Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

150

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

 

 

 

 

 

Г л а в а 16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ни одна из хирургических операций, про-

нерва, когда аксоны гибнут в различных точках

ходящих с рассечением тканей, не обходится

относительно большого отрезка нервного ствола.

без повреждения нервных волокон. Однако в

Дегенерация аксонов в периферическом от-

подавляющем большинстве случаев лишь трав-

резке

нерва.

Пересечение аксона всегда сопро-

мы относительно крупных нервных стволов

вождается гибелью его периферического отрез-

являются объектом специального хирургиче-

ка. Процессы фрагментации и рассасывания

ского вмешательства. Как правило, эти повреж-

нервных

волокон

(валлеровская

дегенерация)

дения сочетаются с травмой других важных

наиболее интенсивно протекают в первые 2 нед

образований

(сосудов,

костей, сухожилий,

и заканчиваются к концу 6-й недели. Однако

мышц), что требует комплексной оценки ис-

миелиновые

трубки,

окружавшие

погибшие

ходной ситуации и выбора оптимальной про-

аксоны, сохраняются, что сохраняет и потен-

граммы лечения. Последняя прежде всего

циальную возможность врастания в них реге-

основывается на знании общих закономерно-

нерирующих

нервных

проводников.

 

 

стей реакции тканей на травму нервных

Атрофия дистального отрезка нерва идет

проводников.

 

 

 

 

быстрыми темпами. Уже через 2 мес после

 

 

 

 

 

 

травмы площадь поперечного сечения нерва

16.1. Ю1ИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ

уменьшается

на

40—50%,

через

3

мес — на

50—60%, а через 41 /2 мес — на 60—70% и далее

 

АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ НЕРВОВ

изменяется

незначительно

[36]. Параллельно

Морфологические изменения, связанные с

этому процессу постепенно ухудшаются и

возможности

реиннервации

периферического

травмой нервов. При травме нервных стволов

отрезка нерва.

 

 

 

 

 

 

 

 

в тканях происходят морфологические и фун-

Дегенерация денервированных тканей. Ли-

кциональные

изменения,

содержание которых

шенные иннервации ткани подвергаются по-

хорошо известно из многочисленных экспери-

степенной атрофии и дегенерации. Наиболее

ментальных и

клинических

исследований.

отчетливо это проявляется в мышцах, которые

Образование диастаза. При полном пере-

постепенно фиброзируются, что делает их

сечении нервного ствола в результате эласти-

функцию

практически

невосстановимой

уже

ческого сокращения тканей нерва его концы

через

год

после травмы.

 

 

 

 

 

 

расходятся на определенное расстояние, которое

Влияние различных факторов на регенера-

может увеличиваться при первичной утрате

цию нерва. На результаты сшивания и пластики

ткани нерва в момент травмы. Дальнейшая

нервов в значительной степени влияют различ-

судьба каждого пациента во многом определя-

ные факторы, которые могут быть объединены

ется тем, когда и каким способом будет

в три основные группы: 1) характеризующие

устранен диастаз между концами нерва. Лишь

повреждение;

2)

зависящие

от

больного

и

при

неполном

пересечении

ствола — диастаз

3) зависящие от хирурга (табл. 16.1.1).

 

между поврежденными пучками может быть

Среди факторов, характеризующих повреж-

незначителен. Но и в этом случае проблема

дение, наиболее важную роль играют характер

его

устранения

сохраняется.

 

ранения и его масштабы. При резаных ранах

Формирование невромы. После пересечения

и изолированном повреждении нервов ситуация

нерва на его центральном конце в результате

для

восстановления

наиболее

благоприятная.

прорастания

в ткани регенерирующих аксонов

При

рвано-ушибленных

ранах

с

множествен-

иклеток соединительной ткани образуется ными повреждениями нервов и сопутствующей

булавовидное утолщение — неврома.

Этот

про-

травмой костей, сухожилий и сосудов условия

цесс в основном завершается уже

к

концу

для проведения

восстановительной операции

4—6-й недели после травмы. Образование

значительно хуже (большой диастаз между

невромы на конце любого поврежденного нерва —

концами нерва, выраженные рубцовые измене-

процесс биологически закономерный, а его

ния окружающих нерв тканей).

