Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

416

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.10.1. Расположение сектора утраченных движений пальца (заштрихован) при сгибательных (а) и разгибательных (б) контрактурах ПФС (объяснение в тексте).

стойкому укорочению связок, поэтому при попытке вывести пальцы в положение сгибания потерявшие эластичность связки препятствуют сгибанию основных фаланг.

Важно отметить, что при длительно существующей разгибательной контрактуре происходит укорочение не только расслабленных тыльных отделов капсулы и коллатеральных связок, но и кожи, покрывающей тыльную поверхность сустава. Ее эластичность резко снижается, поэтому при сгибании основных фаланг кожа натягивается, ее участок над головкой теряет кровоснабжение и может омертветь при длительном сохранении данного положения. Все это принимается во внимание при выборе метода лечения.

27.10.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР

Выбор метода лечения зависит от вида контрактуры и степени ее выраженности (схема 27.10.3).

Первичные артрогенные контрактуры. При

травме суставных поверхностей и образовании между ними рубцовых спаек прогноз для функции плохой, так как даже растянутые в результате лечения рубцы вновь сокращаются и движения в суставе вновь ограничиваются. Вот почему артропластика — операция моделирования суставных поверхностей с удалением хрящевой и костной тканей,— как правило, не дает хорошего результата.

Эндопротезирование суставов также не получило широкого распространения из-за отсутствия достаточно надежных по конструкции протезов, а также наличия в подавляющем большинстве случаев сопутствующего поражения околосуставных тканей и капсулярного аппарата.

Трансплантация кровоснабжаемых мелких суставов со стопы возможна, в том числе с включением в комплекс тканей сухожильного аппарата. Однако необходимость реваскуляризации трансплантата путем наложения микрососудистых анастомозов делает эту операцию сложной и дорогостоящей. К тому же практика показала, что эти вмешательства позволяют получить лишь весьма ограниченный объем активных движений в пересаженном суставе. Это делает показания к данному методу лечения весьма относительными.

В общем итоге в клинической практике хирурги нередко вынуждены стабилизировать пальцы путем артродезирования суставов.

Первичные десмогенные контрактуры. Принципиально иная ситуация возникает в тех

Схема 27.10.3. Выбор метода лечения при различных видах и степени развития контрактур пястно-фаланговых суставов (объяснение в тексте).

ХИРУРГИЯ КИСТИ

417

случаях, когда суставные поверхности сохранены, а ограничение подвижности связано с повреждением и рубцовыми изменениями капсулы и коллатеральных связок ПФС.

В зависимости от выраженности контрактуры хирург делает выбор между консервативной программой и комплексным хирургическим лечением.

Вторичные контрактуры. Особый патогенез вторичных контрактур определяет и дифференцированный подход к выбору оптимального для каждого пациента метода лечения.

При ложных вторичных контрактурах, когда движения в ПФС ограничены из-за внесуставных причин, устранение последних позволяет восстановить движения в полном объеме.

При истинных нестойких контрактурах, когда уже имеются невыраженные вторичные изменения капсулы сустава, помимо устранения внесуставных причин ограничения движений, необходим достаточно продолжительный курс консервативного лечения. Он обычно включает разработку активных и пассивных движений пальцев, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры.

Однако при стойких истинных контрактурах этого недостаточно. В большинстве случаев необходимый эффект может быть достигнут лишь при использовании комплексного хирургического лечения.

Рис. 27.10.2. Объем движений пальца (а, б) при блокировании сухожилия разгибателя на уровне пясти.

F — точка блокирования сухожилия разгибателя; F — возможное смешение точки F при тяге за сухожилие сгибателя (СС) (объяснение в тексте).

27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ

Принцип 1. Разработка индивидуальных программ для каждого пациента. Эти программы должны базироваться на всесторонней оценке исходной клинической ситуации и возможности использования современных методов лечения.

Принцип 2. Устранение внесуставных (исходных) причин возникновения вторичных контрактур. Внесуставные причины развития контрактур ПФС чаще всего имеют теногенный, дерматогенный или миогенный характер. Нередко все три причины сочетаются и в целом устранение внесуставных причин ограничения движений пальцев может потребовать от хирурга выполнения самых разнообразных операций.

При теногенных разгибательных контрактурах ПФС сухожилие разгибателя фиксировано к окружающим тканям на более проксимальном уровне. В результате этого объем сгибания пальца резко уменьшается (рис. 27.10.2).

Причина возникновения контрактуры может быть устранена путем различных операций. Наиболее простым вмешательством является тендолиз сухожилия разгибателя, который показан при довольно ограниченной зоне фиброза

Рис. 27.10.3. Объем движений пальца (а, б) при блокировании сухожилий сгибателей на уровне пястья.

