- •СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ
- •1.3. СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •2.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МЫШЦ
- •2.3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОСТЕЙ
- •2.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ НЕРВОВ
- •2.5.1. ВНЕШНЯЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ НЕРВА
- •2.5.2. ВНУТРИСТВОЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ
- •2.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
- •2.6.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ВНЕ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •2.6.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ
- •3.1.1. ПРОСТЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.1.2. СЛОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.2. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ТИПУ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
- •3.7. ДЕЛЕНИЕ НЕСВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПО ФОРМЕ ИХ НОЖКИ
- •ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ
- •4.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.1.1. ВЫБОР ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ
- •4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ
- •5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК
- •6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- •6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ
- •ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ
- •7.2.1. ПРЕДЕЛЫ ПЕРЕНОСИМОСТИ ГИПОКСИИ
- •7.4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ
- •7.4.1 ПРОФИЛАКТИКА
- •7.4.2. ЛЕЧЕНИЕ
- •РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ
- •8.1. ПРОБЛЕМА РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •8.2.1. СПОНТАННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.2.2. НАПРАВЛЕННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НАПРАВЛЕННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ
- •ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •9.2. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •9.3. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА
- •10.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ
- •10.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ
- •10.4. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •10.5. ПРОБЛЕМА ПРОХОДИМОСТИ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.5.1. КАЧЕСТВО СОСУДИСТОГО ШВА
- •10.5.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
- •10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ
- •11.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ МОНОЛОСКУТОВ
- •11.3. ПЕРЕСАДКА ПОЛИКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.4. ПЕРЕСАДКА МЕГАКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.5. ДВОЙНЫЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.6. ВРЕМЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН
- •12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
- •12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ
- •12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
- •12.4. КАКИМ БУДЕТ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ? ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ УСЛОВИЙ
- •12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.1. ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.2. ЗАКРЫТИЕ РАН В ИДЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.5.3. ЗАКРЫТИЕ РАН В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •12.6.2. СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ
- •13.7. КОСТНАЯ АЛЛОПЛАСТИКА
- •13.8. НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВИДЫ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •14.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЖИЛИЙ
- •14.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ
- •14.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
- •14.5. ИСТОЧНИКИ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •14.6. АУТОПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ
- •15.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЫШЦ
- •15.3. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ
- •16.4.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •16.4.3. ЧАСТИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •16.4.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ
- •16.5. ВИДЫ АУТОПЛАСТИКИ НЕРВОВ
- •16.7. ТЕХНИКА И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •16.8. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЕННЫХ НЕВРОМАХ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •17.4. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •18.2. ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ
- •18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.5. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ
- •18.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА
- •18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й ТМА
- •18.3.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
- •18.4. КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ
- •18.5. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •19.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •19.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.7. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.9. НЕОСЕВЫЕ ЛОСКУТЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •20.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •20.5. ЗАДНИЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •20.6. ВНУТРЕННИЙ ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •21.1. ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •21.2. ВЗЯТИЕ И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ
- •21.2.1. ФАСЦИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНО-ТЕМЕННОЙ ЛОСКУТ
- •21.2.2. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ОГИБАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ АРТЕРИИ (ОКОЛОЛОПАТОЧНЫЕ)
- •22.4. НАРУЖНЫЙ ЛОСКУТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)
- •22.7. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПЕРЕДНЮЮ ЗУБЧАТУЮ МЫШЦУ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ ВЕРХНЕНИЖНЕЙ СОСУДИСТОЙ ОСИ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА
- •24.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •24.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.2.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.3. ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА)
- •24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ ГРЕБЕНЬ
- •24.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ
- •24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
- •24.5. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.5.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.6. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ БЕДРА
- •24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
- •24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3-й и 4-й ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ
- •25.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •25.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •25.4. КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЕ ЛОСКУТЫ
- •25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •25.5. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПРЯМЫХ КОЖНЫХ ЗАДНИХ ВЕТВЯХ ПОДКОЛЕННЫХ СОСУДОВ И ИХ ВЕТВЕЙ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •26.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •26.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОДОШВЕННЫХ АРТЕРИЙ
- •26.2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ
- •26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЙ ЛОСКУТ
- •26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ
- •26.2.4. ЛОСКУТ ИЗ МЫШЦЫ, ОТВОДЯЩЕЙ I ПАЛЕЦ