характеристики в значительной мере индиви-

Хорошо известно, что лечение больных с

дуальны.

 

 

проксимальными по уровню ранениями нервов

Вот почему размеры невром и их чувстви-

и при смешанном составе их пучков дает

тельность к воздействиям могут существенно

худшие результаты в сравнении с повреждени-

различаться.

 

 

ями нервных стволов на периферическом

Следует заметить, что лишь в одном случае

уровне, когда они представлены однородными

неврома макроскопически не обнаруживается. Это

по функции волокнами (чувствительными или

происходит при ишемическом поражении тканей

двигательными)

[5].

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

 

 

 

 

151

 

 

 

 

 

 

Т а б л и ц а 16.1.1.

 

Влияние различных факторов на регенерацию нерва

 

 

 

 

 

 

 

Группа факторов

Наименование факторов

Влияние факторов на результат регенерации

 

 

 

 

 

 

 

Благоприятное

Неблагоприятное

 

 

 

 

 

 

 

Характеризующие повреж-

Характер травмы

 

 

Резаная рана

 

Ушибленная рана

дение

 

 

 

 

 

 

 

Диастаз между

концами

Минимальный дефект нер-

Значительный дефект нер-

 

нерва

 

 

ва

 

ва

 

Уровень ранения

 

 

Проксимальный

 

Дистальный

 

Состав пучков нерва

 

Однородный

 

Смешанный

 

Масштабы ранения

 

Поврежден только нерв

Повреждение костей, сухо-

 

 

 

 

 

 

жилий, сосудов и других тка-

 

 

 

 

 

 

ней

 

Состояние окружающих

Ткани хорошо

кровоснаб-

Обширные рубцовые изме-

 

нерв тканей

 

 

жаются, фиброз не выражен

нения тканей

Зависящие от больного

Возраст

 

 

Молодой

 

Пожилой

 

Индивидуальные

особен-

Нормальная

интенсив-

Избыточная или сниженная

 

ности регенерации

 

 

ность реакций

 

интенсивность реакций

 

Волевые качества

 

 

Высокие

 

Низкие

Зависящие от хирурга

Техника наложения шва на

Использование

микрохи-

Прецизионная техника не

 

нерв и его пластики:

 

 

рургической техники

используется

 

натяжение на линии

Отсутствует

 

Выражено

 

швов

 

 

 

 

 

 

сопоставление

пучков

С их идентификацией на

Случайное

 

 

 

 

концах нерва

 

 

 

выделение концов нерва

Минимальное

 

Значительное

 

из тканей

 

 

 

 

 

 

шовный материал

 

Ультратонкий

 

Грубый

 

Сроки оперативного

лече-

Ранние, до 2 мес

Поздние

 

ния

 

 

 

 

 

 

Реабилитационная

про-

Комплексная, интенсивная,

Отсутствует

 

грамма

 

 

индивидуальная

 

 

Среди факторов, связанных с больным, наибольшую роль играет возраст пациента, который определяет скорость восстановительных процессов и пластичность тканей. Вполне понятно, что в молодом возрасте и особенно у детей при прочих равных условиях результаты операций на нервах всегда значительно лучше.

Нельзя не указать и на значение индивидуальных особенностей регенерации, присущих каждому больному. Клинически они проявляются в виде различий в размерах невром, чувствительности последних к раздражению, в индивидуальных пороге болевой чувствительности и скорости прорастания аксонов.

Наконец, большую роль в период послеоперационнной реабилитации играют ежедневные упражнения, выполнение которых в немалой степени зависит от волевых качеств больного.

Особое значение имеет группа факторов, зависящих от хирурга. Важнейшую роль играет общий уровень хирургической техники, который наиболее высок при использовании методов микрохирургии. Среди многих факторов,

характеризующих качество шва или пластики нерва, наибольшее значение придают натяжению на линии швов, точности сопоставления пучков на концах нерва, протяженности участка выделения концов нерва из тканей и свойствам шовного материала.

