Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

ХИРУРГИЯ КИСТИ

вены, сопутствующие артерии. При необходимости может быть пересечена и мобилизована лучевая часть ладонной дуги. Общий ладонный пальцевой нерв расщепляют до точки ротации лоскута с использованием микрохирургической техники. Лоскут проводят в подкожном канале, при необходимости сделав дополнительные доступы, и вшивают в дефект тканей I пальца (273.22, в). Для успеха операции важно не допустить перекруга и сдавления сосудистой ножки.

Приживление лоскута приводит к восстановлению чувствительности рабочей поверхности I пальца. В то же время многие авторы отмечают гиперестезию пересаженных тканей, иногда доходящую до гиперпатии, что снижает ценность данного метода.

Пересадка ч у в с т в и т е л ь н о г о ост - ровкового лучевого лоскута. Лучевой кожно-фасциальный лоскут на периферической сосудистой ножке может быть пересажен на область возвышения I пальца и реиннервирован

(рис. 27.3.23) [12].

 

Свободная

п е р е с а д к а к о м п л е к -

сов тканей. Для

восстановления полноцен-

ного чувствительного кожного покрова кисти могут быть использованы различные донорские источники и наиболее часто — бассейн I тыльной плюсневой артерии. К преимуществам лоскутов, взятых из области первого межпальцевого промежутка стопы, относят возможность пересадки разнообразных по форме и относительно крупных лоскутов, которые могут быть размещены на рабочей поверхности кисти [12]. Реиннервация пересаженных тканей может быть осуществлена за счет глубокой ветви малоберцового нерва (нерв лоскута), который сшивают с одним из чувствительных нервов кости (рис. 27.3.24).

27.3.S. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ

По статистическим данным, болезненные невромы встречаются при ампутации пальцев кисти в 4% случаев [5]. Если болезненная неврома возникает на фоне выраженного ней-

357

Рис. 27.3.22. Этапы пересадки (а, б, в) островкового лоскута с локтевой поверхности IV пальца на ладонную поверхность I пальца (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.23. Схема пересадки лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке и его реиннервации за счет ладонной кожной ветви срединного нерва.

ЛуА — лучевая артерия; ЛоА — локтевая артерия; ЛКН — латеральный кожный нерв предплечья; ЛвСН — ладонная ветвь срединного нерва; КТ — кожный трансплантат, закрывающий донорский дефект, а — до операции; б — после операции.

Рис. 27.3.24. Схема выделения и пересадки лоскута, включающего ткани первого межпальцевого промежутка стопы (а), на денервированную поверхность культи пальцев кисти (б).

Та — тыльная артерия стопы; В — сопутствующие артерии вены; Н — глубокая ветвь малоберцового нерва; Т — трансплантат; НА — зона неврального анастомоза; СА — зона сосудистого анастомоза.

родистрофического синдрома (местные вегетативные нарушения, распространенный характер болей и др.), оперативное лечение часто не дает результатов. В ином случае хорошие исходы могут быть достигнуты при выполнении

358

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.3.25. Линия доступа (пунктир) к собственному ладонному пальцевому нерву при операции по поводу болезненной невромы.

Н — основной ствол собственного ладонного пальцевого нерва; Нтв — тыльная ветвь нерва (объяснение в теисте).

Рис. 27.3.26. Этапы (а, б) перемещения концов собственных ладонных пальцевых нервов при болезненных невромах (БН) (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.27. Межкостное (а) и внутрикостное (б) расположение концов общих ладонных пальцевых нервов при операции по поводу болезненных невром (объяснение в тексте).

следующих вмешательств: 1) перемещение невромы в ненагружаемую зону кисти; 2) резекция невромы и использование конца нерва для реиннервации пересаженного лоскута.

Перемещение невромы в ненагружаемую зону. При расположении болезненной невромы на уровне фаланг пальцев (после ампутаций) наиболее простым и эффективным хирургическим решением является погружение конца нерва в кость. Для этого используют доступ по нейтральной боковой линии пальца (рис. 27.3.25).

