Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

58

5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ

Как известно, под периферической реваскуляризацией лоскутов понимают восстановление сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем (схема 5.4.1).

В отличие от периферической центральная реваскуляризация обеспечивается путем наложения микрососудистых анастомозов в ходе пересадки комплексов тканей. Она может быть также названа осевой, так как предусматривает восстановление основной сосудистой оси в лоскуте с осевым типом питания.

Неосевая периферическая реваскуляризация лоскутов в послеоперационном периоде — это биологически закономерное образование сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем. Этот процесс может оказывать большое влияние как на содержание лечения, так и на его результаты.

Механизмы неосевой периферической реваскуляризации лоскутов. Как показали специальные исследования, при пересадке полнослойных кожных трансплантатов (лишенных центральных источников питания) их периферическая реваскуляризация начинается через 3 сут (в течение которых они питаются за счет диффузии из окружающих тканей) и заканчивается через 5—7 дней [8].

При пересадке сложных лоскутов с сохраненным кровообращением этот процесс идет активно с двух сторон. Считают, что в формировании сосудистых связей между лоскутом и ложем основную роль играют два основных механизма: 1) восстановление кровотока в ранее существующих сосудах лоскута (т. е. первичная реваскуляризация) и 2) врастание в лоскут вновь образованных сосудов (вторичная реваскуляризация) [10].

Механизмы неосевой периферической реваскуляризации связаны с заживлением раны, ход которого изучен уже достаточно глубоко. Установлено, что этот процесс имеет направленный характер: сосуды врастают из хорошо кровоснабжаемых тканей в сторону плохо кровоснабжаемых участков, и с тем большей скоростью, в чем большей степени гипоксии находятся ткани.

Таким образом, при пересадке хорошо кровоснабжаемых лоскутов на постоянной питающей ножке кровоснабжение воспринимающего ложа за счет периферической реваскуляризации может улучшаться либо оставаться прежним. Если же пересаживают комплекс тканей на временной питающей ножке, то после ее пересечения периферическая реваскуляризация становится единственным путем обеспечения жизнеспособности пересаженных тканей. Такая же ситуация возникает при свободной

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Схема 5.4.1. Виды и варианты реваскуляризации тканей (объяснение в тексте).

пересадке кровоснабжаемои) аутотрансплантата в случае тромбоза микрососудистых анастомозов.

Факторы, влияющие на скорость периферической реваскуляризации лоскутов. Вопрос о скорости периферической реваскуляризации лоскутов представляет для пластических хирургов исключительный интерес, поскольку ответ на него может в значительной степени повлиять как на содержание, так и на сроки лечения больного.

В развитии периферической реваскуляризации сложных лоскутов существует момент, по достижении которого сформировавшиеся сосудистые связи сами по себе способны обеспечить питание пересаженных тканей. В этом случае при пересадке сложных лоскутов на временной питающей ножке последняя может быть пересечена, а при трансплантации свободных сложных лоскутов и тромбозе микрососудистых анастомозов нет необходимости в проведении срочного повторного вмешательства, направленного на центральную реваскуляризации) комплекса тканей.

С учетом сказанного одной из важных проблем пластической хирургии является сокращение сроков достижения достаточного уровня периферической реваскуляризации пересаженных лоскутов. Этот срок изменяется под влиянием основных факторов, представ-

ленных

в табл. 5.4.1.

 

П л о щ а д ь с о п р и к о с н о в е н и я

ком-

плекса

т к а н е й с о к р у ж а ю щ и м и

тка-

нями . На чем большей площади происходит процесс образования сосудистых связей, тем больше вновь образованных источников питания формируется за определенный период времени, и при планировании пластических операций решению этой задачи следует уделять серьезное внимание.

К а ч е с т в о

с о п о с т а в л е н и я

ране -

вых п о в е р х

н о с т е й определяют

как ско-

рость, так и масштабы периферической реваскуляризации лоскутов. При тщательном сопоставлении всех слоев раны площадь соприкосновения раневых поверхностей максимальна.

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

 

 

 

 

59

Качество

о с т а н о в к и

к р о в о т е ч е -

дородного голодания пересаженных тканей (при

ния

и

д р е н и р о в а н и я

раны. При недо-

использовании лоскутов на временной питаю-

статочной остановке кровотечения и неэффек-

щей ножке) является широко распространен-

тивном дренировании раны образование гема-

ным способом стимуляции процессов их пе-

томы под лоскутом может значительно замед-

риферической реваскуляризации.