- •26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ
- •26.2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ
- •26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ СТОПЫ
- •26.3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ
- •26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •26.4.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •26.4.4. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ
- •26.4.6. ПЕРЕСАДКА БЛОКА II-III И ДРУГИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.4.7. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ
- •26.5. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА КОНЕЧНЫХ ВЕТВЕЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •2 6.5.1. НАРУЖНЫЙ ПЯТОЧНЫЙ ЛОСКУТ
- •ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.1.1. ФУНКЦИЯ КИСТИ И ЕЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ
- •27.1.2. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КИСТИ
- •27.1.3. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ КИСТИ
- •27.2. ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ
- •27.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
- •27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ
- •27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА
- •27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ
- •27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ
- •27.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.1. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ
- •27.3.5. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ
- •27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
- •27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •27.4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ
- •27.4.5. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.5.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.2. ГЛУБОКИЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.6. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ КИСТИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР
- •27.6. ТРАВМЫ КИСТИ С НАРУШЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
- •27.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ
- •27.7. АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЕСПАЛОЙ КИСТЬЮ
- •27.7.1. АМПУТАЦИИ И СОЗДАНИЕ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.3. ИЗОЛИРОВАННЫЕ АМПУТАЦИИ ДЛИННЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.7.4. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ
- •27.9. ПРИВОДЯЩИЕ КОНТРАКТУРЫ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ
- •27.10.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •27.10.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР
- •27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.11. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
- •27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •27.11.4. РЕЦИДИВЫ И НОВЫЕ ОЧАГИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- •28.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
- •28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
- •28.2.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •28.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.3.1. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •28.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •28.3.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •28.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ
- •28.5. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.5.3. ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ГРУПП МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.5. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •29.2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ КОНТРАКТУРЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.2. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
- •29.2.3. ЗАРАСТАНИЕ ЛОКТЕВЫХ ЯМОК
- •29.2.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПАРАОССАЛЬНЫХ оссификатов
- •29.2.5. ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
- •29.3. ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ
- •29.3.3. УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ
- •29.3.5. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
- •30.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА
- •30.3.3. ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.3.4. ПЕРЕСАДКА БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
- •30.3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
- •30.4. ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •30.5. ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ
- •30.6.1. НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
- •30.6.2. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ (ПЛАСТИКИ) НА ПЛЕЧЕВУЮ АРТЕРИЮ
- •30.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА
- •30.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •30.7. АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА
- •30.7.2. УДЛИНЕНИЕ КОРОТКОЙ КУЛЬТИ ПЛЕЧА
- •30.8. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
- •30.8.1. МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРИВЫЧНОГО (ПЕРЕДНЕВНУТРЕННЕГО) ВЫВИХА ПЛЕЧА
- •30.8.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА
- •31.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
- •31.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ОТ ВЕРХНЕГО КРАЯ НАДКОЛЕННИКА
- •31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •31.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ БЕДРА
- •31.2.1. РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
- •31.2.2. РАНЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА
- •31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА
- •31.3. ДЕФЕКТЫ МЫШЦ БЕДРА
- •31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА
- •31.4. ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ
- •31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА
- •31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО С. VAN NES
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
- •32.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •32.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ МНОГОПУЧКОВЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •32.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ*
- •32.4.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОЛЕНИ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •32.4.11. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.5. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ ЛОСКУТОВ
- •33.4.3. ПЕРЕСАДКА СВОБОДНЫХ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •34.2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •34.3. РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА
- •34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
- •ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ*
- •35.1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА
- •35.1.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •35.1.2. МЫШЦЫ
- •35.1.3. ИННЕРВАЦИЯ
- •35.2.1. СТАРЕНИЕ КОЖИ ЛИЦА
- •35.2.2. СТАРЕНИЕ ЖИРОВОГО СЛОЯ
- •35.2.3. МЫШЦЫ ЛИЦА И СТАРЕНИЕ
- •35.2.4. КОСТИ
- •35.3. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА
- •35.3.1. ИСТОРИЯ
- •35.3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- •35.3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •35.3.4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
- •35.3.5. СУБМЕНТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
- •35.3.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •35.3.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •35.3.8. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •35.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
- •35.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •35.4.4. РЕЗУЛЬТАТЫ
- •35.5. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