F — точка блокирования сухожилий сгибателей; F — возможное перемещение точки F при тяге за сухожилие разгибателя (СР) (объяснение в тексте).

окружающих сухожилие тканей и при удовлетворительном состоянии последних.

В более сложной ситуации тендолиз может дополняться изоляцией поверхности сухожилия полимерной пленкой. При последствиях тяжелых травм кисти с распространенным фиброзом мягких тканей, а также при повреждении сухожилий разгибателей в пределах синовиальных каналов удовлетворительный результат операции часто может быть достигнут только в том случае, если освобожденное от рубцов сухожилие (или сухожильный трансплантат) будет окружено хорошо кровоснабжаемыми тканями. Их пересадка (несвободная или свободная) может быть наиболее сложным элементом хирургического лечения пациента.

Причиной возникновения теногенных сгибательных контрактур в ПФС является фиксация сухожилий сгибателей (или их поврежденных концов) к стенкам костно-фиброзных каналов. В этом случае тяга сухожилий разгибателей позволяет разогнуть проксимальную фалангу лишь в определенных пределах (рис. 27.10.3).

418

 

 

 

 

 

 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

ПРИ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Для

устранения

причины

блокирования

относительно легко выводятся в крайние по-

движений могут быть выполнены тендолиз

ложения и могут быть удержаны в них без

сухожилий сгибателей или одноэтапная тен-

значительного давления на поверхность пальца.

допластика. Важно подчеркнуть, что эти две

К преимуществам этого подхода относят

операции могут дать результат лишь при весьма

его простоту и неинвазивность, хотя сущест-

ограниченном поражении капсулы ПФС, когда

венные недостатки данной схемы лечения

связанный с редрессацией объем дополнитель-

ограничивают ее применение. Так, гипсовая

ной травмы капсулы ПФС относительно неве-

лонгета дает лишь ограниченные возможности

лик, а болевой синдром в послеоперационном

воздействия на основную фалангу пальца из-за

периоде

не

выражен.

 

 

 

того, что давление гипса может вызвать

В ином случае необходимость относитель-

локальные расстройства кровообращения в тка-

ного покоя пострадавшей кисти исключает

нях и выраженные боли. Контроль за состоя-

проведение полноценной реабилитации и не-

нием кожи под повязкой невозможен, что не

избежно приводит к потере активной функции.

позволяет вовремя диагностировать нарушения

Вот почему во многих случаях при более

кровообращения в ней. Практически неосуще-

обширной

травме сухожильного

сгибательного

ствимо

дозированное

постепенное

сгибание

аппарата наиболее правильными являются ис-

основных фаланг пальца, а сама гипсовая

сечение сухожилий сгибателей и имплантация

лонгета

требует частой

замены.

 

в костно-фиброзные каналы пальцев полимер-

В связи с этим использование данной схемы

ных стержней (первый этап двухэтапной тен-

воздействия на ПФС показано в следующих

допластики). В этой ситуации выбор режима

случаях:

 

 

 

 

 

послеоперационной разработки движений су-

— при

относительно

легко4 устраняемых

щественно расширяется, а достижение желае-

(«мягких») контрактурах, когда кожа над сус-

мого результата становится более гарантиро-

тавом белеет лишь при полном сгибании в

ванным.

 

 

 

 

 

 

 

суставе;

 

 

 

 

 

Такой подход нередко становится безаль-

— при относительно небольших сроках, про-

тернативным при сочетаннои травме сухожилий

шедших после травмы (2—3 мес);

 

сгибателей

и

разгибателей.

 

 

— при

отсутствии других значительных по

Наличие обширных кожных рубцов и де-

масштабам

повреждений

кисти.

 

фектов тканей с выраженным фиброзом вовле-

Капсулотомия + редрессация + иммобили-

ченных в зону поражения скользящих структур

зация гипсовыми лонгетами. Целесообразность

может потребовать от хирурга проведения

включения в схему лечения капсулотомии

самых разнообразных пластических

операций:

определяется чаще всего на операционном

от Z-пластики ограничивающих функцию руб-

столе, если редрессация не позволяет перевести

цов до свободной пересадки кровоснабжаемых

проксимальную фалангу пальца в положение

комплексов тканей.

 

 

 

 

полного сгибания из-за сопротивления тканей.

В некоторых случаях ограничение движений

Данная процедура целесообразна лишь при

пальцев кисти связано с потерей мышцами

менее «жестких» контрактурах ПФС, когда после

предплечья способности к полноценному рас-

капсулотомии и редрессации нет выраженной

тяжению из-за долгого пребывания в нефунк-

тяги основной фаланги в прежнее положение

ционирующем состоянии. Эта проблема может

при том условии, что кожа над суставом белеет

потребовать и мобилизации вовлеченных в

только в последнем 30-градусном секторе

рубцы участков мышц, и удлинения сухожилий.