 

 

 

лить процессы восстановления сосудистых свя-

Методы ускорения процессов перифериче-

зей, не говоря уже об опасности развития

ской реваскуляризации сложных лоскутов. В

гнойных

и

других

осложнений.

 

 

 

клинической практике известны три основных

Степень

к р о в о с н а б ж е н и я

( р у б -

метода ускорения

процессов

периферической

цовых

и з м е н е н и й )

т к а н е й

в о с п р и -

реваскуляризации пересаженных сложных лос-

нимающего

ложа

оказывает большое вли-

кутов: 1) основанный на периодическом пере-

яние на скорость периферической реваскуля-

жатии питающей ножки и, следовательно,

ризации лоскутов. При значительных рубцовых

периодическом полном отключении централь-

изменениях

тканей

воспринимающего

 

ложа

ных источников питания лоскута; 2) состоящий

скорость образования сосудистых связей с

в их постепенном отключении и 3) направ-

тканями лоскута существенно замедляется, их

ленный на увеличение площади соприкоснове-

масштабы снижаются. При этом достаточный

ния тканей лоскута и воспринимающего ложа.

уровень периферической реваскуляризации ло-

П е р и о д и ч е с к о е

п е р е ж а т и е

 

сосу-

скута достигается позже, а в крайних случаях

д и с т о й

ножки. Известно, что при пересадке

сохраняется полная зависимость пересаженного

сложного лоскута на временной питающей

комплекса тканей от проходимости основных

ножке достаточный для его питания уровень

питающих

сосудов.

 

 

 

 

 

 

 

 

периферической

реваскуляризации

достигается

При рубцовых изменениях тканей воспри-

в сроки от 2 до 4 нед, в зависимости от

нимающего

ложа

хорошо

кровоснабжаемые

конкретных

условий.

Критерием

достаточного

края раны вокруг дефекта могут стать основ-

развития

периферических

сосудистых

связей

ными источниками периферической реваскуля-

является наличие симптомов, свидетельствую-

ризации лоскута [7].

 

 

 

 

 

 

 

щих об удовлетворительном кровообращении в

Питание

т к а н е й

лоскута . Как изве-

тканях после полного пережатия питающей

стно, гипоксия тканей лоскута стимулирует

ножки. Этот прием может быть использован

процессы врастания в него сосудов из окружа-

для «тренировки» лоскута, которая состоит в

ющих тканей. Вот почему скорость перифери-

периодической компрессии сосудистой

 

ножки

ческой реваскуляризации хорошо кровоснабжа-

мягким зажимом или небольшим жгутом.

емых лоскутов ниже, чем комплексов тканей,

Временное

полное

 

отключение

центральных

находящихся в условиях гипоксии. Поэтому

источников питания, сопровождающееся гип-

создание периодического или постоянного кис-

оксией тканей лоскута, стимулирует процессы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

его периферической

реваскуляризации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т а б л и ц а

 

5.4.1.

В

1986

г.

Y.Sumi

и

соавт.

предложили

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ускоренную

программу

«тренировки» пахового

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Факторы, определяющие скорость периферической

лоскута на временной питающей ножке, которая

реваскуляризации лоскутов

и возможности ее

регулирования

позволяла им отделять комплекс тканей от

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

донорского

ложа

уже через

6

сут

после

опера-

 

 

 

 

Влияние факторов на скорость перифериче-

 

 

 

 

ции

(рис. 5.4.1). Для

этого

необходимо

обес-

Характеристика

 

ской реваскуляризации

лоскутов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

печить два условия: 1) ножка должна быть

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Замедление

 

Ускорение

циркулярно покрыта кожей и 2) она должна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

быть

достаточно

длинной

[10].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ускоренная программа «тренировки» лоску-

Площадь сопри-

Уменьшени е

Увеличение пло-

та заключается в том, что уже через 30 ч после

косновения лоску-

площади

 

 

щади

 

 

 

окончания операции ножку лоскута пережимают

та с окружающими

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мягким зажимом на 15 мин с последующим

тканями

 

 

 

 

 

 

 

Отличное

 

45-минутным интервалом реперфузии. После

Качество

сопо-

Плохое

 

 

 

26 пережатий время

реперфузии

снижают до

ставления раневых

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30 мин и т. д. За 8 этапов продолжительностью