- •35.5.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •35.5.4. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •РИНОПЛАСТИКА
- •36.1.2. ПОКРОВНЫЕ ТКАНИ
- •36.1.4. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.1.5. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ СВОД НОСА
- •36.1.6. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА
- •36.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •36.2. ПЛАНИРОВАНИЕ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА
- •36.2.2. ЭСТЕТИЧЕСКИЙ И АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
- •36.3.1. ЗАКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.3.2. ОТКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.5. ХИРУРГИЯ КОНЧИКА НОСА
- •36.5.2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА НОСА И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
- •36.5.5. ИЗМЕНЕНИЕ РОТАЦИИ КОНЧИКА НОСА
- •36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ
- •36.6.2. КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКОЙ СПИНКИ НОСА
- •36.6.3. СПИНКА НОСА С ИЗМЕНЕННЫМ НАКЛОНОМ
- •36.6.4. НИЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.5. ШИРОКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.6. УЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.7. БОКОВЫЕ ИСКРИВЛЕНИЯ СПИНКИ НОСА
- •36.6.8. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СПИНКЕ НОСА
- •36.7. ХИРУРГИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.4. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.8. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВАНИЯ НОСА
- •36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА
- •36.10. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ*
- •37.1. АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •37.1.1. СТРОЕНИЕ
- •37.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •37.1.3. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
- •37.1.4. ИННЕРВАЦИЯ
- •37.1.5. ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.2.1.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- •37.2.4. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ
- •37.2.5. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •37.2.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •37.2.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •37.2.8. КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА
- •37.3. РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.3.1. ИСТОРИЯ
- •37.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.4. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
- •37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ
- •37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.4. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАСТОПЕКСИЯ)
- •37.4.1. ИСТОРИЯ
- •37.4.4. ОПЕРАЦИИ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА
- •37.5.1. ВТЯНУТЫЙ СОСОК
- •37.5.2. ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ СОСОК
- •37.5.3. ДЕФОРМАЦИЯ АРЕОЛЫ
- •ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (абдоминопластика) *
- •38.1. ИСТОРИЯ
- •38.2.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •38.2.2. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ
- •38.4. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ
- •38.5.4. ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП
- •38.5.5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА
- •38.5.6. ПЛАСТИКА МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СЛОЯ
- •38.5.8. УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛОСКУТА И УШИВАНИЕ РАНЫ
- •38.5.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •38.6. КЛАССИЧЕСКАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.6.1. РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
- •38.6.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7. НАПРЯЖЕННО-БОКОВАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.7.1. ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •38.7.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •38.8. ВЕРТИКАЛЬНАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.9. ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНОПЛАСТИКИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦОВ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
- •38.10. СОЧЕТАНИЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ И ЛИПОСАКЦИИ
- •38.10.1. ВАРИАНТЫ ЛИПОСАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЛИПОСАКЦИЯ
- •38.10.3. ЛИПОСАКЦИЯ В ХОДЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.4. ЛИПОСАКЦИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.11.1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •38.11.2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •ЛИПОСАКЦИЯ*
- •39.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА
- •39.2. ТЕРМИНЫ
- •39.3.2. ВИДЫ И ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.3.3. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.4. ПОКАЗАНИЯ К ЛИПОСАКЦИИ
- •39.5. ТЕХНИКА ЛИПОСАКЦИИ
- •39.6. ОБЪЕМ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •39.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ
- •КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ*
- •40.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ
- •40.1.1. ТИПЫ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ
- •40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА И ЛБА
- •40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •40.2.3. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •40.2.4. ЛИПОСАКЦИЯ
- •40.3. КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВ
- •40.3.1. УДЛИНЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.3.2. ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.4. КОРРЕКЦИЯ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
- •40.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ*
- •41.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.2. ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ
- •41.3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНСОДЕРЖАЩИХ РАСТВОРОВ
- •ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ
- •42.1.4. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ УШНЫХ РАКОВИН
- •42.1.5. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ НОСА
- •42.1.10. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ЛИПОСАКЦИИ
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ |
||||
|
|
|
|
|
Г л а в а 16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Ни одна из хирургических операций, про- |
нерва, когда аксоны гибнут в различных точках |
|||||||||||||||
ходящих с рассечением тканей, не обходится |
относительно большого отрезка нервного ствола. |
||||||||||||||||
без повреждения нервных волокон. Однако в |
Дегенерация аксонов в периферическом от- |
||||||||||||||||
подавляющем большинстве случаев лишь трав- |
резке |
нерва. |
Пересечение аксона всегда сопро- |
||||||||||||||
мы относительно крупных нервных стволов |
вождается гибелью его периферического отрез- |
||||||||||||||||
являются объектом специального хирургиче- |
ка. Процессы фрагментации и рассасывания |
||||||||||||||||
ского вмешательства. Как правило, эти повреж- |
нервных |
волокон |
(валлеровская |
дегенерация) |
|||||||||||||
дения сочетаются с травмой других важных |
наиболее интенсивно протекают в первые 2 нед |
||||||||||||||||
образований |
(сосудов, |
костей, сухожилий, |
и заканчиваются к концу 6-й недели. Однако |
||||||||||||||
мышц), что требует комплексной оценки ис- |
миелиновые |
трубки, |
окружавшие |
погибшие |
|||||||||||||
ходной ситуации и выбора оптимальной про- |
аксоны, сохраняются, что сохраняет и потен- |
||||||||||||||||
граммы лечения. Последняя прежде всего |
циальную возможность врастания в них реге- |
||||||||||||||||
основывается на знании общих закономерно- |
нерирующих |
нервных |
проводников. |
|
|
||||||||||||
стей реакции тканей на травму нервных |
