Следует отметить, что во многих случаях

— после

снятия

жгута

и

восстановления

кровообращение в тканях дистальной фаланги

кровообращения в кисти необходимо произве-

может существенно (иногда критически) сни-

сти тщательный

гемостаз;

 

 

 

жаться в связи с натяжением тканей, возни-

— при наличии значительных по величине

кающим при выведении пальца из положения

лоскутов на уровне ладони и целесообразности

сгибательной контрактуры. Полное разгибание

наложения глухого шва на рану может быть

пальца иногда может привести к спазму его

использован

компрессионный

шов Танцера

сохранившихся

артериальных

магистралей

и

(рис. 27.11.5) [Ц;

 

 

 

 

блокаде микроциркуляторного русла на многих

— эффективной мерой профилактики обра-

участках тканей. Поэтому в конце операции

зования гематом под кожей ладонной поверх-

при иммобилизации кисти хирург выбирает

ности кисти является использование методики

такое положение пальца, при котором крово-

«открытой ладони» (см. ниже).

 

 

обращение в последнем поддерживается на

Закрытие раны. Известны два основных

достаточном уровне. Разгибание пальца может

варианта закрытия раны после апоневрэктомии:

быть доведено до полного в течение нескольких

1) глухой шов и 2) методика «открытой ладони».

дней

после операции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Во всех без исключения случаях противопоказано возвышенное положение кисти в послеоперационном периоде. Среднее (на уровне сердца) положение сегмента улучшает (в сравнении с возвышенным положением) коллатеральный кровоток в его тканях, что повышает выживаемость формируемых в ходе операции кожных лоскутов.

Пластика дефектов кожи. Дефекты кожи ладони и ладонной поверхности пальцев чаще всего являются результатом иссечения ее рубцово-измененных участков, а также выведения пальца из положения выраженной сгибательной контрактуры. В тех случаях, когда дефект кожи возникает на уровне дистальной ладонной борозды, это не является проблемой, так как полностью вписывается в методику «открытой ладони» (см. ниже).