Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

Г л а в а 18 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

18.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ

 

 

АНАТОМИИ КИСТИ

 

 

 

 

 

Исключительно высокая

плотность

важных

стый шов (производить пластику) и подключать

анатомических образований

(сосудов,

нервов,

к сосудам кисти сосуды пересаживаемых транс-

сухожилий и пр.), с одной стороны, и слож-

плантатов;

 

 

нейшие

анатомия

и

биомеханика кисти — с

— наличие продольной тыльной артериаль-

другой, заставляют относиться к ней как к

ной и венозной сетей на тыльной поверхности

донорской

зоне

с

большой осторожностью.

пальцев делает их важными донорскими зона-

И лишь значительная частота травм этого

ми, в пределах которых могут быть сформи-

сегмента ставит хирурга перед необходимостью

рованы различные лоскуты;

 

проведения пластических операций.

 

— отличием венозной системы кисти явля-

Сосудистая система кисти имеет несколько

ется

доминирование поверхностной венозной

особенностей, существенно влияющих на про-

сети,

локализованной

преимущественно

на

ведение

реконструктивных вмешательств:

тыльной поверхности сегмента; она представ-

— артериальная сеть кисти формируется из

лена относительно крупными сосудами, кото-

нескольких магистральных источников (луче-

рые могут быть легко реконструированы.

 

вая, локтевая, срединная и межкостные арте-

В связи с особой функциональной значи-

рии), связанных друг с другом на уровне кисти

мостью кожи ладонной поверхности кисти

поверхностной и глубокой ладонными, а также

основными се донорскими зонами являются

тыльной артериальными дугами, которые, в

тыльная и боковая поверхности кисти и пальцев

свою очередь, соединены между собой много-

в бассейнах собственных ладонных пальцевых

численными анастомозами. В результате этого

артерий и тыльных пястных артерий.

 

кровообращение в кисти, как правило, сохра-

 

 

 

 

няется на достаточном уровне даже при

 

 

 

 

тяжелых травмах этого сегмента, а также при

 

18.2. ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ

 

перевязке одной из магистральных артерий

 

 

 

 

предплечья; разнообразные, как крупные, так

 

18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ

 

и мелкие, участки тканей кисти могут быть

Лоскуты расположены в бассейне собствен-

пересажены на одной паре сосудов (артерии и

вене);

 

 

 

 

 

 

 

ных ладонных пальцевых артерий (СЛПА),

— наличие двух собственных ладонных паль-

которые являются осевыми кожными сосудами

цевых артерий дает возможность использования

и способны обеспечить жизнеспособность тка-

одной из них для формирования островковых

ней всего пальца. СЛПА отдают на протяжении

(свободных) лоскутов, пересадки целых пальцев

каждой фаланги три тыльные ветви (на уровне

и их частей;

 

 

 

 

 

мыщелка, метафиза и диафиза) и одну ладон-

— достаточно

большой диаметр сосудов до

ную

ветвь — на уровне

дистальной трети

про-

уровня

дистальных

межфаланговых

суставов

ксимальной и средней фаланг, а также осно-

позволяет

накладывать

эффективный

сосуди-

вания ногтевой фаланги [17]. На I, II

и V

180

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 18.2.1. Схема формирования перекрестного пальцевого лоскута (поперечный срез пальца).

Л — лоскут; СИПЛ — собственная ладошш пальцевая артерия; СГС — сухожилие глубокого сгибателя; СР — сухожилие разгибателя пальца.

пальцах преобладающие по размерам артерии лежат на обращенных к III пальцу поверхностях [6].

Венозный отток осуществляется главным образом через сеть подкожных вен, расположенных преимущественно на тыльной поверхности пальца и образующих там поперечную дугу на уровне основания каждой фаланги (постоянна лишь проксимальная) [11]. Ладонные поверхностные вены имеют незначительный калибр.

На поперечном сечении пальца наиболее крупные венозные стволы расположены в

соответствии

с часами условного

циферблата

в

секторах

от

10 до 14 ч дорсально и от 16

до

20 ч на

ладонной поверхности

[10].

Глубокие сопутствующие артериям вены имеют минимальный диаметр (до 0,1 мм), соединены с тыльной сетью коммуникантными венами и могут самостоятельно обеспечить венозный отток лишь от небольших по объему лоскутов. Все вены, даже минимального размера, имеют двустворчатые клапаны, обеспечивающие отток в проксимальном и тыльном направлениях. В большинстве случаев венозные дуги не содержат клапанов [11].