Атрофия дистального отрезка нерва идет |
||||||||||||||||
проводников. |
|
|
|
|
быстрыми темпами. Уже через 2 мес после |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
травмы площадь поперечного сечения нерва |
|||||||||||
16.1. Ю1ИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ |
уменьшается |
на |
40—50%, |
через |
3 |
мес — на |
|||||||||||
50—60%, а через 41 /2 мес — на 60—70% и далее |
|||||||||||||||||
|
АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ НЕРВОВ |
изменяется |
незначительно |
[36]. Параллельно |
|||||||||||||
Морфологические изменения, связанные с |
этому процессу постепенно ухудшаются и |
||||||||||||||||
возможности |
реиннервации |
периферического |
|||||||||||||||
травмой нервов. При травме нервных стволов |
отрезка нерва. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
в тканях происходят морфологические и фун- |
Дегенерация денервированных тканей. Ли- |
||||||||||||||||
кциональные |
изменения, |
содержание которых |
шенные иннервации ткани подвергаются по- |
||||||||||||||
хорошо известно из многочисленных экспери- |
степенной атрофии и дегенерации. Наиболее |
||||||||||||||||
ментальных и |
клинических |
исследований. |
отчетливо это проявляется в мышцах, которые |
||||||||||||||
Образование диастаза. При полном пере- |
постепенно фиброзируются, что делает их |
||||||||||||||||
сечении нервного ствола в результате эласти- |
функцию |
практически |
невосстановимой |
уже |
|||||||||||||
ческого сокращения тканей нерва его концы |
через |
год |
после травмы. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
расходятся на определенное расстояние, которое |
Влияние различных факторов на регенера- |
||||||||||||||||
может увеличиваться при первичной утрате |
цию нерва. На результаты сшивания и пластики |
||||||||||||||||
ткани нерва в момент травмы. Дальнейшая |
нервов в значительной степени влияют различ- |
||||||||||||||||
судьба каждого пациента во многом определя- |
ные факторы, которые могут быть объединены |
||||||||||||||||
ется тем, когда и каким способом будет |
в три основные группы: 1) характеризующие |
||||||||||||||||
устранен диастаз между концами нерва. Лишь |
повреждение; |
2) |
зависящие |
от |
больного |
и |
|||||||||||
при |
неполном |
пересечении |
ствола — диастаз |
3) зависящие от хирурга (табл. 16.1.1). |
|
||||||||||||
между поврежденными пучками может быть |
Среди факторов, характеризующих повреж- |
||||||||||||||||
незначителен. Но и в этом случае проблема |
дение, наиболее важную роль играют характер |
||||||||||||||||
его |
устранения |
сохраняется. |
|
ранения и его масштабы. При резаных ранах |
|||||||||||||
Формирование невромы. После пересечения |
и изолированном повреждении нервов ситуация |
||||||||||||||||
нерва на его центральном конце в результате |
для |
восстановления |
наиболее |
благоприятная. |
|||||||||||||
прорастания |
в ткани регенерирующих аксонов |
При |
рвано-ушибленных |
ранах |
с |
множествен- |
иклеток соединительной ткани образуется ными повреждениями нервов и сопутствующей
булавовидное утолщение — неврома. |
Этот |
про- |
травмой костей, сухожилий и сосудов условия |
|
цесс в основном завершается уже |
к |
концу |
для проведения |
восстановительной операции |
4—6-й недели после травмы. Образование |
значительно хуже (большой диастаз между |
|||
невромы на конце любого поврежденного нерва — |
концами нерва, выраженные рубцовые измене- |
|||
процесс биологически закономерный, а его |
ния окружающих нерв тканей). |
|||
характеристики в значительной мере индиви- |
Хорошо известно, что лечение больных с |
|||
дуальны. |
|
|
проксимальными по уровню ранениями нервов |
|
Вот почему размеры невром и их чувстви- |
и при смешанном составе их пучков дает |
|||
тельность к воздействиям могут существенно |
худшие результаты в сравнении с повреждени- |
|||
различаться. |
|
|
ями нервных стволов на периферическом |
|
Следует заметить, что лишь в одном случае |
уровне, когда они представлены однородными |
|||
неврома макроскопически не обнаруживается. Это |
по функции волокнами (чувствительными или |
|||
происходит при ишемическом поражении тканей |
двигательными) |
[5]. |
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ |
|
|
|
|
151 |
|
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 16.1.1. |
|
Влияние различных факторов на регенерацию нерва |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Группа факторов |
Наименование факторов |
Влияние факторов на результат регенерации |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
Благоприятное |
Неблагоприятное |
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеризующие повреж- |
Характер травмы |
|
|
Резаная рана |
|
Ушибленная рана |
дение |
|
|
|
|
|
|
|
Диастаз между |
концами |
Минимальный дефект нер- |
Значительный дефект нер- |
||
|
нерва |
|
|
ва |
|
ва |
|
Уровень ранения |
|
|
Проксимальный |
|
Дистальный |
|
Состав пучков нерва |
|
Однородный |
|
Смешанный |
|
|
Масштабы ранения |
|
Поврежден только нерв |
Повреждение костей, сухо- |
||
|
|
|
|
|
|
жилий, сосудов и других тка- |
|
|
|
|
|
|
ней |
|
Состояние окружающих |
Ткани хорошо |
кровоснаб- |
Обширные рубцовые изме- |
||
|
нерв тканей |
|
|
жаются, фиброз не выражен |
нения тканей |
|
Зависящие от больного |
Возраст |
|
|
Молодой |
|
Пожилой |
|
Индивидуальные |
особен- |
Нормальная |
интенсив- |
Избыточная или сниженная |
|
|
ности регенерации |
|
|
ность реакций |
|
интенсивность реакций |
|
Волевые качества |
|
|
Высокие |
|
Низкие |
Зависящие от хирурга |
Техника наложения шва на |
Использование |
микрохи- |
Прецизионная техника не |
||
|
нерв и его пластики: |
|
|
рургической техники |
используется |
|
|
натяжение на линии |
Отсутствует |
|
Выражено |
||
|
швов |
|
|
|
|
|
|
сопоставление |
пучков |
С их идентификацией на |
Случайное |
||
|
|
|
|
концах нерва |
|
|
|
выделение концов нерва |
Минимальное |
|
Значительное |
||
|
из тканей |
|
|
|
|
|
|
шовный материал |
|
Ультратонкий |
|
Грубый |
|
|
Сроки оперативного |
лече- |
Ранние, до 2 мес |
Поздние |
||
|
ния |
|
|
|
|
|
|
Реабилитационная |
про- |
Комплексная, интенсивная, |
Отсутствует |
||
|
грамма |
|
|
индивидуальная |
|
|
Среди факторов, связанных с больным, наибольшую роль играет возраст пациента, который определяет скорость восстановительных процессов и пластичность тканей. Вполне понятно, что в молодом возрасте и особенно у детей при прочих равных условиях результаты операций на нервах всегда значительно лучше.
Нельзя не указать и на значение индивидуальных особенностей регенерации, присущих каждому больному. Клинически они проявляются в виде различий в размерах невром, чувствительности последних к раздражению, в индивидуальных пороге болевой чувствительности и скорости прорастания аксонов.
Наконец, большую роль в период послеоперационнной реабилитации играют ежедневные упражнения, выполнение которых в немалой степени зависит от волевых качеств больного.
Особое значение имеет группа факторов, зависящих от хирурга. Важнейшую роль играет общий уровень хирургической техники, который наиболее высок при использовании методов микрохирургии. Среди многих факторов,
характеризующих качество шва или пластики нерва, наибольшее значение придают натяжению на линии швов, точности сопоставления пучков на концах нерва, протяженности участка выделения концов нерва из тканей и свойствам шовного материала.
Результаты операций улучшаются при сшивании (пластике) нерва без натяжения, при прецизионном сопоставлении идентифицированных (соответствующих друг другу) пучков, когда концы нерва выделяют из тканей на минимальном расстоянии, а швы накладывают тончайшим шовным материалом.
Вторым исключительной важности фактором, во многом зависящим от хирурга, является фактор времени. Чем позже выполняется операция, тем менее благоприятными становятся условия для восстановления функции.