Результаты операций улучшаются при сшивании (пластике) нерва без натяжения, при прецизионном сопоставлении идентифицированных (соответствующих друг другу) пучков, когда концы нерва выделяют из тканей на минимальном расстоянии, а швы накладывают тончайшим шовным материалом.

Вторым исключительной важности фактором, во многом зависящим от хирурга, является фактор времени. Чем позже выполняется операция, тем менее благоприятными становятся условия для восстановления функции.

Наиболее часто отсрочка операции связана с развитием нагноительного процесса после ранения. В некоторых случаях хирурги предпочитают дождаться сращения перелома и лишь после этого оперировать на нервах. Между тем компетентный подход к выбору тактики лечения

152

 

 

 

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

больного при сочетании ранений нервов с

концы навстречу друг другу и тем самым

травмами других анатомических структур тре-

уменьшить

диастаз.

Наиболее существенным

бует, чтобы задача восстановления иннервации

отрицательным моментом этого приема счи-

стояла на первом месте. Этот подход единст-

тают снижение уровня внутриствольного кро-

венно правилен при проксимальных уровнях

вообращения в нерве, что, в свою очередь,

повреждения.

может ухудшить условия регенерации аксонов.

Необходимо помнить о том, что денерви-

Существующие в клинической практике и

рованная, лишенная функции конечность бес-

неоднократно высказанные в научных публи-

полезна, в том числе и при полноценном

кациях крайние и противоположные точки

скелете.

зрения по этому вопросу в значительной

Оценивая весь комплекс факторов, способ-

степени сближаются, если в каждом отдельном

ных повлиять на результат восстановительной

случае учитывать тип кровоснабжения нерва и

операции на нервном стволе, можно заключить,

конкретные особенности техники операции.

что успех сшивания и пластики нерва зависит

Так, при выделении нерва в составе сосу-

от качества решения четырех основных про-

дистого пучка или при наличии мощных

блем:

внутриствольных

сосудов выделение концов

1) устранение диастаза между концами

нерва даже на значительном расстоянии (до

нерва;

10—15 см) сравнительно мало влияет на уро-

2) использование микрохирургической тех-

вень его питания.

 

 

 

ники, в максимальной степени обеспечивающей

Максимальное

сохранение

параневральной

прецизионное соединение пучков на концах

сосудистой сети в большинстве случаев позво-

нерва;

ляет устранить диастаз (дефект) нерва и

3) выполнение операции в наиболее ранние

наложить на него шов. Результаты сшивания

сроки;

в среднем

всегда

лучше,

чем результаты

4)создание условий, оптимизирующих пластики [1, 5, 35].

регенерацию аксонов (хорошее кровоснабжение

Абсолютизация противоположного

подхода

окружающих нерв тканей, их минимальные

(отказ от выделения

концов

нерва из

тканей

рубцовые изменения, отсутствие натяжения на

и выполнение во всех случаях его пластики)

линии шва нерва и

пр.).

 

может привести к необоснованному расшире-

 

 

 

 

нию объема операции, утрате донорского нерва

16.2. СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ

при неопределенных шансах на преимущества

в исходе. В конечном счете оценка величины

 

НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

допустимого отрезка выделения конца нерва из

После пересечения нерва его концы расхо-

окружающих

тканей

всегда

осуществляется

индивидуально. Если

она не

превышает 5—

дятся на определенное расстояние, которое

8 см, то при отсутствии натяжения сшивание

принято определять термином «диастаз». Таким

нерва, безусловно, предпочтительно [3].

образом, диастаз — это расстояние между кон-

Сгибание в суставах конечности. При сги-

цами нерва, образовавшееся в результате эла-

бании в смежных с зоной повреждения суставах

стического сокращения его концов при анато-

конечности концы нерва сближаются при

мическом перерыве. При утрате вещества нерва

условии, что они выделены на уровне этих

диастаз увеличивается, что принято обозначать

суставов. После наложения шва на нерв вы-

уже, как дефект нерва.

 

нужденное положение конечности сохраняют в

Следует отметить условность и взаимосвязь

течение 3 нед — срока, достаточного для обра-

этих терминов. Так, если при первичной травме

зования относительно прочного сращения кон-

нерв не был сшит, то даже в самой благопри-

цов нерва. После этого суставы постепенно

ятной ситуации (резаная рана без первичного

выводят из

вынужденной позиции.