Рис. 18.2.2. Линии разрезов при формировании иннервируемого перекрестного пальцевого лоскута.

а — край лоскута; б — доступ к нерву.

Рис. 18.2.3. Схема расположения тыльной ветви собственного ладонного пальцевого нерва, а — пальцевые нервы; б — тыльная ветвь пальцевого нерва.

Рис. 18.2.4. Зоны иннервации тыльных ветвей собственных ладонных пальцевых нервов (заштрихованы).

18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Общая характеристика. Локализуется на тыльной и боковой поверхностях пальца, питается тыльными ветвями собственных ладонных пальцевых артерий, и поэтому его ось направлена перпендикулярно длинной оси пальца. Для максимального сохранения сосудистых ветвей основание лоскута не должно подходить вплотную к сосудистому пучку (рис. 18.2.1). Ширина лоскута обычно составляет 1—2 см.

Наиболее целесообразно формировать лоскут таким образом, чтобы не пострадала кожа, покрывающая межфаланговые суставы (рис. 182.2).

Если лоскут расположен на протяжении средней фаланги II—V пальцев, то в него может быть включена тыльная ветвь собственного ладонного пальцевого нерва, которая отходит от основного ствола на уровне проксимальной фаланги, имеет диаметр 0,5 мм и менее и обеспечивает иннервацию кожи над средней фалангой (рис. 18.2.3, 18.2.4, 18.2.5) [2, 18].

Такой же иннервируемый лоскут можно сформировать на тыльно-лучевой поверхности основной фаланги II пальца за счет конечных разветвлений поверхностной ветви лучевого нерва (рис. 18.2.6) [13].

Состав лоскута и его взятие. Для пластики дефектов кожи ладонной поверхности пальцев используют обычный кожно-жировой лоскут. При взятии лоскута важно сохранить неповрежденной тонкую, но хорошо кровоснабжаемую фасцию над сухожильным разгибательным аппаратом.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

181

 

Рис. 18.2.7. Этапы формирования островкового сосудисто-

Рис. 18.2.5. Схема формирования перекрестного пальцевого „е р

В ного пальцевого лоскута на центральной ножке.

лоскута, включающего тыльную ветвь собственного ладонно-

 

го пальцевого нсова (№

Стрелка — направление проведения лоскута через канал в мягких

у к ''

тканях

(объяснение в тексте).

Рис. 18.2.6. Схема формирования перекрестного лоскута II пальца с включением в него поверхностной ветви лучевого нерва (N).

При локализации дефекта на тыле соседнего пальца формируют деэпителизированный лоскут, который фиксируют в дефекте в перевернутом состоянии [13]. Удаленный при этом участок дермы может быть использован для закрытия донорского дефекта. Раневую поверхность другого пальца закрывают расщепленным или полнослойным трансплантатом, взятым из другой зоны.

18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Островковый пальцевой лоскут формируют обычно на функционально менее важной ла- донно-боковой поверхности III—IV пальцев в двух основных вариантах: на центральной и на периферической сосудистой ножке. Используют лоскуты преимущественно для пластики дефектов тканей, расположенных на ладонных поверхностях дистальных фаланг I—II пальцев, так как восстановление их полноценной чувствительности имеет для функции кисти исключительно важное значение (рис. 18.2.7).

Сосудистую ножку выделяют из бокового продольного доступа с помощью бинокулярной лупы или операционного микроскопа. При этом

Рис. 18.2.8. Формирование и возможности использования островкового пальцевого лоскута на центральной сосудистой ножке.

а — схема доступа; б — выделение лоскута на ножке; N — сохраненный пальцевой нерв; в и г — зоны кисти (заштрихованы), перекрываемые дугой ротации лоскута.

сохраняют паравазальную клетчатку, в которой проходят сопутствующие артерии вены. При необходимости расщепляют общий ладонный пальцевой нерв.

Операции данного типа, связанные с переносом чувствительности на кисти, были впервые начаты J .Littler в 50-х годах [9]. В последующем данный лоскут стали применять для пластики дефектов тканей кисти и без включения в его ножку пальцевого нерва (рис. 18.2.8) [14].

Островковый лоскут на периферической сосудистой ножке используют для пластики дефектов тканей дистального отдела пальца и берут в области основной фаланги (рис. 18.2.9). При выделении сосудов, располагающихся в 9 из 10 случаев к тылу от нерва, в ножку включают жировую клетчатку. Размеры лоскута могут достигать 4x2 см [8].