поверхностей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

от 26 до 6 ч время наложения зажима

Остановка кро-

Образование ге-

Отсутствие ге-

возрастает

до 51

/2

ч. Таким

образом,

уже на

вотечения и дрени-

матомы под лоску-

матомы под лоску-

7-е сутки после операции при соответствующих

рование раны

 

том

 

 

 

 

том

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

признаках

достаточного кровообращения

в пе-

Степень рубцо-

Значительная

 

Рубцовые

изме-

 

ресаженных

тканях

ножка

лоскута

может быть

вых

изменений

 

 

 

 

 

нения отсутствуют

 

 

 

 

 

отсечена.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

воспринимающего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ложа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П о с т е п е н н о е

 

 

п е р е ж а т и е

ножки

Питание тканей

Хорошее крово-

Гипоксия

 

 

лоскута. Описано A.Batchelor, который в

лоскута

 

 

снабжение

 

 

 

 

 

 

1987 г. предложил метод безопасного отсечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ножки пахового лоскута [3]. Суть метода состоит

60

Рис. 5.4.1. Схематическое изображение ускоренной программы периферической реваскуляризации пахового лоскута по Y.Sumi и соавт. (1986).

А — время пережатия ножки лоскута; А' — интервал между пережатиями ножки лоскута; В — время, прошедшее с момента окончания операции (ч).

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 5.4.2. Схематическое изображение перекрестного кож- но-фасциального лоскута голени (X) с выступающим за край кожи фасциально-жировым участком (Y).

6, в — взаимное расположение лоскута и тканей воспринимающего ложа на этапах операции (объяснение в тексте).

втом, что при формировании ножки лоскута

уее основания субдермально проводят мононить. Концы последней завязывают и выводят

вудобном месте. Через 2—3 нед (по усмотрению хирурга) этот шов может быть слегка затянут, что приведет к компрессии питающих сосудов.

Характер изменений кровообращения в лоскуте при последующем поэтапном подтягивании лигатуры позволяет определить окончательный срок отсечения ножки.

У в е л и ч е н и е п л о щ а д и с о п р и к о с - н о в е н и я т к а н е й лоскута с в о с п р и - н и м а ю щ и м ложем. Метод основан на том, что при рубцовых изменениях тканей воспринимающего ложа основную роль в периферической реваскуляризации лоскута играет образование сосудистых связей с краями раны. Поэтому для создания условий максимального использования этого источника реваскуляризации на краях кожно-фасциального лоскута дополнительно выкраивают фасциально-жиро- вой участок (рис. 5.4.2).

Этот участок при вшивании лоскута в дефект помещают в расщепленный край раны, что значительно расширяет площадь соприкосновения лоскута с окружающими тканями.

С учетом важной роли фасциального сосудистого сплетения это позволяет значительно ускорить процессы периферической реваскуляризации лоскута и уменьшить срок отсечения его ножки до 10 сут [11].

5.5.НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ВЛОСКУТАХ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Острые нарушения кровообращения в пересаженных тканях являются одним из наиболее частьк осложнений пластических и реконструктивных операций и основной причиной их неудовлетворительных исходов. Полное или частичное прекращение питания участков тканей сопровождается их острой ишемией и при отсутствии адекватного лечения приводит к некрозу.

В зависимости от механизма возникновения острые нарушения кровообращения в комплексах тканей могут развиваться по центральному и периферическому типам.

Нарушения кровообращения центрального типа характеризуются блокадой питающих лоскут сосудов, что может быть связано с тромбозом наложенных микрососудистых анастомозов, механическим сдавлением питающей ножки или спазмом артериальной магистрали.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Осложнения данного типа возникают прежде всего при пересадке комплексов тканей с осевым характером кровоснабжения и особенно часто при их аутотрансплантации с наложением микрососудистых анастомозов. В последнем случае частота осложнений такого рода достигает 15—20% [1].

Анализ клинического материала позволил установить, что наиболее часто (в двух случаях

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

61

Рис. 5.5.1. Схематическое изображение основных этапов развития острых нарушений кровообращения в тканях по центральному типу.

а — нормальное кровообращение; б — сдавление вены; в — тромбоз вены; г — тромбоз артерии. А — артерия; V — вена.

из трех) нарушения кровообращения централь-

тромбообразование становится все более рас-

ного типа имеют одни и те же механизмы

пространенным, тромботические массы посте-

развития (рис. 5.5.1) и начинаются с механи-

пенно все более прочно фиксируются на

ческой компрессии вен, обеспечивающих отток

сосудистой стенке, после чего удаление тромба

от пересаженных тканей.

