Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

260 МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Г л а в а 25 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

25.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ

Подколенная артерия, выходя из подколенной ямки, отдает две крупные артерии — переднюю большеберцовую и малоберцовую — и продолжается в виде задней большеберцовой артерии.

Наиболее часто наблюдаются следующие варианты деления подколенной артерии (рис. 25.1.1):

1)нормальный вариант (94,62%);

2)высокое начало передней большеберцовой артерии (2,22%);

3)высокое начало задней большеберцовой артерии, малоберцовая артерия отходит от передней большеберцовой (1,2%);

4)трифуркация на месте обычного деления (1,26%);

5)при типичном разделении малоберцовая артерия отходит от передней большеберцовой (0,6%);

6)малоберцовая артерия начинается высоко, от подколенной артерии (0,1%) [3].

В пределах бассейна каждой артерии могут быть сформированы многочисленные свободные и несвободные (в том числе островковые) лоскуты. Каждый из магистральных артериальных стволов, отдавая ветви на протяжении сегмента, образует друг с другом на уровне голеностопного сустава сеть анастомозов. Дополнительные сосудистые связи между передними и задними большеберцовыми артериями образуются на уровне стопы. Все это позволяет условно выделить переднезадний, передненаружный и задненаружный круги кровообращения в голени (рис. 25.1.2).

Их наличие, с одной стороны, определяет возможность перемещения значительных объемов крови из одного сосудистого бассейна в другой при повреждении (перевязке) одной из трех артериальных магистралей. С другой

стороны, на голени, так же как и на предплечье, могут быть сформированы островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке с точкой ротации выше уровня голеностопного сустава.

Специальными исследованиями установлено, что магистральные артерии голени отдают прямые ветви к мышцам и артериальные ветви, проходящие в межмышечных перегородках. Перегородочные сосуды могут отдавать ветви к мышцам или сухожилиям и, выходя на поверхность сегмента, входят в глубокую фасцию, где делятся на 3—4 радиально расходящиеся ветви. Последние анастомозируют с соседними ветвями и образуют ориентированную вдоль длинной оси сегмента сосудистую сеть. С этой сетью анастомозируют прямые кожные артерии, расположенные по задней и медиальной поверхностям голени (а. saphena, кожные ветви подколенной и задней большеберцовой артерий, а также мышечно-кожные перфорирующие артерии (рис. 25.1.3.) [1,2].

В соответствии со своим началом перегоро- дочно-кожные сосуды образуют три группы: медиалыгую (из задних большеберцовых сосудов), переднелатеральную (из передних большеберцовых сосудов) и заднелатералыгуто (из малоберцовых сосудов) [1, 2]. Все три группы

Рис. 25.1.1. Основные варианты деления подколенной артерии [3].

I — нормальный вариант (94,62%); II — высокое деление (2,22%); IU _ трифуркация на месте обычного деления (1,26%); IV — малоберцовая артерия начинается от передней большеберцовой (0,6%); 1 — подколенная артерия; 2 — передняя большеберцовая артерия; 3 — задняя большеберцовая артерия; 4 — малоберцовая артерия.

Рис. 25.1.2. Схематическое изображение условно выделяемых кругов кровообращения голени.

ПА — подколенная артерия; ПБА — передняя большеберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

 

 

 

 

 

 

 

261

 

 

 

25.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА

 

 

 

ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

 

 

 

Микрохирургическая анатомия. Артерии.

 

 

 

Передняя большеберцовая артерия (ПБА) отхо-

 

 

 

дит от подколенной артерии на уровне нижнего

 

 

 

края подколенной мышцы и через верхнюю

 

 

 

часть межкостной мембраны проникает в

 

 

 

переднее мышечное ложе голени (рис. 25.2.1).

 

 

 

Проекция артерии соответствует прямой, про-

 

 

 

веденной от середины расстояния между го-

 

 

 

ловкой малоберцовой кости и бугристостью

 

 

 

большеберцовой кости до линии, разделяющей

 

 

 

пополам расстояние между двумя лодыжками.

 

 

 

Дистальнее ПБА она продолжается как дорсаль-

 

 

 

ная артерия

стопы.

 

 

 

 

 

 

Возможно более поверхностное и латеральное

Рис. 25.1.3. Схематическое изображение основных источни-

расположение ПБА по сравнению с типичным.

