ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ

20.Phemister D.B. Treatment of the necrotic head of the femur in adults // J. Bone Jt. Surgery.— 1949,— Vol. 31-a, № 1.— P. 55-66.

21.Rinaldi E. Autografts in the treatment of osseous defects in the forearm and hand // J. Hand Surgery.— 1987.— Vol. 12- A, № 2 . - P. 282 - 286 .

22.Saton Т., Tsuchiya M., Harii K. A vascularised iliac musculoperiosteal free flap transfer, a case report // Brit. J. Plast. Surgery.- 1983 . - Vol. 36, № 1.— P. 109-112.

23.Takato Т., Harii K., Nakatsuka T. et al. Vascular periosteal grafts: an experimental study using two different forms of tibial periosteum in rabbits // Plast. reconstr. Surgery.— 1986.— Vol. 78, № 4 . - P. 489 - 497 .

24.Taylor G.I., Miller C.D.H.. Ham F.J. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques// Plast. reconstr. Surgery.- 1975 . - Vol. 56, № 5 . - P. 533 - 544 .

25.Vildenberg, van den, FA.J.M., Goris R.JA., Tutein Nolthenius-

Puylaert M.B.J.E. Free r e v a s c u l a r i s e d p e r i o s t e u m

135

transplantation: an experimental study // Brit. J. Plast. Surgery.- 1984.- Vol. 37, № 2 , - P. 226 - 235 .

26.Wood M.B. Upper extremity reconstruction by vascularized bone transfers: results and complications // J. Hand Surgery.— 1987.-Vol. 12-A, № 3 . - P. 422 - 427 .

27.Yaremchuk M.J., Sedacca Т., Schiller A.L, May J.W. Vascular knee allograft transplantation in a rabbit model // Plast. reconstr. Surgery.— 1983.—Vol. 71, № 4.—P. 461—471.

28.Yaremchuk M.J., Netlelblad H, Randolph MA., Weiland A.J.

Vascularized bone allograft transplantation in a genetically defined rat model // Plast. reconstr. Surgery.— 1985.— Vol. 75, № 3 . - P. 355 - 362 .

29.Yaremchuk M.J. Acute management of severe soft-tissue damage accompanying open fractures of the lower extremity // Clin. Plast. Surgery— 1986.— Vol. 13, № 4— P. 621—629.

30.Zhenman S., Zhiguang X. Experimental study and clinical use of the fasciosteal flap // Plast. reconstr. Surgery.— 1986.— Vol. 78, № 2.— P. 210—210.

Пластические операции на сухожилиях широко распространены в клинической практике. Их грамотное выполнение требует от хирурга четких представлений о принципах тендопластики, морфологии, основных механизмах регенерации и биомеханике сухожилий.

14.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЖИЛИЙ

Морфология сухожильного аппарата. Сухожилия являются важнейшим звеном практически любой кинематической цепи. Поэтому их основная функция — передача движений от мышцы к костным структурам — может быть достипгута лишь в совокупности с функцией других звеньев: мышц, промежуточных (на протяжении хода сухожилия) костей и суставов, дистального сегмента с расположенной на нем точкой фиксации.

Возможность значительного смещения сухожилия по отношению к окружающим тканям в тех областях, где оно движется в выпрямленном состоянии, достигается за счет особой рыхлой жировой клетчатки — paratenon (см. также гл. 2, стр. 37).

На тех участках, где направление основной кинематической оси изменяется, сила трения при возросшем давлении сухожилия на окружающие анатомические образования уменьшается за счет сухожильных влагалищ и синовиальной жидкости, находящихся в синовиальном канале. Удержание сухожилия в правильном положении достигается за счет поддерживающего аппарата — специальных связок, фиксирующих сухожилие вблизи кости. Если эти связки повреждены, то нарушается и функция передачи движения.

Сухожильная ткань является исключительно прочной благодаря тому, что она состоит преимущественно из продольно ориентированных коллагеновых и эластических волокон. Вот почему подкожные разрывы сухожилий в

ноциты являются высокодифференцированными клетками и при повреждении не участвуют в процессах Репаративной регенерации, которые обеспечиваются в основном за счет камбиальных элементов окружающих сухожилие тканей.

Непосредственно после травмы пространство между концами сухожилия заполняется кровяным свертком, который за счет пролиферации малодифференцированных клеточных элементов уже к концу 1-й недели превращается в молодую соединительную ткань с большим количеством сосудов. На 2-й неделе процесс соединительнотканной пролиферации достигает максимума и начинается процесс волокнообразования. Последний становится максимально интенсивным на 3-й и 4-й неделях, когда в молодой соединительной ткани число вновь образованных продольно ориентированных волокон быстро возрастает, а количество клеток и сосудов уменьшается.

Последующее развитие этих процессов отражает «созревание» рубцовой ткани, которая в течение нескольких месяцев под влиянием функционирования превращается в сухожилиеподобную ткань. Морфологически последняя отличается от сухожильной ткани лишь некоторым увеличением числа клеточных элементов, неточной продольной ориентацией некоторых волокон и большим количеством внутриствольных сосудов

онного ведения больных, без которых хорошие результаты лечения недостижимы.

Влияние различных факторов на регенерацию сухожилий. Среди факторов, неблагоприятно влияющих на регенерацию сухожилий, прежде всего нужно отметить снижение уровня кровоснабжения зоны повреждения. Это всегда уменьшает скорость восстановительных процессов и усиливает фиброз тканей.

Отрицательное действие оказывают и обширные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий, что может быть результатом не только травмы, но и предшествующих оперативных вмешательств. В этом случае нарушается транспорт камбиальных элементов окружающих сухожилие тканей. С другой стороны, усиливается сила трения между скользящими поверхностями. В-третьих — ухудшается смещаемость околосухожильных тканей.