Наиболее часто отсрочка операции связана с развитием нагноительного процесса после ранения. В некоторых случаях хирурги предпочитают дождаться сращения перелома и лишь после этого оперировать на нервах. Между тем компетентный подход к выбору тактики лечения
152 |
|
|
|
|
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ |
больного при сочетании ранений нервов с |
концы навстречу друг другу и тем самым |
||||
травмами других анатомических структур тре- |
уменьшить |
диастаз. |
Наиболее существенным |
||
бует, чтобы задача восстановления иннервации |
отрицательным моментом этого приема счи- |
||||
стояла на первом месте. Этот подход единст- |
тают снижение уровня внутриствольного кро- |
||||
венно правилен при проксимальных уровнях |
вообращения в нерве, что, в свою очередь, |
||||
повреждения. |
может ухудшить условия регенерации аксонов. |
||||
Необходимо помнить о том, что денерви- |
Существующие в клинической практике и |
||||
рованная, лишенная функции конечность бес- |
неоднократно высказанные в научных публи- |
||||
полезна, в том числе и при полноценном |
кациях крайние и противоположные точки |
||||
скелете. |
зрения по этому вопросу в значительной |
||||
Оценивая весь комплекс факторов, способ- |
степени сближаются, если в каждом отдельном |
||||
ных повлиять на результат восстановительной |
случае учитывать тип кровоснабжения нерва и |
||||
операции на нервном стволе, можно заключить, |
конкретные особенности техники операции. |
||||
что успех сшивания и пластики нерва зависит |
Так, при выделении нерва в составе сосу- |
||||
от качества решения четырех основных про- |
дистого пучка или при наличии мощных |
||||
блем: |
внутриствольных |
сосудов выделение концов |
|||
1) устранение диастаза между концами |
нерва даже на значительном расстоянии (до |
||||
нерва; |
10—15 см) сравнительно мало влияет на уро- |
||||
2) использование микрохирургической тех- |
вень его питания. |
|
|
|
|
ники, в максимальной степени обеспечивающей |
Максимальное |
сохранение |
параневральной |
||
прецизионное соединение пучков на концах |
сосудистой сети в большинстве случаев позво- |
||||
нерва; |
ляет устранить диастаз (дефект) нерва и |
||||
3) выполнение операции в наиболее ранние |
наложить на него шов. Результаты сшивания |
||||
сроки; |
в среднем |
всегда |
лучше, |
чем результаты |
4)создание условий, оптимизирующих пластики [1, 5, 35].
регенерацию аксонов (хорошее кровоснабжение |
Абсолютизация противоположного |
подхода |
||||||
окружающих нерв тканей, их минимальные |
(отказ от выделения |
концов |
нерва из |
тканей |
||||
рубцовые изменения, отсутствие натяжения на |
и выполнение во всех случаях его пластики) |
|||||||
линии шва нерва и |
пр.). |
|
может привести к необоснованному расшире- |
|||||
|
|
|
|
нию объема операции, утрате донорского нерва |
||||
16.2. СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ |
при неопределенных шансах на преимущества |
|||||||
в исходе. В конечном счете оценка величины |
||||||||
|
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ |
допустимого отрезка выделения конца нерва из |
||||||
После пересечения нерва его концы расхо- |
окружающих |
тканей |
всегда |
осуществляется |
||||
индивидуально. Если |
она не |
превышает 5— |
||||||
дятся на определенное расстояние, которое |
8 см, то при отсутствии натяжения сшивание |
|||||||
принято определять термином «диастаз». Таким |
нерва, безусловно, предпочтительно [3]. |
|||||||
образом, диастаз — это расстояние между кон- |
Сгибание в суставах конечности. При сги- |
|||||||
цами нерва, образовавшееся в результате эла- |
бании в смежных с зоной повреждения суставах |
|||||||
стического сокращения его концов при анато- |
конечности концы нерва сближаются при |
|||||||
мическом перерыве. При утрате вещества нерва |
условии, что они выделены на уровне этих |
|||||||
диастаз увеличивается, что принято обозначать |
суставов. После наложения шва на нерв вы- |
|||||||
уже, как дефект нерва. |
|
нужденное положение конечности сохраняют в |
||||||
Следует отметить условность и взаимосвязь |
течение 3 нед — срока, достаточного для обра- |
|||||||
этих терминов. Так, если при первичной травме |
зования относительно прочного сращения кон- |
|||||||
нерв не был сшит, то даже в самой благопри- |
цов нерва. После этого суставы постепенно |
|||||||
ятной ситуации (резаная рана без первичного |
выводят из |
вынужденной позиции. |
|
|||||
дефекта тканей) вторичные изменения концов |
Данный прием имеет ряд существенных |
|||||||
нервного ствола приводят к тому, что их |
неудобств. Прежде всего значительное сгибание |
|||||||
первоначальная длина одномоментно не вос- |
в суставе может причинять больному серьезные |
|||||||
станавливается. Таким образом, неустраненный |
неудобства и даже стать мучительным. У по- |
|||||||
диастаз между концами нерва через определен- |
жилых людей оно может быстро привести к |
|||||||
ное время превращается во вторичный дефект, |
развитию контрактуры. Наконец, значительная |
|||||||
устранение |
которого |
является |
необходимым |
флексия является препятствием для ранней |
||||
условием обеспечения полноценной регенера- |
разработки движений, необходимых в случае |
|||||||
ции нервного ствола. Известны несколько |
одновременного вмешательства на сухожилиях, |
|||||||
способов устранения диастаза (дефекта) между |
мышцах и |
суставах. |
|
|
|
|||
концами нерва, которые широко используют в |
Исходя из этого оптимальным считают |
|||||||
клинической практике. |
|
сгибание в суставах в пределах 30—45° и только |
||||||
Выделение концов нерва из тканей. Пере- |
в тех случаях, когда это не может отрицательно |
|||||||
секая связи, соединяющие нерв с окружающими |