становится

невозможным, а восстановление

Основными причинами этого являются:

венозного

оттока бесперспективным.

— сдавление сосудистой ножки в результате

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Острое нару-

развития

послеоперационного

отека

тканей

шение венозного оттока проявляется в виде

лоскута и

воспринимающего ложа;

 

быстро

развивающегося

отека

пересаженных

— давление мягкой повязки

или

гипсовых

тканей, цианоза кожи, резко ускоренного (иног-

лонгет, особенно при изменении положения

да мгновенного) симптома исчезающего пятна

конечности больного в постели;

 

 

(табл.

5.5.1).

 

 

— непосредственное сдавливание трансплан-

Весьма характерными

признаками опасного

тата и его сосудистой ножки под действием

уровня нарушений венозного дренажа, особенно

веса конечности при расположении пересажен-

при пересадке кожно-мышечных лоскутов, явля-

ных тканей на задней и наружной поверхностях

ется развитие отека с исчезновением кожного

голени и стопы, а также на ладонной и локтевой

рисунка, а также повышенная кровоточивость

поверхностях предплечья, задней поверхности

тканей лоскута. По его краям можно наблюдать

локтевого

сустава;

 

 

выделение из раневой поверхности капель темной

— изменение положения в близко располо-

венозной крови. Такая же кровь усиленно

женных к трансплантату суставах конечности,

выделяется при уколе тканей лоскута иглой. При

что вызывает смещение тканей и сдавление

чрескожном исследовании газов крови отмеча-

сосудистой

ножки.

 

 

ются снижение напряжения кислорода и резкое

Особенно опасно даже легкое давление на

повышение содержания углекислого газа.

кожу вблизи использованной для анастомози-

При острой непроходимости артерии лос-

рования подкожной вены.

 

 

кута его кожа бледнеет,

тургор

тканей снижа-

Нарушения венозного оттока при их несвое-

ется, исчезает или замедляется симптом пятна.

временной диагностике приводят к тромбиро-

Показатели напряжения кислорода в тканях не

ваниго вен, а в последующем — и питающей

определяются. Данная клиническая картина

артерии (см. рис. 5.5.1). Интервал времени

развивается лишь при «чистой» артериальной

между тромбозом вен и артерий может дости-

недостаточности лоскута, когда венозный отток

гать нескольких часов, на протяжении которых

не нарушен. Однако это бывает сравнительно

62

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Т а б л и ц а 5.5.1.

Клинические признаки блокады артериального и венозного кровотока при пересадке сложных лоскутов

 

 

 

 

Блокада

кровотока

 

 

 

Симптом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

артериального

венозного

артериального на фоне

венозного

 

 

 

 

 

 

 

Цвет кожи

 

Бледный

Выраженный цианоз

Цианотичный

с

серовато-

 

 

 

 

 

 

грязным оттенком

 

Тургор тканей

 

Снижен

Значительный

Значительный отек

Симптом исчезающего пят-

Не

определяется

Резко ускорен

Ускоренный,

нормальный

на

 

 

 

 

 

или замедленный

 

Кожный рисунок

Иногда усилен

Сглажен или отсутствует

Может быть сглажен

Кровоточивость тканей

Отсутствует

Усиленное

выделение ве-

Понижена с

выделением

(при уколе иглой или из ране-

 

 

нозной крови

 

венозной крови или отсут-

вой поверхности)

 

 

 

 

ствует

 

 

Напряжение

кислорода в

Не

определяется

Умеренно или значительно

Не определяется

 

тканях

 

 

 

снижено

 

 

 

 

Напряжение

углекислого

Не

определяется

Резко повышено

Может быть резко повы-

газа в тканях

 

 

 

 

 

шенным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

редко. В подавляющем большинстве случаев

5) предупреждение

гиперкоагуляции.

нарушения артериального притока развиваются

При профилактике

нарушений венозного

на фоне блокады венозного оттока, когда ткани

дренажа значение этих принципов полностью

лоскута переполнены венозной кровью. При

сохраняется, однако на первое место выходит

этом кожа может сохранить цианотичную

задача предупреждения сдавления вен. Для

окраску, которая лишь приобретает серовато-

этого при пересадке свободных и островковых

грязный оттенок. Отечность тканей может

лоскутов могут быть использованы аппараты

сохраняться, а симптом пятна по-прежнему

Илизарова в простейших вариантах (рис. 5.5.2).