 

дефекта тканей) вторичные изменения концов

Данный прием имеет ряд существенных

нервного ствола приводят к тому, что их

неудобств. Прежде всего значительное сгибание

первоначальная длина одномоментно не вос-

в суставе может причинять больному серьезные

станавливается. Таким образом, неустраненный

неудобства и даже стать мучительным. У по-

диастаз между концами нерва через определен-

жилых людей оно может быстро привести к

ное время превращается во вторичный дефект,

развитию контрактуры. Наконец, значительная

устранение

которого

является

необходимым

флексия является препятствием для ранней

условием обеспечения полноценной регенера-

разработки движений, необходимых в случае

ции нервного ствола. Известны несколько

одновременного вмешательства на сухожилиях,

способов устранения диастаза (дефекта) между

мышцах и

суставах.

 

 

 

концами нерва, которые широко используют в

Исходя из этого оптимальным считают

клинической практике.

 

сгибание в суставах в пределах 30—45° и только

Выделение концов нерва из тканей. Пере-

в тех случаях, когда это не может отрицательно

секая связи, соединяющие нерв с окружающими

повлиять на проведение раннего восстанови-

тканями,

можно существенно

сместить его

тельного лечения.

 

 

 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

 

 

 

 

 

 

153

Транспозиция нерва. В некоторых случаях

16.3. СШИВАНИЕ ИЛИ ПЛАСТИКА

перемещение концов нерва (одного или обоих)

НЕРВОВ: ПРОБЛЕМА ВЫБОРА

в новое ложе по более короткому пути позволяет

 

 

 

значительно уменьшить диастаз (дефект) между

Важным шагом вперед в хирургии перифе-

его концами, особенно при восстановлении

локтевого

нерва на уровне

локтевого

сустава.

рических нервов считают установление крайне

В меньшей степени — лучевого

нерва

на

про-

отрицательной роли натяжения концов нерва

тяжении плеча. Данный прием может быть

в зоне шва. Натяжение резко ухудшает внут-

использован как самостоятельный (при ком-

риствольное кровообращение и, как следствие,—

прессионных синдромах) либо в сочетании с

стимулирует рубцевание [25, 26]. По этой

другими

восстановительными

вмешательства-

причине более предпочтительным считают пре-

ми.

 

 

 

 

 

одоление аксонами двух зон шва без натяжения,

Укорочение кости. При сочетании ранения

чем одной — с натяжением.

 

нерва с переломом кости укорочение костных

Эта идея стала основанием для предложения

отломков может облегчить наложение шва на

расширить показания к пластике нерва, и в

нерв. Целесообразность использования

этого

частности к ее наиболее совершенным вариан-

метода устранения дефекта нерва определяется

там, предусматривающим использование мик-

индивидуально. Такой подход в большей сте-

рохирургической техники. Данное предложение

пени допустим на верхней конечности, укоро-

также обосновывают тем, что при пластике

чение которой в пределах 3 и даже 5 см не

нерва его концы выделяют из тканей на

приводит

к значительным

функциональным

минимальном протяжении, а значит, и с

утратам и может вызывать преимущественно

минимальными нарушениями кровообращения

косметические неудобства.

 

 

 

 

в них.

 

 

На нижней конечности каждый сантиметр

Альтернативой такому

подходу

является

укорочения ухудшает походку и доставляет

наложение микрохирургического шва

на нерв

больным большие неудобства. С другой сторо-

с использованием таких приемов выделения

ны, укорочение отломков костей может быть

его из тканей, при которых внутриствольное

обоснованным при множественных поврежде-

кровообращение не меняется или страдает

ниях нервов на уровне плеча и предплечья с

незначительно. Кроме того, при микрохирур-

наличием дефекта тканей. В этих случаях

гическом наложении шва на нерв пучки ствола

возможность наложения шва на два (или даже

соединяют с использованием сверхтонкого шов-

три) нерва дает больному в сравнении с

ного материала (с условными номерами 8/0—

пластикой существенные преимущества, к тому

11/0), который не выдерживает и малейшего

же значительно упрощая операцию.