повлиять на проведение раннего восстанови- |
|||||||
тканями, |
можно существенно |
сместить его |
тельного лечения. |
|
|
|
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ |
|
|
|
|
|
|
153 |
||
Транспозиция нерва. В некоторых случаях |
16.3. СШИВАНИЕ ИЛИ ПЛАСТИКА |
||||||||
перемещение концов нерва (одного или обоих) |
НЕРВОВ: ПРОБЛЕМА ВЫБОРА |
||||||||
в новое ложе по более короткому пути позволяет |
|||||||||
|
|
|
|||||||
значительно уменьшить диастаз (дефект) между |
Важным шагом вперед в хирургии перифе- |
||||||||
его концами, особенно при восстановлении |
|||||||||
локтевого |
нерва на уровне |
локтевого |
сустава. |
рических нервов считают установление крайне |
|||||
В меньшей степени — лучевого |
нерва |
на |
про- |
отрицательной роли натяжения концов нерва |
|||||
тяжении плеча. Данный прием может быть |
в зоне шва. Натяжение резко ухудшает внут- |
||||||||
использован как самостоятельный (при ком- |
риствольное кровообращение и, как следствие,— |
||||||||
прессионных синдромах) либо в сочетании с |
стимулирует рубцевание [25, 26]. По этой |
||||||||
другими |
восстановительными |
вмешательства- |
причине более предпочтительным считают пре- |
||||||
ми. |
|
|
|
|
|
одоление аксонами двух зон шва без натяжения, |
|||
Укорочение кости. При сочетании ранения |
чем одной — с натяжением. |
|
|||||||
нерва с переломом кости укорочение костных |
Эта идея стала основанием для предложения |
||||||||
отломков может облегчить наложение шва на |
расширить показания к пластике нерва, и в |
||||||||
нерв. Целесообразность использования |
этого |
частности к ее наиболее совершенным вариан- |
|||||||
метода устранения дефекта нерва определяется |
там, предусматривающим использование мик- |
||||||||
индивидуально. Такой подход в большей сте- |
рохирургической техники. Данное предложение |
||||||||
пени допустим на верхней конечности, укоро- |
также обосновывают тем, что при пластике |
||||||||
чение которой в пределах 3 и даже 5 см не |
нерва его концы выделяют из тканей на |
||||||||
приводит |
к значительным |
функциональным |
минимальном протяжении, а значит, и с |
||||||
утратам и может вызывать преимущественно |
минимальными нарушениями кровообращения |
||||||||
косметические неудобства. |
|
|
|
|
в них. |
|
|
||
На нижней конечности каждый сантиметр |
Альтернативой такому |
подходу |
является |
||||||
укорочения ухудшает походку и доставляет |
наложение микрохирургического шва |
на нерв |
|||||||
больным большие неудобства. С другой сторо- |
с использованием таких приемов выделения |
||||||||
ны, укорочение отломков костей может быть |
его из тканей, при которых внутриствольное |
||||||||
обоснованным при множественных поврежде- |
кровообращение не меняется или страдает |
||||||||
ниях нервов на уровне плеча и предплечья с |
незначительно. Кроме того, при микрохирур- |
||||||||
наличием дефекта тканей. В этих случаях |
гическом наложении шва на нерв пучки ствола |
||||||||
возможность наложения шва на два (или даже |
соединяют с использованием сверхтонкого шов- |
||||||||
три) нерва дает больному в сравнении с |
ного материала (с условными номерами 8/0— |
||||||||
пластикой существенные преимущества, к тому |
11/0), который не выдерживает и малейшего |
||||||||
же значительно упрощая операцию. |
|
|
натяжения. |
|
|
||||
Пластика нервов. Если концы нерва не |
История применения |
эпиневрального шва |
|||||||
могут быть сближены и сшиты с соблюдением |
нервов и опыт использования шва микрохи- |
||||||||
всех современных требований, то выполняют |
рургического убеждают в справедливости вы- |
||||||||
пластику нерва с использованием аутоневраль- |
сказанных аргументов [2, 5, 31, 35]. |
|
|||||||
ных трансплантатов. Выбор их источника и |
С другой стороны, известно, что результаты |
||||||||
варианта использования осуществляют с учетом |
пластики нервов всегда хуже исходов сшивания |
||||||||
конкретной обстановки. |
|
|
|
|
его концов. Данная закономерность |
была от- |
Дистракционное удлинение нерва. Возможмечена и при оценке исходов микрохирурги-
ность постепенного дистракционного удлинения |
ческих операций на нервах [1]. |
||||
нервов доказана экспериментальными исследо- |
Экспериментами доказано, что это во |
||||
ваниями и клиническими наблюдениями. Опыт |
многом связано с преодолением регенериру- |
||||
использования метода |
несвободной |
костной |
ющими волокнами не одной, а двух зон |
||
пластики по Илизарову также свидетельствует |
анастомозов, так как вероятность прорастания |
||||
о том, что не только кость, но и мягкие ткани |
каждого аксона в дистальный отрезок нерва |
||||
(включая нервные стволы) могут удлиняться |
уменьшается [32]. |
|
|||
на десятки сантиметров. |
|
|
Использование трансплантатов в значитель- |
||
В связи с этим вряд ли является случайным |
ной мере нивелирует и такое важное преиму- |
||||
совпадение средней скорости формирования |
щество микрохирургической техники, как воз- |
||||
костного регенерата и средней скорости про- |
можность |
соединения |
идентифицированных |
||
растания аксонов (1 мм/сут). Имеются кон- |
пучков. |
|
|
||
кретные предложения |
проводить |
удлинение |
Причины этого заключаются в несоответ- |
||
центрального отрезка нерва путем его дистрак- |
ствии площади и топографии пучков транс- |
||||
ции при обширных дефектах тканей [4]. Однако |
плантата площади и расположению пучков на |
||||
этот метод не получил распространения, так |
концах нерва, наличии межпучковых связей в |
||||
как предполагает весьма продолжительное ле- |
пределах |
используемого |
участка трансплантата |
||
чение и неоднократные операции, усиливающие |
и неизбежных даже при выполнении микро- |
||||
степень рубцовых изменений тканей в зоне |