определяется, хотя и по-разному в разных

Их наложение в конце операции позволяет с

отделах лоскута. При недостаточном опыте

успехом решать одновременно несколько задач:

хирурга это может стать причиной диагности-

1) металлические кольца обеспечивают на-

ческой ошибки.

 

 

дежную защиту тканей от внешнего сдавления

Отдифференцировать артериальную блокаду

по всей окружности конечности при любом

помогает удаление избытка крови из переса-

положении больного в

постели;

женных тканей путем надавливания на лоскут.

2) наличие штанг позволяет при наложении

После этого симптоматика нарушения артери-

повязки устранить ее давление на трансплантат

ального притока становится более очевидной.

и область сосудистой ножки;

Необходимо также отличать отек тканей,

3) конечности может быть придано опти-

вызванный блокадой венозного оттока, от отека,

мальное положение;

 

связанного с развитием метаболического аци-

4) возможна жесткая фиксация костных

доза после длительной гипоксии. Для послед-

трансплантатов;

 

него характерно отсутствие цианоза и других

5) при необходимости могут быть исполь-

проявлений нарушений венозного дренажа, а

зованы разгрузочные швы, уменьшающие дав-

также

увеличение объема

тканей прежде всего

ление кожных швов в области сосудистой

в зоне расположения мышечной части лоскута

ножки;

 

или мышечных групп

конечностей.

6) максимально эффективно решается про-

П р о ф и л а к т и к а

и

лечение . Профи-

блема ведения ран, расположенных на задней

лактика артериальной блокады достигается пу-

поверхности нижней конечности, особенно в

тем реализации следующих основных принци-

области стопы и пятки;

пов:

 

 

 

7) облегчается контроль за степенью раз-

1) прецизионное наложение микрососуди-

вития отека и состоянием кровообращения как

стого

шва;

 

 

в пересаженных тканях, так и во всей конеч-

2) обеспечение оптимальных гемодинами-

ности.

 

ческих условий в области анастомозов;

По нашим данным, применение аппаратов

3)

предотвращение

сдавления, натяжения

Илизарова позволяет снизить частоту острых

или перекрутя сосудистой

ножки;

нарушений кровообращения в трансплантатах

4)

регулирование

реологических свойств

в 2 раза и значительно повышает безопасность

крови;

 

 

 

пластических операций.

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

63

Возможности лечения нарушений кровообращения по центральному типу и его успех прежде всего определяются сроками диагностики осложнения, т. е. продолжительностью и тяжестью ишемического эпизода. Чем больше сроки ишемии, тем меньше шансов на благополучный исход.

При ранней регистрации осложнений для устранения острых нарушений венозного оттока часто бывает достаточно снять швы в соответствующей части раны, придать конечности выгодное положение или рассечь повязку. Если относительно простые процедуры не помогают, то необходима ревизия сосудистого пучка с восстановлением проходимости его элементов. Последнее является залогом успешного лечения артериальной блокады.

Нарушения кровообращения периферического типа характеризуются нарушением питания участков пересаженных тканей, наиболее удаленных от места вхождения сосудистой ножки, в связи с критическим снижением в них величины перфузионного давления при сохраненном притоке и оттоке крови через центральные сосудистые магистрали.

Рис. 5.5.2. Использование аппарата внешней фиксации для защиты пересаженных тканей от сдавления при пересадке комплекса тканей на кисть.

а — общий вид; б — разгрузочные (декомпрессирующие) швы, уменьшающие давление на область расположения сосудистой ножки лоскута.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Наиболее частыми причинами развития нарушений кровообращения периферического типа являются:

1) выход за пределы бассейна основного сосудистого пучка при взятии слишком крупного лоскута;

2)дефекты хирургической техники, повлекшие за собой нарушение сосудистых связей между частями комплекса тканей;

3)недостаточная величина перфузионного давления в питающей артерии лоскута;

4)зашивание раны с избыточным натяжением на линии швов;

5)чрезмерные сроки гипоксии лоскутов как

входе операции, так и при послеоперационных нарушениях кровообращения по центральному типу.

Клинические симптомы нарушений кровообращения по периферическому типу во многом зависят от проходимости питающих сосудов.

При их нормальном функционировании критический уровень периферической циркуляции проявляется бледностью кожи по краю