Собственный ладонный пальцевой нерв выделяют в проксимальном направлении, неврому иссекают, а конец нерва погружают в кость после создания костного канала сверлом или шилом (рис. 27.3.26, б). При этом между эпиневрием и надкостницей накладывают фик-

сирующий микрошов нитью 7/0—8/0. Данное вмешательство имеет то преимущество, что боковая поверхность пальца защищена соседними пальцами от механической нагрузки.

Важно отметить, что в некоторых случаях болезненная неврома может формироваться даже на самых тонких веточках нервов. Поэтому при ампутации пальцев целесообразно выделять

иперемещать не только основной ствол

собственного ладонного пальцевого нерва, но и его тыльную ветвь (см. рис. 27.3.26).

При расположении болезненных невром на уровне пясти хирург может переместить концы поврежденных нервов в область межкостных промежутков либо имплантировать их в пястные кости (рис. 27.3.27).

В первом случае конец нерва выгоднее расположить ближе к тыльной поверхности сегмента, в ненагружаемой зоне.

При внутрикостной имплантации конца нерва боковая поверхность кости относительно труднодоступна для создания в ней канала. Данный этап операции проще выполнить из небольшого дополнительного доступа на тыле сегмента. В этом месте точка входа нерва в кость будет располагаться также в ненагружаемой зоне.

Другие операции. Отмечено, что иссечение болезненной невромы и сшивание конца пальцевого нерва с нервом островкового лоскута, пересаженного на культю пальца с соседнего пальца, приводят к устранению болевого синдрома [14]. Аналогичный подход может быть использован при болезненных невромах срединного и(или) локтевого нервов в проксимальном отделе кисти. Выбор хирурга может быть сделан и в пользу перемещения конца нерва на предплечье с последующим использованием одного из методов защиты невромы (помещение конца нерва в пластмассовые колпачки, имплантация в кость, центро-центральная пластика и пр., см. также часть 1, гл. 16).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоусов А.Е., Митюряев В А. О показаниях к восстановлению нервов кисти и пальцев // Ортопед, травматол.— 1 9 8 1 . - № 1 1 7 - С . 17-20.

2.Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нервов.— М.: Медицина, 1981.— 302 с.

3.Караганчева С. Оппозиция 1-го пальца при полном повреждении срединного нерва // Ортопед, травматол.— 1973 . - № 10 . - С.233-234.

4.Blair W.F., Percival K.J., Morecraft R. Distribution pattern of the deep branch of the ulnar nerve in the hypothenar eminence // Clin. Orthop. Rel. Res . - 1988 . - № 2 2 9 . - P. 294—301.

5.Fisher G.T., Boswick JA. Neuroma formation following digital amputations // J.Trauma. — 1983. — Vol. 23, №. 2, P.136-142.

6.Hobbs RA., Magnussen PA., Tonkin MA. Palmar cutaneous branch of the median nerve // J. Hand Surg.— 1990.—Vol. 15-A, № 1 . - P. 3 8 - 4 3 .

7.Lanz U. Anatomical variants of medial nerve in the carpal tunnel // J. Hand Surg.- 1977.- Vol. 2, № 1 . - P. 44—53.

8.Littler J.W. Neurovascular skin island transfer in reconstructive hand surgery // Transactions of the international society of plastic surgeons — second congress . — Edinburg: S. Livingstone, Ltd., I 9 6 0 . - P. 175 - 179.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

 

 

 

 

 

 

 

 

359

9. Ogunra О. Restoration of sensibility to a thumb by the technique

необходима

их

иммобилизация,

однако

обез-

of digital nerve advancement: a

new surgical procedure // J.

движивание тканей в

сочетании

с

развитием

Hand Surg,- 1984.- Vol. 9-A,

№ 3 . - P. 440 - 444 .

фиброзирующих процессов крайне неблагопри-

W.MatloubiR. Transfer of sensory branches of radial nerve in hand

surgery // J. Hand Surg.- 1988,- Vol. 13-B, № 1,- P. 92 - 95 .

ятно влияет на функцию пальцев. Вот почему,

11. Niechajev LA. S-Flap: a method for reconstruction of

как показал опыт многих поколений хирургов,

sensibility on the finger pulp// Plast. reconstr. Surg.— 1987.—

в зависимости от конкретной ситуации период

Vol.80, № 6 . - P . 810 - 813 .