хирургической операции технических неточно- |
||||
дефекта нерва. |
|
|
стей. |
|
|
154 |
|
|
|
|
|
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ |
|||
Нельзя забывать и о том, что взятие |
16.4.1. ПРЕИМУЩЕСТВА, НЕДОСТАТКИ И ПОКАЗАНИЯ |
||||||||
донорских нервов всегда сопровождается сни- |
К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ |
||||||||
жением чувствительности |
в соответствующих |
|
ТЕХНИКИ В ХИРУРГИИ НЕРВОВ |
||||||
зонах, а у некоторых пациентов может привести |
|
|
|
|
|
|
|||
к образованию болезненных невром. Поэтому |
Преимущества. Клинический опыт и экс- |
||||||||
данная процедура должна быть достаточно |
периментальные исследования показывают, что |
||||||||
обоснованной. |
|
использование микрохирургической |
техники в |
||||||
Наконец, выполнение пластики значитель- |
хирургии периферических нервов дает хирургу |
||||||||
но увеличивает продолжительность вмеша- |
следующие |
преимущества. |
|
|
|||||
тельства. |
|
|
1. Увеличивается информативность оценки |
||||||
Показания к пластике нерва наиболее часто |
состояния пучков нерва. Это позволяет точно |
||||||||
возникают при значительных его дефектах, |
определить степень и протяженность участков |
||||||||
которые нельзя устранить путем ограниченного |
их повреждения при первичных травмах, уста- |
||||||||
и технически правильно выполненного выде- |
новить границы рубцово-измененных и подле- |
||||||||
ления концов нерва из тканей, придания |
жащих иссечению участков для каждого из |
||||||||
конечности положения сгибания или путем |
пучков |
при |
застарелых повреждениях. |
||||||
транспозиции нервного ствола. |
2. Значительно возрастает точность сопо- |
||||||||
В редких случаях микрохирургическая пла- |
ставления пучков нерва при шве или пластике, |
||||||||
стика нервов может быть более выгодна, чем |
в чем достаточно убеждает взгляд через опе- |
||||||||
наложение шва, при сравнительно небольшом |
рационный |
микроскоп. Этому |
обстоятельству |
||||||
диастазе между концами нерва. Такая ситуация |
придают большое значение с учетом того, что |
||||||||
чаще всего встречается при повреждении су- |
площадь поперечного среза крупного нерва на |
||||||||
хожилий и нервов на протяжении и на входе |
30—75% представлена соединительной тканью |
||||||||
в канал запястья, когда фиксация конечности |
[Sunderland S., 1978] и поэтому при наложении |
||||||||
в благоприятном для сближения концов нерва |
шва за наружную оболочку нерва некоторые |
||||||||
положении сгибания в лучезапястном суставе |
пучки |
не попадают |
в эндоневральные трубки, |
||||||
исключает раннюю разработку движений, не- |
а часть регенерирующихся аксонов теряется в |
||||||||
обходимую |
после восстановления сухожилий. |
соединительной ткани. |
|
|
|||||
|
|
|
Многими хирургами в эксперименте на |
||||||
|
|
|
животных было установлено, что использование |
||||||
16.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА |
микрохирургической техники улучшает резуль- |
||||||||
НАЛОЖЕНИЯ ШВА И ПЛАСТИКИ НЕРВОВ. |
таты реиннервации тканей, однако статистиче- |
||||||||
ски достоверные различия в показателях реге- |
|||||||||
ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ |
|||||||||
нерации в сравнении с эпиневральным швом |
|||||||||
|
|
|
|||||||
Использование микрохирургической техни- |
отсутствовали [2, 9, 10, 13, 39]. |
|
|||||||
При анализе этих фактов следует помнить, |
|||||||||
ки позволило хирургам выполнять вмешатель- |
что экспериментальная оценка |
нового метода |
|||||||
ства на отдельных пучках нервного ствола, что |
в хирургии нервов вообще затруднена, так как |
||||||||
стало новым этапом в развитии хирургии |
общими особенностями строения перифериче- |
||||||||
периферических нервов. Впервые идея о воз- |
ских нервов наиболее доступных для проведения |
||||||||
можности раздельного шва пучков была вы- |
экспериментов животных являются |
отсутствие |
|||||||
сказана J.Langly и M.Hashimoto в 1917 г. при |
четко выраженного эпиневрия, малое количе- |
||||||||
изучении строения седалищного нерва [20]. По |
ство интраневральной соединительной ткани и |
||||||||
их мнению, это могло бы улучшить результаты |
небольшое число пучков [5, 35]. Это практи- |
||||||||
операций. Однако в течение многих лет данное |
чески |
исключает |
моделирование |
наложения |
|||||
предложение не получило практического при- |
микрохирургического шва на крупный много- |
||||||||
менения в связи с его технической сложностью, |
пучковый нерв в том виде, в котором оно |
||||||||
отсутствием |
специального |
инструментария и |
выполняется в клинике, и требует весьма |
||||||
шовного материала. |
|
осторожной |
интерпретации и |
экстраполяции |
В50-х годах фундаментальные работы полученных результатов. Надо полагать, что
S.Sunderland по изучению интраневральной то- |
при наложении шва на содержащие значитель- |
||
пографии пучков [35] заложили основу для |
ное количество соединительной ткани нервы |
||
развития микрохирургии периферических нер- |
человека эти различия в результате микрохи- |
||
вов, а в 1964 г. появились сообщения о первых |
рургического и обычного швов нервов могут |
||
операциях, выполненных в условиях клиники |
быть |
более |
существенными. |
[18, 19, 22, 33]. |
3. Возможны идентификация и наложение |
||
С накоплением опыта многие хирурги |
шва (пластика) на соответствующие пучки на |
||
пришли к заключению, что применение мик- |
концах нерва. Эта неосуществимая без опера- |
||
рохирургической техники позволяет существен- |
ционного микроскопа процедура играет особую |
||
но улучшить результаты операций при травмах |
роль при сшивании смешанных по составу |
||
и последствиях повреждений периферических |
нервов, а также в зоне деления нервов на ветви. |