В 0,5%

случаев ПБА практически

отсутствует и

ков формирования поверхностной артериальной сети голени

замещена прободающими ветвями задней боль-

(граница верхней и средней третей).

 

 

шеберцовой артерии. В 1,8% случаев ветвью ПБА

1—5 — перегородочно-кожные сосуды, исходящие из передней

является

малоберцовая артерия [9].

 

большеберцовой артерии (1—3), малоберцовой артерии (4) и задней

 

большеберцовой артерии (5); 6 — прямые кожные артерии.

ПБА лежит на межкостной мембране вплот-

 

 

 

ную к шейке малоберцовой кости, но затем

сосудов взаимосвязаны через поперечно ори-

смещается медиально и в нижней четверти

голени прилегает к переднелатеральной повер-

ентированные ветви перегородочно-кожных со-

хности

большеберцовой кости. Проксимально

судов. Эти ветви могут определяться на рас-

артерия лежит между передней большеберцовой

стоянии

до 5 см от места

их начала в

мышцей и общим разгибателем пальцев, в

перегородке [1].

 

средней

трети — между передней большеберцо-

Таким образом, основные сосудистые оси на

вой мышцей и длинным разгибателем I пальца.

поверхности голени проходят вдоль передней и

Длина артерии на голени в среднем состав-

задней межмышечных перегородок, а также вдоль

ляет 29 см. Ее наружный диаметр в верхней

медиального края большеберцовой кости. Эти

трети равен в среднем 3,6 мм, в средней трети —

продольно ориентированные сосудистые сплете-

2,9 мм,

в нижней трети — 1,4 мм [5].

ния дополняются прямыми кожными артериями,

ПБА

отдает

многочисленные

мышечные

отходящими от подколенных и задних больше-

ветви: от 9 до 14 к передней большеберцовой

берцовых сосудов в проксимальной части сег-

мышце,

от

10 до 14 общих ветвей — к двум

мента. Поэтому длинная ось формируемых в

другим

мышцам

[2].

 

 

 

этих зонах кожно-фасциальных лоскутов должна

Межмышечные перегородочно-кожные со-

проходить в тех же направлениях.

 

суды (отходящие от ПБА) располагаются по

В то же время хорошие поперечные связи

трем линиям [1]. Первая линия проходит по

между

основными сосудистыми

бассейнами

ходу медиально расположенного

пространства

позволяют формировать и кожно-фасциальные

между гребнем большеберцовой кости и перед-

лоскуты, ориентированные поперечно. Эти ком-

ней большеберцовой мышцей. В нем может

плексы тканей особенно надежны, когда их

быть обнаружено от 2 до 6 кожных артерий с

выделяют от задней срединной линии к

сопутствующими

венами.

Диаметр

артерий

медиальному краю большеберцовой кости либо

колеблется от 0,3

до 0,6 мм, вен — от 0,4 до

от задней срединной линии к задней межмы-

0,8 мм. Перегородочно-кожные сосуды отдают

шечной

перегородке.

 

ветви к передней большеберцовой мышце, а

 

 

 

также к надкостнице большеберцовой кости и

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

в большинстве своем питают кожу в нижней

 

и средней третях голени [1].

 

 

 

 

 

Вторая линия перегородочно-кожных сосу-

1. Carriquiry С, Costa A., Vasconez LO. An anatomic study of theдов расположена

по ходу

пространства между

seplocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.—

передней большеберцовой мышцей и длинным

1985.- Vol. 76, № 3- P. 354-361.

 

2. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. The blood supply of thigh skin разгибателем

пальцев. В нем обычно

проходят

// Plast. reconstr. Surg.- 1985.- Vol. 75, № 3 . - P. 342-

1—3 кожные

артерии диаметром

0,3—0,9 мм,

354.

 

 

каждая из которых сопровождается двумя

3. Passler H.W., Passler H.H. Der Verlauf der Stammarterien im

венами

калибром

0,5—1,2

мм. Наиболее часто

Bereich des Kniegelenkes und des Fussgelenkes // Rontgen-

(в 78% случаев) эти сосуды прободают глубокую

Bl1963Bd. 16, S. 177.

 

262

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 25.2.1. Схема анатомического расположения передней большеберцовой артерии в верхней трети голени (ткани разделены по ходу передней межмышечной перегородки.

ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхнелатеральная малоберцовая артерия; MB — мышечно-кожные ветви; НП — поверхностная ветиь малоберцового нерва; НГ — глубокая ветвь малоберцового нерва; ДМ — длинная малоберцовая мышца; РП — длинный разгибатель пальцев стопы.

Рис. 25.2,2. Схематическое изображение типов формирования артерии, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва.

ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхняя латеральная малоберцовая артерия; НЛА — нижняя латеральная малоберцовая артерия; МНА — артерия, сопутствующая поверхностной ветви малоберцового нерва.

фасцию в средней трети голени на 11—26 см

В 60% случаев в средней трети голени ВЛА

ниже головки

малоберцовой

кости. Реже — в

отдает артерию, сопутствующую поверхностно-

верхней (15%) и нижней (7%) третях сегмента.

му малоберцовому нерву.

 

 

В 18% наблюдений кожные ветви передних

Нижняя латеральная малоберцовая артерия

большеберцовых сосудов в этой перегородке

(НЛА). НЛА обнаруживается в 70% случаев и

отсутствуют либо их диаметр крайне незначи-

начинается от ПБА в среднем на расстоянии

телен [1].

 

 

17,2 см выше наружной лодыжки. Отдав ряд

Большинство перегородочных артерий яв-

мышечных ветвей к короткой малоберцовой

ляются сосудами смешанного типа, которые,

мышце, сосуд идет между этой мышцей и

отдав ветви к мышцам, восходят к глубокой

передней межмышечной перегородкой и затем

фасции. В то же время существуют две

превращается в кожную артерию. Места отхож-

постоянные кожные ветви ПБА, проходящие в

дения ВЛА и НЛА расположены на удалении

передней

межмышечной перегородке голени

в среднем на 17,2 см (от 12 до 20 см). Длина

(третья линия сосудов). Они получили название

НЛА составляет в среднем 5 см (3,6—7,5 см),

латеральных малоберцовых артерий (верхней и

ее наружный диаметр—1,4 мм (1—2 мм) [9].

нижней) [3].

 

 

Помимо мышечных ветвей, НЛА всегда отдает

Верхняя латеральная малоберцовая артерия

кожную ветвь и артерию, сопутствующую

(ВЛА). ВЛА встречается в 100% случаев и

поверхностной ветви малоберцового нерва.

начинается от ПБА в среднем на расстоянии

Артерия, сопровождающая поверхностную

25,6 см

от вершины наружной лодыжки (от

ветвь малоберцового нерва (МНА), является

20 до 32 см в зависимости от длины голени)

анатомически постоянной, хотя и имеет раз-

[9]. Точка отхождения ВЛА чаще всего распо-

личные источники происхождения (рис. 25.2.2).

ложена на участке от 2 до 4 см дистальнее

В 30% случаев (тип 1) МНА начинается

места начала ПБА (см. рис. 25.2.1) [7].

только от ВЛА. Еще в 30% случаев (тип 2)

Наружный диаметр сосуда составляет 1,6 мм

МНА сформирована из двух источников: ВЛА

(1,2—2,5 мм), длина —7,2 см (6—12 см) [9].

и НЛА. При типе 3 формирования (40%

Вначале ВЛА идет под общим разгибателем

случаев) источником МНА является только

пальцев стопы по поверхности межкостной

НЛА.

 

 

 

мембраны и передней поверхности малоберцо-

МНА лежит вместе с нервом под фасцией

вой кости, прежде чем достигает пространства

и вместе с ним прободает ее и выходит на

между малоберцовыми мышцами и передне-

поверхность дистальнее места отхождения НЛА.

латеральной

межмышечной

перегородкой.

Здесь МНА отдает кожные ветви и анастомо-

В этой точке ВЛА отдает ряд мышечных ветвей

зирует с ветвями тыльной артерии стопы,

к длинной малоберцовой мышце и, пенетри-

малоберцовой артерией и другими сосудами.

ровав межмышечную перегородку, превращает-

Диаметр МНА

колеблется от

0,6

до 1,5 мм

ся в кожную артерию.

 

(в среднем 0,9

мм). Сосуд

в

большинстве

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

263

случаев проходит медиальнее нерва (со стороны большеберцовой кости) [7].