 

иммобилизации

кисти в большинстве случаев

12. Swartz W.M. Restoration of sensibility in mutilating hand injuries

должен составлять не менее 4—7 дней (период

// Clin. Plast. Surg.- 1989,- Vol. 16, № 3 . - P. 515-529.

13. Riordan D.C., Kaplan E.B. Surface anatomy of the hand and

разрешения острого посттравматического вос-

wrist // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand

паления тканей в зоне перелома) и не должен

(third edition) / Ed. by

M.Spinner.— Philadelphia:

превышать 3 нед.

 

 

 

 

 

J.B.Lippincott Co., 1984,- P. 353 - 360 .

 

 

 

 

 

Принцип 5. Отказ от иммобилизации

14. Tada K., Nakashima H., Yoshida T. el al. A new treatment of

painful amputation neuroma: a preliminary report // J. Hand

неповрежденных

пальцев (частей)

кисти.

При

Surg.- 1987.- Vol. 12-B, № 2 . - P. 273 - 276 .

травме лишь одного

пальца обездвиживание

15. TangY.-B., ChenH.-C. Dorsalispedis flap with vascularised nerve

всей кисти является ошибкой, так как сохра-

graft for simultaneous reconstruction of palm and digital nerves //

Brit. J. Plast. Surg.- 1990.- Vol. 43, № 4, - P. 494—496.

нение активной функции интактных кинема-

 

 

тических цепей сегмента оказывает положи-

 

 

тельное влияние на интегральную функцию

27.4. ПЕРЕЛОМЫ И ДЕФЕКТЫ

руки. Вот почему расширение зоны иммобили-

ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КИСТИ

зации на неповрежденные ткани может быть

оправданным лишь в течение первых дней после

 

 

27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

травмы, когда они (эти ткани) вовлечены в

 

 

воспалительный процесс. После спадения отека

Принцип 1. Создание условий для сращения

иммобилизация

должна

распространяться

переломов при максимально возможном сохра-

только на поврежденную часть сегмента.

нении скользящих структур кисти. Наиболее

Принцип 6. Ранние движения поврежденных

общей особенностью трубчатых костей кисти

частей кисти должны осуществляться по

является тот факт, что они окружены значи-

определенным программам, учитывающим осо-

тельным числом скользящих структур. Вовле-

бенности и локализацию перелома. В тех

чение последних в процессы формирования

случаях, когда в зону повреждения непосред-

рубцов приводит к тому, что при стандартных

ственно вовлечены сухожилия со значительной

схемах лечения (как при переломах других

амплитудой

движений

(например,

сухожилия

локализаций) сращение костных отломков до-

сгибателей пальца при переломе основной

стигается, но функция пальца утрачивается.

фаланги),

бесконтрольные

ранние

движения

Таким образом, в отличие от всех других

могут причинить вред. Поэтому в зависимости

сегментов конечностей лечение переломов костейот локализации и характера перелома ранние

кисти это не столько проблема сращения

движения должны быть одной из составных

костных отломков, сколько проблема восстанов- частей оптимальной программы реабилитации

ления (сохранения) функции скользящих структур.(см. также

раздел 27.2.6).

 

 

 

 

Принцип 2. Фиксация костных отломков с

 

 

 

 

 

 

 

 

их прецизионным сопоставлением обеспечивает

 

 

 

 

 

 

 

 

оптимальные условия при ранних движениях при-

27.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ

ПЕРЕЛОМЫ

 

легающих к зоне перелома скользящих структур.

 

 

ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

 

 

 

Особое значение данный фактор имеет при

 

 

 

 

 

 

 

 

диафизарных переломах проксимальных и сред-

Сроки

сращения диафизарных

переломов

них фаланг пальцев, а также при внутрисуставных

пястных костей колеблются от 4—5 нед при

переломах. С другой стороны, даже небольшое

переломах без смещения до 6—8 нед при косых

ротационное смещение в зоне перелома может

и оскольчатых переломах. Благоприятные для

сопровождаться значительным отклонением кон-

восстановления функции кисти условия обес-

чика пальца от его нормальной дуги движения.