||
нервных стволов. |
Наш |
опыт |
операций на крупных нервных |
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ |
155 |
стволах свидетельствует о том, что в тех |
Косвенным свидетельством безопасности ис- |
случаях, где идентификация пучков удается, |
пользуемого шовного материала является и тот |
результаты вмешательств значительно улучша- |
факт, что после выполненных нами вмеша- |
ются в связи с уменьшением удельного веса |
тельств практически ни в одном случае не |
гетеротопической и гетерогенной регенерации |
было отмечено явлений раздражения в зоне |
двигательных и чувствительных нервных воло- |
иннервации соответствующих нервов даже в |
кон. |
тех случаях, когда на ствол накладывали 15—18 |
4. Облегчается выделение нервов из рубцов, |
микрошвов [1]. |
особенно при их малом калибре и в зоне их |
4. При интраневральном вмешательстве |
деления на ветви. |
может нарушаться кровоснабжение отдельных |
5. Возможно сшивание нервов любого капучков с последующим интраневральным фиб-
либра, в том числе состоящих из одного пучка. |
розом. Проведенные нами эксперименты на |
||||||
Именно данное обстоятельство обеспечивает |
конечностях трупов с инъекцией сосудистого |
||||||
успех ранее невозможных свободных пересадок |
русла после различных по объему микрохирур- |
||||||
мышц, выполняемых для восстановления их |
гических вмешательств показали, что степень |
||||||
активной функции. |
повреждения |
интраневральной |
сосудистой |
сети |
|||
6. Доступны селективное иссечение и пла- |
находится в прямой зависимости от кратности |
||||||
стика пучков при частичных застарелых по- |
деления концов нерва на группы пучков и |
||||||
вреждениях нервов. Без средств оптического |
протяженности участка разделения [1]. Так, |
||||||
увеличения хирург не может точно отделить |
повреждения |
интраневральных |
|
сосудов |
были |
||
поврежденные пучки от неповрежденных и |
максимальны при разделении концов нерва на |
||||||
заместить образовавшийся дефект трансплан- |
отдельные пучки, в то время как при разделении |
||||||
татами. |
концов крупного нерва на 2—4 |
группы пучков |
|||||
7. Расширяются масштабы невролиза, так |
и на ограниченном протяжении (5—10 мм) |
||||||
как возможно рассечение экстра- и интранев- |
внутриствольная |
сосудистая сеть сохранялась. |
|||||
ральных рубцов. |
Главная же задача микрохирургического этапа |
||||||
Перечисленные преимущества позволяют |
операции — максимально точное соединение со- |
||||||
создать в ходе вмешательства оптимальные |
ответствующих |
пучков — может |
быть |
успешно |
|||
условия для регенерации нервных стволов и |
решена даже при весьма ограниченном масштабе |
||||||
восстановления их функции. |
интраневрального вмешательства. Об этом сви- |
||||||
Недостатки. Использование микрохирурги- |
детельствует клиническая практика. |
|
|
||||
ческой техники при наложении шва, пластике |
5. Использование сверхтонкого шовного ма- |
||||||
и невролизе периферических нервов имеет не |
териала исключает наложение швов на нерв с |
||||||
только преимущества, но и следующие недо- |
натяжением, |
отсутствие которого считают важ- |
|||||
статки, на которые обращают внимание многие |
ным фактором обеспечения хорошей реиннер- |
||||||
хирурги. |
вации дистального отрезка |
нерва. |
Поэтому |
1. Метод технически сложен и требует данный факт можно |
рассматривать |
как |
недо- |
|
специальной подготовки хирурга в течение |
статок лишь с той |
точки зрения, |
что |
при |
4—6 мес. |
фиксации конечности в положении, обеспечи- |
2.За счет микрохирургического этапа вающем сближение концов нерва, даже неболь-
увеличивается общая длительность вмешатель- |
шое по объему движение пациента в момент |
||||||
ства. По нашим данным, при достаточном |
закрытия раны или в послеоперационном |
||||||
опыте хирурга наложение микрохирургического |
периоде может привести к прорезыванию швов |
||||||
шва на крупный многопучковый нерв может |
и неудачному |
исходу вмешательства. |
|||||
потребовать от 15 до 50 мин (в зависимости |
Показания. Как известно, хорошие и удов- |
||||||
от варианта техники). Пластика нервного ствола |
летворительные результаты могут быть получе- |
||||||
занимает большее время, но практически во |
ны и после наложения эпиневрального шва на |
||||||
всех случаях эти затраты окупаются точностью |
нерв или его пластики. Каковы же показания |
||||||
работы. Использование операционного микро- |
к использованию микрохирургической техники |
||||||
скопа в ходе операций на общих и собственных |
и всегда ли нужно ее применять? Отвечая на |
||||||
ладонных пальцевых нервах, а также в зоне |
этот вопрос, следует прежде всего подчеркнуть, |
||||||
деления нервов не ветви иногда даже ускоряет |
что в хирургии нервов использование средств |
||||||
операцию при высоком качестве решения ее |
оптического увеличения за редким исключени- |
||||||
основных задач. |
|
|
|
|
ем не является абсолютно необходимым фак- |
||
3. Возможно усиление |
интраневрального |
тором успеха операции в отличие от реплан- |
|||||
фиброза в связи с оставлением в непосред- |
тации пальцев кисти, которая не может быть |
||||||
ственной близости от нервных волокон небио- |
выполнена без наложения микрососудистого |
||||||
логического инородного материала. |
Однако |
шва. Однако в силу тех несомненных преиму- |
|||||
использование |
сверхтонких |
шовных |
нитей, |
ществ, которые дает хирургу операционный |
|||
изготовленных |
из |
высокоинертных |
полимеров |
микроскоп, |
целесообразность использования |
||
(супрамид, нейлон, пролен, этилон и др.), не |
микрохирургической техники в хирургии нер- |
||||||
вызывает явлений |
раздражения |
тканей [2]. |
вов является |
очевидной. |