Вены. В бассейне ПБА крупные поверхностные венозные стволы отсутствуют, а венозный дренаж осуществляется через сопутствующие артериям вены.

Кожио-фасциальные лоскуты. В бассейне ПБА и сопутствующих вен можно выделять лоскуты, питающиеся за счет кожных ветвей сосудов, проходящих в одной из трех передних перегородок. В зависимости от уровня пересечения основного сосудистого пучка каждый лоскут может иметь проксимальную или дистальную сосудистую ножку. На постоянной, крупной и достаточно длинной артерии, сопровождающей поверхностную ветвь малоберцового нерва, возможно выделение кожно-фасциальных лоскутов без пересечения магистральных сосудов.

Сосуды. Основная сосудистая ось лоскута проходит по ходу передней межмышечной перегородки сегмента и образуется верхней и нижней латеральными малоберцовыми артериями (с артерией, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва) в разных сочетаниях.

Примерными границами входа в лоскут ВЛА и НЛА являются границы верхней и средней, а также средней и нижней третей сегмента соответственно. В комплекс тканей может быть включена поверхностная ветвь малоберцового нерва, которую можно использовать в качестве кровоснабжаемого неврального трансплантата

Нервы. Лоскут может быть реиннервирован при включении в него поверхностной ветви малоберцового нерва [9].

Общая характеристика. Размеры комплекса тканей могут достигать 20x8 см [9]. Его границы могут распространяться от переднего края большеберцовой кости до заднего края малоберцовой кости [11]. J.Comtet и соавт. (1989) описали пересадку комплекса тканей, кровоснабжаемого ПБА. При этом в трансплантат были включены мышцы передней группы

икожно-фасциальный лоскут голени на 3/* ее окружности [2]. Лоскут был частью ампутированной голени, а его кожно-фасциальная часть включала в себя надкостницу большеберцовой

ималоберцовой костей (от места прикрепления передней межмышечной перегородки до переднего края кости).

Варианты пересадки и техника взятия лоскутов. Во всех случаях операции должно предшествовать изучение сосудов голени, и в частности оценка состояния ПБА. Вмешательство можно выполнять, если определяется пульс на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. В то же время пульсация последней еще не свидетельствует о том, что ПБА существует. Дополнительная информация может быть получена с помощью допплеровской сонографии. Однако окончательный ответ о состоянии передних большеберцовых сосудов

Рис. 25.2.3. Схема формирования кожно-фасциального лоскута на центральной сосудистой ножке на основе верхней латеральной малоберцовой артерии (ВЛА).

МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва.

дает лишь ангиография либо ревизия ПБА в ходе операции [12].

Кожно-фасциальные лоскуты из бассейна ПБА могут быть использованы для пластики дефектов кожи, покрывающей большеберцовую кость, а также для перемещения на область коленного или голеностопного суставов. Поэтому наибольшая дуга ротации перекрывает всю конечность от пальцев стопы до уровня коленного сустава [12].

Выделяют три основных варианта формирования лоскутов.

В а р и а н т 1. Кожно-фасциальный лоскут, снабжаемый ВЛА, на проксимальной сосудистой ножке. Выделяется без пересечения ПБА (рис. 25.2.3).

Его выделение начинают от периферии к центру и в сторону передней межмышечной перегородки. После выхода на край длинной малоберцовой мышцы находят ВЛА, которую выделяют до ПБА, отводя нерв медиально. При этом перевязывают мышечные ветви.

Если есть сомнения в достаточности кровоснабжения лоскута одной этой ветвью, то ищут другие кожные ветви, проходящие между передней большеберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев. Если нужны все ветви, расположенные по обе стороны общего разгибателя пальцев, то мышцу следует пересечь. Поверхностная ветвь малоберцового нерва может быть сохранена, а может пересекаться [7].

В а р и а н т 2. Лоскут выделяют на НЛА (когда она имеется) с сохранением или пересечением ПБА (рис. 25.2.4, а).

264

 

 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

 

 

 

 

 

Затем на латеральной поверхности передней

 

 

 

 

 

большеберцовой мышцы находят нижний ла-

 

 

 

 

 

теральный

малоберцовый сосудистый

пучок.