 

 

натяжения.

 

 

Пластика нервов. Если концы нерва не

История применения

эпиневрального шва

могут быть сближены и сшиты с соблюдением

нервов и опыт использования шва микрохи-

всех современных требований, то выполняют

рургического убеждают в справедливости вы-

пластику нерва с использованием аутоневраль-

сказанных аргументов [2, 5, 31, 35].

 

ных трансплантатов. Выбор их источника и

С другой стороны, известно, что результаты

варианта использования осуществляют с учетом

пластики нервов всегда хуже исходов сшивания

конкретной обстановки.

 

 

 

 

его концов. Данная закономерность

была от-

Дистракционное удлинение нерва. Возможмечена и при оценке исходов микрохирурги-

ность постепенного дистракционного удлинения

ческих операций на нервах [1].

нервов доказана экспериментальными исследо-

Экспериментами доказано, что это во

ваниями и клиническими наблюдениями. Опыт

многом связано с преодолением регенериру-

использования метода

несвободной

костной

ющими волокнами не одной, а двух зон

пластики по Илизарову также свидетельствует

анастомозов, так как вероятность прорастания

о том, что не только кость, но и мягкие ткани

каждого аксона в дистальный отрезок нерва

(включая нервные стволы) могут удлиняться

уменьшается [32].

 

на десятки сантиметров.

 

 

Использование трансплантатов в значитель-

В связи с этим вряд ли является случайным

ной мере нивелирует и такое важное преиму-

совпадение средней скорости формирования

щество микрохирургической техники, как воз-

костного регенерата и средней скорости про-

можность

соединения

идентифицированных

растания аксонов (1 мм/сут). Имеются кон-

пучков.

 

 

кретные предложения

проводить

удлинение

Причины этого заключаются в несоответ-

центрального отрезка нерва путем его дистрак-

ствии площади и топографии пучков транс-

ции при обширных дефектах тканей [4]. Однако

плантата площади и расположению пучков на

этот метод не получил распространения, так

концах нерва, наличии межпучковых связей в

как предполагает весьма продолжительное ле-

пределах

используемого

участка трансплантата

чение и неоднократные операции, усиливающие

и неизбежных даже при выполнении микро-

степень рубцовых изменений тканей в зоне

хирургической операции технических неточно-

дефекта нерва.

 

 

стей.

 

 

154

 

 

 

 

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Нельзя забывать и о том, что взятие

16.4.1. ПРЕИМУЩЕСТВА, НЕДОСТАТКИ И ПОКАЗАНИЯ

донорских нервов всегда сопровождается сни-

К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

жением чувствительности

в соответствующих

 

ТЕХНИКИ В ХИРУРГИИ НЕРВОВ

зонах, а у некоторых пациентов может привести

 

 

 

 

 

 

к образованию болезненных невром. Поэтому

Преимущества. Клинический опыт и экс-

данная процедура должна быть достаточно

периментальные исследования показывают, что

обоснованной.

 

использование микрохирургической

техники в

Наконец, выполнение пластики значитель-

хирургии периферических нервов дает хирургу

но увеличивает продолжительность вмеша-

следующие

преимущества.

 

 

тельства.

 

 

1. Увеличивается информативность оценки

Показания к пластике нерва наиболее часто

состояния пучков нерва. Это позволяет точно

возникают при значительных его дефектах,

определить степень и протяженность участков

которые нельзя устранить путем ограниченного

их повреждения при первичных травмах, уста-

и технически правильно выполненного выде-

новить границы рубцово-измененных и подле-

ления концов нерва из тканей, придания

жащих иссечению участков для каждого из

конечности положения сгибания или путем

пучков

при

застарелых повреждениях.

транспозиции нервного ствола.