печивают два основных анатомических фактора:

Принцип 3. Использование методов обездви-

1) поврежденную кость дополнительно им-

живания костных отломков, максимально сохра- мобилизуют сохранившиеся

соседние пястные

няющих функцию суставов. Блокирование суставовкости, в связи с чем задача фиксации костных

на весь срок сращения перелома при консерва-

отломков упрощается;

тивном лечении чаще всего является ошибкой.

2) отсутствие непосредственного контакта

Введение спиц через суставные поверхности в

пястных костей с сухожилиями сгибателей

абсолютном большинстве случаев является ошибкой

пальцев, во-первых, практически снимает про-

хирурга, так как, блокируя движения, он наносит

блему вовлечения сухожилий в зону повреж-

дополнительное внутрисуставное повреждение.

дения (а в последующем — в рубцовые процес-

Принцип

4. Минимальные (оптимальные)

сы), а во-вторых, существенно снижает жест-

сроки иммобилизации поврежденных тканей. Как

кость требований, предъявляемых к проведению

известно, для

сращения костных отломков

остеосинтеза костных отломков.

360

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.4.1. Схема поперечной фиксации спицами (С) при переломе диафиза V пястной кости (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.2. Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости.

а — введение спицы в дистальный отломок; 6 — ретроградное введение спицы через проксимальный отломок с дополнительной фиксацией дистального отломка поперечно проведенной спицей (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.3. Варианты фиксации спицами при косом (а), поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей.

Основным методом фиксации при переломах пястных костей является остеосинтез спицами.

В абсолютном большинстве случаев это позволяет обеспечить благоприятные для сращения перелома условия при минимальной травматичности вмешательства.

Переломы II—V пястных костей. Поперечные диафизарные переломы II—V пястных костей чаще всего являются стабильными, даже если требуют репозиции. В этом случае гипсовая иммобилизация целесообразна лишь на период острых воспалительных явлений.

Косые и оскольчатые переломы, напротив, имеют тенденцию к угловому смещению и укорочению, что требует проведения остеосин-

теза. Последний может осуществляться в двух основных вариантах: после закрытой и после открытой репозиции. Закрытая репозиция целесообразна при переломах одной (редко двух) пястных костей, когда спицы проводят поперечно, а костные отломки фиксируют к соседним неповрежденным пястным костям (рис. 27.4.1).

При правильном проведении спицы практически все скользящие структуры на этом уровне кисти остаются интактными.

При открытом остеосинтезе тыльный доступ делают на уровне межпястных промежутков так, чтобы сухожилия разгибателей остались в стороне. Спицу проводят вначале со стороны перелома в дистальный, более мобильный отломок (рис. 27.4.2, а). При этом точка выхода спицы через кожу должна располагаться вне сустава, желательно точно посередине между головками пястных костей. В этом случае спица в минимальной степени мешает движениям в пястно-фаланговом суставе.

Перед проведением спицы через второй отломок оба костных фрагмента фиксируют костодержателем и оценивают дугу движения соответствующего пальца кисти. При возникновении эффекта «ножниц» ротационное смещение отломков устраняют и вновь оценивают положение кончика пальца при его сгибании. Затем спицу проводят через второй отломок. Для усиления фиксации через дистальный костный отломок могут быть дополнительно проведены поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3).

Во всех случаях дополнительную гипсовую иммобилизацию используют только на период острых воспалительных явлений в зоне вмешательства.

Наибольшие сложности для лечения возникают при оскольчатых переломах пястных костей, которые часто сопровождаются образованием дефектов кости. В этих случаях производят тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим остеосинтезом. Целью последнего являются восстановление и поддержание жесткости скелета и стабильности кисти, а также обеспечение ее правильного положения в ходе заживления ран. В последующем дефект кости может быть замещен путем костной пластики [4].

Диафизарные переломы I пястной кости. I пястная кость отделена от других пястных костей и функционирует относительно независимо. Поэтому ее значительно большие деформации (в сравнении с другими пястными костями) не являются пагубными для функции. Так, значительный объем движений в пястномногоугольном суставе способен компенсировать угловую деформацию до 20° и ротацион- ную—до 10°, в то время как подобное искривление других пястных костей приводит

кнарушению общего функционирования кисти,

кротации пальцев и слабости схвата [4].