 

 

 

 

 

Его ветви к мышцам коагулируют, и отделяют

 

 

 

 

 

нерв от сосудистого пучка до точки ротации

 

 

 

 

 

лоскута. Часть передней большеберцовой мыш-

 

 

 

 

 

цы шириной около 1 см иссекают на всю

 

 

 

 

 

толщину до межкостной мембраны и включают

 

 

 

 

 

в лоскут для того, чтобы уменьшить вероят-

 

 

 

 

 

ность сдавления перегородочных сосудов. Для

 

 

 

 

 

этого же можно забирать и часть длинного

 

 

 

 

 

разгибателя пальцев, что требует пересечения

 

 

 

 

 

ветви малоберцового нерва [12]. Если имеется

 

 

 

 

 

нижняя латеральная артерия, то точка пересе-

 

 

 

 

 

чения ПБА может располагаться сразу прокси-

 

 

 

 

 

мальнее места ее отхождения [9].

 

 

 

 

 

 

Кожно-фасциальные лоскуты могут быть

 

 

 

 

 

пересажены как моно- и как поликомплексы

 

 

 

 

 

тканей в островковом и свободном вариантах.

 

 

 

 

 

При необходимости в них могут быть включены

 

 

 

 

 

участки мышц.

 

 

 

а

 

 

 

 

Можно отметить следующие основные не-

Рис. 25.2.4. Схема формирования кожно-фасциальных лос-

достатки данного донорского источника тканей:

кутов на периферической сосудистой ножке без пересечения

1) сложность планирования операции из-за

непостоянной микрососудистой анатомии вет-

(а) и с пересечением (б) ПБА.

 

МБН — поверхностна» ветвь малоберцового нерва; ПБА — передняя

вей ПБА и необходимости проведения пред-

большеберцовая артерия; ЕЛА — верхняя латеральная малоберцовая

операционной ангиографии;

 

 

артерия;

МНА —

артерия,

сопровождающая поверхностную ветвь

2) значительная вероятность

(до 40%) на-

малоберцового нерва; ИЛА — нижняя латеральная малоберцовая

рушений венозного оттока при пересадке ком-

артерия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

плекса тканей на периферической сосудистой

Формирование комплекса тканей начинают

ножке (3-й тип). Это может потребовать

от периферии в сторону межмышечной пере-

наложения дополнительного анастомоза между

городки, где после идентификации питающего

одной из комитантных вен переднего больше-

сосудистого пучка выделяют его до необходи-

берцового сосудистого пучка и веной воспри-

мого уровня. При этом для увеличения дуги

нимающего ложа

[9];

 

 

ротации ПБА может быть пересечена выше

3) возможность

возникновения длительных

или ниже уровня отхождения НЛА в зависи-

послеоперационных отеков голени и стопы [12];

мости от того, на какой — периферической или

4) образование дополнительного косметиче-

центральной — сосудистой ножке

планируется

ского дефекта, особенно заметного у женщин.

пересадка комплекса тканей.

 

Донорские дефекты закрывают преимуще-

В а р и а н т

3.

Кожно-фасциальный лоскут

ственно путем пластики дерматомным кожным

формируют на периферической сосудистой ножке

лоскутом. Их замещение местными тканями

с пересечением ПБА (рис. 25.2.4, б). При этом

возможно лишь в весьма ограниченных пре-

в комплекс тканей включают и верхнюю, и

делах и требует большой осторожности, чтобы

нижнюю латеральные питающие артерии. Жела-

не нарушить венозный отток через питающие

тельно, чтобы точка ротации располагалась не

лоскут сосуды.

 

 

 

менее чем на 5 см выше уровня лодыжек, где

Важно отметить, что кожно-фасциальные

имеются выраженные межсосудистые анастомо-

лоскуты могут быть сформированы и на тех

зы. Однако для закрытия области подошвы и

кожных ветвях ПБА, которые проходят между

стопы длина сосудистой ножки может быть

передней большеберцовой мышцей и общим

увеличена путем рассечения связки, поддержи-

разгибателем пальцев. Эти сосуды могут иметь

вающей сухожилия

разгибателей [12].

различный диаметр и число и при необходи-

В начале операции выделяют над лодыж-

мости могут быть включены в комплекс

ками

передний большеберцовый

сосудистый

тканей [7].