2. Значительно возрастает точность сопо-

В редких случаях микрохирургическая пла-

ставления пучков нерва при шве или пластике,

стика нервов может быть более выгодна, чем

в чем достаточно убеждает взгляд через опе-

наложение шва, при сравнительно небольшом

рационный

микроскоп. Этому

обстоятельству

диастазе между концами нерва. Такая ситуация

придают большое значение с учетом того, что

чаще всего встречается при повреждении су-

площадь поперечного среза крупного нерва на

хожилий и нервов на протяжении и на входе

30—75% представлена соединительной тканью

в канал запястья, когда фиксация конечности

[Sunderland S., 1978] и поэтому при наложении

в благоприятном для сближения концов нерва

шва за наружную оболочку нерва некоторые

положении сгибания в лучезапястном суставе

пучки

не попадают

в эндоневральные трубки,

исключает раннюю разработку движений, не-

а часть регенерирующихся аксонов теряется в

обходимую

после восстановления сухожилий.

соединительной ткани.

 

 

 

 

 

Многими хирургами в эксперименте на

 

 

 

животных было установлено, что использование

16.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

микрохирургической техники улучшает резуль-

НАЛОЖЕНИЯ ШВА И ПЛАСТИКИ НЕРВОВ.

таты реиннервации тканей, однако статистиче-

ски достоверные различия в показателях реге-

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ

нерации в сравнении с эпиневральным швом

 

 

 

Использование микрохирургической техни-

отсутствовали [2, 9, 10, 13, 39].

 

При анализе этих фактов следует помнить,

ки позволило хирургам выполнять вмешатель-

что экспериментальная оценка

нового метода

ства на отдельных пучках нервного ствола, что

в хирургии нервов вообще затруднена, так как

стало новым этапом в развитии хирургии

общими особенностями строения перифериче-

периферических нервов. Впервые идея о воз-

ских нервов наиболее доступных для проведения

можности раздельного шва пучков была вы-

экспериментов животных являются

отсутствие

сказана J.Langly и M.Hashimoto в 1917 г. при

четко выраженного эпиневрия, малое количе-

изучении строения седалищного нерва [20]. По

ство интраневральной соединительной ткани и

их мнению, это могло бы улучшить результаты

небольшое число пучков [5, 35]. Это практи-

операций. Однако в течение многих лет данное

чески

исключает

моделирование

наложения

предложение не получило практического при-

микрохирургического шва на крупный много-

менения в связи с его технической сложностью,

пучковый нерв в том виде, в котором оно

отсутствием

специального

инструментария и

выполняется в клинике, и требует весьма

шовного материала.

 

осторожной

интерпретации и

экстраполяции

В50-х годах фундаментальные работы полученных результатов. Надо полагать, что

S.Sunderland по изучению интраневральной то-

при наложении шва на содержащие значитель-

пографии пучков [35] заложили основу для

ное количество соединительной ткани нервы

развития микрохирургии периферических нер-

человека эти различия в результате микрохи-

вов, а в 1964 г. появились сообщения о первых

рургического и обычного швов нервов могут

операциях, выполненных в условиях клиники

быть

более

существенными.

[18, 19, 22, 33].

3. Возможны идентификация и наложение

С накоплением опыта многие хирурги

шва (пластика) на соответствующие пучки на

пришли к заключению, что применение мик-

концах нерва. Эта неосуществимая без опера-

рохирургической техники позволяет существен-

ционного микроскопа процедура играет особую

но улучшить результаты операций при травмах

роль при сшивании смешанных по составу

и последствиях повреждений периферических

нервов, а также в зоне деления нервов на ветви.

нервных стволов.

Наш

опыт

операций на крупных нервных

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

155

стволах свидетельствует о том, что в тех

Косвенным свидетельством безопасности ис-

случаях, где идентификация пучков удается,

пользуемого шовного материала является и тот

результаты вмешательств значительно улучша-

факт, что после выполненных нами вмеша-

ются в связи с уменьшением удельного веса

тельств практически ни в одном случае не

гетеротопической и гетерогенной регенерации

было отмечено явлений раздражения в зоне

двигательных и чувствительных нервных воло-

иннервации соответствующих нервов даже в

кон.

тех случаях, когда на ствол накладывали 15—18

4. Облегчается выделение нервов из рубцов,

микрошвов [1].

особенно при их малом калибре и в зоне их

4. При интраневральном вмешательстве

деления на ветви.

может нарушаться кровоснабжение отдельных

5. Возможно сшивание нервов любого капучков с последующим интраневральным фиб-

либра, в том числе состоящих из одного пучка.