сгибания основной фаланги.

 

Принцип 3. Воздействие на пястно-фалан-

Последнее требование является весьма важ-

говые суставы для восстановления пассивных

ным, так как определяет 4-й принцип лечения

движений. После того как Внесуставные при-

контрактур: предупреждение острых нарушений

чины ограничения подвижности в суставе

кровообращения в коже и параартикулярных

устранены, перед хирургом стоит задача вос-

тканях над головками пястных костей, возни-

становления пассивных движений в суставе

кающих при форсированном сгибании основ-

путем растяжения (разрыва, рассечения) сокра-

ных фаланг пальца. Как уже указывалось выше,

тившихся отделов суставной капсулы. Сущест-

при длительном нахождении основных фаланг

вуют три основные схемы решения этой задачи:

в положении разгибания не только капсула

1) редрессация + иммобилизация гипсо-

ПФС, но и покрывающая его кожа теряют

выми лонгетами;

 

 

 

 

эластичность.

При форсированном

сгибании

2) капсулотомия + редрессация + иммо-

основных фаланг кожа над головками пястных

билизация

гипсовыми лонгетами;

 

костей натягивается и на ней появляется белое

3) (капсулотомия +) редрессация + ис-

пятно. В пределах этого пятна развивается

пользование

аппарата

внешней

фиксации

механическая

блокада

 

микроциркуляторного

(АВФ).

 

 

 

 

 

 

 

русла, кровь из которого выдавливается в

Редрессация +

иммобилизация

гипсовыми

окружающие ткани. Границы этой зоны прямо

лонгетами может быть использована в наиболее

пропорциональны степени сгибания в ПФС

простых

случаях,

когда

основные фаланги

(рис. 27.10.4).

 

 

 

 

ХИРУРГИЯ КИСТИ

419

Рис. 27.10.4. Границы зоны блокады микроциркуляторного русла тканей, покрывающих головку пястной кости (А, А'), возникающие при форсированном сгибании основной фаланги (б, в) при разгибательной контрактуре ПФС (объяснение в тексте).

Продолжительное сохранение пальца в этом положении может привести к некрозу тканей, а возникновение данного феномена исключает фиксацию основных фаланг в положении полного сгибания. Да и само это движение может быть лишь постепенным и предполагающим постоянный контроль за состоянием кровоснабжения кожи.

Последние требования могут быть выполнены только при использовании третьей схемы воздействия на ПФС, которая предусматривает использование АВФ.

Капсулотомия + редрессация + использование АВФ. Показаниями для использования данной схемы лечения являются длительно существующие «жесткие» контрактуры, когда кожа над ПФС белеет уже во втором (первом) 30-градусном секторе сгибания.

Техника о п е р а ц и и . После устранения внесуставных причин развития контрактуры хирург выполняет тыльно-наружную капсулотомию и редрессацию ПФС с выведением проксимальных фаланг в положение полного сгибания. Затем на конечность накладывают аппарат внешней фиксации (АВФ): два кольца на предплечье и полукольцо на уровне пясти. При этом спицы проводят так, чтобы скользящие структуры предплечья остались интактными.

После фиксации кисти в среднем физиологическом положении к дистальному кольцу фиксируют специальную приставку, позволяющую обеспечить дозированное сгибание основных фаланг пальцев за счет перемещения спиц. Последние проводят на уровне шейки основных фаланг ближе к тыльному кортикальному слою, соответствующим образом изгибают и фиксируют в специальном устройстве (рис. 27.10.5).

Плавное сгибание основных фаланг можно проводить до момента появления признаков нарушения питания кожи на тыльной поверхности сустава. В последующие дни основные фаланги плавно выводят в положение полного сгибания, не допуская критических нарушений питания кожи на тыле кисти (рис. 27.10.6).

После периода стабилизации (от нескольких часов до 1—3 сут) начинают разработку актив-

Рис. 27.10.5. Внешний вид кисти, фиксированной в АВФ для постепенного сгибания основных фаланг.

Рис. 27.10.6. Этапы (а, б) сгибания пальцев в пястно-фалан- говых суставах с помощью аппарата внешней фиксации (объяснение в тексте).

ных (пассивных) движений в ПФС. Для этого идущие к пальцам спицы освобождают из фиксаторов и после цикла упражнений вновь фиксируют в положении сгибания. Частота таких эпизодов и их продолжительность индивидуальны для каждого пациента. После того