 

 

 

 

 

пучок, отодвигая длинный разгибатель пальцев

Мышечные лоскуты. В связи с тем, что

стопы от длинного разгибателя I пальца.

большинство

перегородочных кожных

сосудов,

Глубокая ветвь малоберцового нерва лежит

проходящих

в межмышечных

пространствах,

кпереди или латерально от сосудистого пучка.

отдают мышечные ветви, в кожно-фасциальные

Нерв прослеживают до нижнего края лоскута,

полилоскуты можно включать соответствующие

рассекают кожу по его периферии, и наружный

участки мышечной ткани.

 

 

край комплекса тканей приподнимают в ме-

Значительный объем мышц переднего ложа

диальном направлении.

 

голени и

большое количество

ветвей

к ним

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

265

при относительной доступности переднего большеберцового пучка (по сравнению с задним большеберцовым и малоберцовым пучками) определяют широкие возможности использования мышечных лоскутов из этого бассейна. Могут быть выделены следующие варианты использования мышечных лоскутов.

Мышечные лоскуты на широком основании. Могут быть выкроены в продольном и в поперечном направлениях.

Продольные м ы ш е ч н ы е лоскуты . Выделяют на центральной или периферической тканевой ножке. Их питание обеспечивается за счет богатой внутримышечной сосудистой сети. Во всех случаях (и особенно при использовании периферической тканевой ножки) гарантией надежного кровоснабжения мышечного комплекса тканей является наличие видимых сосудистых пучков (ветвей ПБА), входящих в соответствующий участок мышцы.

Техника операции. Лоскут выкраивают на обескровленной конечности. Соответствующую мышцу аккуратно выделяют, идентифицируя и сохраняя вступающие в нее сосуды. Основание лоскута выбирают таким образом, чтобы хотя бы один крупный сосудистый пучок входил в область тканевой ножки (рис. 25.2.5).

Мышечный лоскут достаточной толщины формируют до точки его ротации и перемещают в дефект таким образом, чтобы перегиб тка-

невой ножки не

повлек за собой

сдавления

внутримышечных

сосудов.

 

Поперечные

м ы ш е ч н ы е

лоскут ы

могут быть выкроены из передней большеберцовой мышцы. Возможность их формирования определяется тем, что питающие мышцу 8—12 коротких артериальных ветвей вступают в нее, делятся и образуют вокруг расположенного антеромедиально сухожилия богатую сосудистую сеть (рис. 252.6, а) [4, 6].

Техника операции. Из продольного разреза идентифицируют перегородку между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев (или длинным разгибателем I пальца). Продольное рассечение мышцы начинают как можно латеральнее и осуществляют в медиальном направлении и кзади (рис. 25.2.6, б). Расщепленную часть мышцы перемещают с поворотом на 180° (рис. 25.2.6, в) и подшивают к фасции, надкостнице или другим тканям. Поверхность мышцы закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Длина такого мышечного лоскута ограничена размерами мышечного брюшка, а ширина может достигать 5 см [4].

Данный метод дает хорошие результаты при закрытии обнаженных участков большеберцовой кости при ее переломах в средней трети. Вполне понятно, что перемещению подлежат лишь неповрежденные участки мышцы [4].

Островковые мышечные лоскуты могут

быть сформированы как на центральной, так

Рис. 25.2.5. Схема формирования мышечного лоскута на широком основании.

а — на центральной ножке; б — на периферической ножке.

Рис. 25.2.6. Схема формирования поперечного лоскута из передней большеберцовой мышцы.

а — интрамуральное расположение сосудов; 6 — направление формирования лоскута; в — лоскут перемешен на большеберцовую кость. ПБА — передняя большеберцовая артерия; М — передняя большеберцовая мышца и ее сухожилие; К — большеберцовая кость.

ина периферической сосудистой ножке. В качестве последней могут быть использованы как достаточно крупные и длинные мышечные ветви переднего большеберцового сосудистого пучка, так и сам магистральный пучок. В связи с относительно глубоким расположением ПБА в средней и особенно верхней трети голени наиболее часто островковые мышечные лоскуты формируют в дистальной части сегмента на центральной ножке и перемещают в проксимальном направлении. Либо выделяют комплекс тканей в средней или нижней трети сегмента на периферической сосудистой ножке

иротируют его на область голеностопного сустава или на стопу.