розом. Проведенные нами эксперименты на

Именно данное обстоятельство обеспечивает

конечностях трупов с инъекцией сосудистого

успех ранее невозможных свободных пересадок

русла после различных по объему микрохирур-

мышц, выполняемых для восстановления их

гических вмешательств показали, что степень

активной функции.

повреждения

интраневральной

сосудистой

сети

6. Доступны селективное иссечение и пла-

находится в прямой зависимости от кратности

стика пучков при частичных застарелых по-

деления концов нерва на группы пучков и

вреждениях нервов. Без средств оптического

протяженности участка разделения [1]. Так,

увеличения хирург не может точно отделить

повреждения

интраневральных

 

сосудов

были

поврежденные пучки от неповрежденных и

максимальны при разделении концов нерва на

заместить образовавшийся дефект трансплан-

отдельные пучки, в то время как при разделении

татами.

концов крупного нерва на 2—4

группы пучков

7. Расширяются масштабы невролиза, так

и на ограниченном протяжении (5—10 мм)

как возможно рассечение экстра- и интранев-

внутриствольная

сосудистая сеть сохранялась.

ральных рубцов.

Главная же задача микрохирургического этапа

Перечисленные преимущества позволяют

операции — максимально точное соединение со-

создать в ходе вмешательства оптимальные

ответствующих

пучков — может

быть

успешно

условия для регенерации нервных стволов и

решена даже при весьма ограниченном масштабе

восстановления их функции.

интраневрального вмешательства. Об этом сви-

Недостатки. Использование микрохирурги-

детельствует клиническая практика.

 

 

ческой техники при наложении шва, пластике

5. Использование сверхтонкого шовного ма-

и невролизе периферических нервов имеет не

териала исключает наложение швов на нерв с

только преимущества, но и следующие недо-

натяжением,

отсутствие которого считают важ-

статки, на которые обращают внимание многие

ным фактором обеспечения хорошей реиннер-

хирурги.

вации дистального отрезка

нерва.

Поэтому

1. Метод технически сложен и требует данный факт можно

рассматривать

как

недо-

специальной подготовки хирурга в течение

статок лишь с той

точки зрения,

что

при

4—6 мес.

фиксации конечности в положении, обеспечи-

2.За счет микрохирургического этапа вающем сближение концов нерва, даже неболь-

увеличивается общая длительность вмешатель-

шое по объему движение пациента в момент

ства. По нашим данным, при достаточном

закрытия раны или в послеоперационном

опыте хирурга наложение микрохирургического

периоде может привести к прорезыванию швов

шва на крупный многопучковый нерв может

и неудачному

исходу вмешательства.

потребовать от 15 до 50 мин (в зависимости

Показания. Как известно, хорошие и удов-

от варианта техники). Пластика нервного ствола

летворительные результаты могут быть получе-

занимает большее время, но практически во

ны и после наложения эпиневрального шва на

всех случаях эти затраты окупаются точностью

нерв или его пластики. Каковы же показания

работы. Использование операционного микро-

к использованию микрохирургической техники

скопа в ходе операций на общих и собственных

и всегда ли нужно ее применять? Отвечая на

ладонных пальцевых нервах, а также в зоне

этот вопрос, следует прежде всего подчеркнуть,

деления нервов не ветви иногда даже ускоряет

что в хирургии нервов использование средств

операцию при высоком качестве решения ее

оптического увеличения за редким исключени-

основных задач.

 

 

 

 

ем не является абсолютно необходимым фак-

3. Возможно усиление

интраневрального

тором успеха операции в отличие от реплан-

фиброза в связи с оставлением в непосред-

тации пальцев кисти, которая не может быть

ственной близости от нервных волокон небио-

выполнена без наложения микрососудистого

логического инородного материала.

Однако

шва. Однако в силу тех несомненных преиму-

использование

сверхтонких

шовных

нитей,

ществ, которые дает хирургу операционный

изготовленных

из

высокоинертных

полимеров

микроскоп,

целесообразность использования

(супрамид, нейлон, пролен, этилон и др.), не

микрохирургической техники в хирургии нер-

вызывает явлений

раздражения

тканей [2].

вов является

очевидной.