Мощное формирующее действие на процессы регенерации сухожилий оказывают движения, однако это влияние включает и неблагоприятный компонент. В частности, при значительной нагрузке трение смещающихся по отношению друг к другу поверхностей может поддерживать и даже усиливать воспалительные процессы, а следовательно, и образование рубцов по ходу сухожилия. В некоторых случаях это может явиться причиной развития нагноения.

14.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ

Пластические и реконструктивные операции на сухожилиях отличаются разнообразием (схема 14.2.1).

Сухожильный шов (соединение сухожилий с помощью шовного материала) является самой частой хирургической процедурой и в чистом виде выполняется без элементов пластики (например, при первичном или застарелом повреждении сухожилий). С другой стороны, сухожильный шов является неотъемлемой частью большинства других вмешательств на сухожилиях. Выбор варианта сухожильного шва среди его многочисленных разновидностей зависит от многих факторов, наиболее важными из которых являются локализация повреждения, характер окружающих сухожилие тканей и амплитуда движений сухожилий на уровне пересечения.

Тендопластика является одной из наиболее распространенных операций и предполагает замещение дефектов сухожилий биологическими материалами (схема 14.2.2).

В зависимости от сроков проведения выделяют первичную тендопластику, осуществляемую до заживления первичной раны, и отсроченную тендопластику, проводимую в более поздние сроки.

По количеству этапов лечения тендопластика может быть одно- и духэтапной. В последнем случае задачей первого этапа лечения является

Схема 14.2.1. Виды пластических и реконструктивных операций на сухожилиях (объяснение в тексте).

Схема 14.2.2. Виды и варианты тендопластикик.

создание условий, благоприятных для замещения дефекта трансплантатом. Для этого осуществляют имплантацию полимерных стержней в ткани и проводят другие пластические операции (см. гл. 27, стр. 329). Наконец, в зависимости от вида трансплантатов различают ауто-, алло- и ксенопластику.

Наиболее широко в клинической практике используют отсроченную одноэтапную аутотендопластику, реже — вмешательства в два этапа Среди других видов пластических и реконструктивных операций могут выполняться удлинение или укорочение сухожилий, их транспозиция (перемещение в новое ложе с изменением точки прикрепления и, как правило, с сохранением точки начала), тендолиз (освобождение из рубцов) и тенодез (ограничение объема движений в суставе путем фиксации сухожилий в определенном положении).

Судьба сухожильных трансплантатов. Несмотря на различия точек зрения некоторых исследователей этого вопроса, большинство из них пришли к заключению, что доминирующей тенденцией при пересадке некровоснабжаемых сухожильных аутотрансплантатов является сохранение жизнеспособности теноцитов, клеток стромы и эндотелия сосудов, а также связей клеточных элементов со структурами матрикса [6].

При пересадке сухожильных аллотрансплантатов их клетки погибают и постепенно замещаются клетками окружающих тканей, что сопровождается сосудистой инвазией. Коллагеновые и эластические волокна способны сохраняться продолжительно (до 6 мес и более) и постепенно замещаются вновь образованными волокнистыми структурами.

140

телей пальцев кисти и подробно рассмотрены

вIII части руководства.

Внекоторых случаях для замещения дефектов сухожилий может быть использована транспозиция неповрежденных сухожилий. Как правило, отсроченное вмешательство включает освобождение сухожилия из рубцов (тендолиз), их укорочение или удлинение. В некоторых случаях показан тенодез.

При всех без исключения повреждениях следует помнить о том, что в чем более ранние сроки восстанавливают поврежденные анатомические структуры, тем легче бывает восстановить их функцию. Конкретные сроки операции устанавливают индивидуально в каждом конкретном случае.

В настоящее время подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение аутопластическому замещению дефектов сухожилия, хотя, по данным многих авторов, и аллопластика дает благоприятные исходы. По понятным причинам ксеноткани в клинической практике не применяются.

Основные принципы тендопластики. Принципы реконструктивных операций на сухожилиях можно разделить на три основные группы: биомеханические, технические и прогностиче-

цепи достигается замещением дефекта сухожилия трансплантатом оптимальной длины и толщины с его достаточно прочной фиксацией. Это создает принципиальную возможность для возобновления функции.

Благоприятные условия для скольжения сухожилия и трансплантата обеспечиваются достаточным качеством скользящих поверхностей. Это предполагает отсутствие значительной деформации в области шва сухожилия и трансплантата. Выраженность этой деформации определяется не только разновидностью способа тендорафии, но и разницей в диаметре сшиваемых анатомических образований.

В связи с тем, что сопоставление концов сухожилия и трансплантата не бывает идеальным, целесообразно вынести зону сухожильного анастомоза за пределы кисти.

Состояние другой скользящей поверхности со стороны окружающих сухожилие тканей может быть улучшено путем использования метода двухэтапной тендопластики.

Полноценный источник движения. Хорошее восстановление функции поврежденной кинематической цепи возможно только при полноценной функции мышцы, которая может быть улучшена путем консервативного лечения, включающего массаж, электромиостимуляцию и активную физкультуру. В ходе операции иногда нужно освободить мышцы от рубцовых сращений с окружающими тканями (миолиз).

По возможности, необходимо сохранить функцию всех мышц-синергистов, включенных в кинематическую цепь, и их баланс с антагони-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Т а б л и ц а 14.3.2.

Основные принципы тендопластики и пути их реализации

стами. Так, при пластике сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти сухожилие поверхностного сгибателя нередко иссекают (или не восстанавливают). В этих случаях целесообразно подшить к глубокому сухожилию (или трансплантату) и центральный конец поверхностного, что значительно увеличивает силу сгибания пальца.

Нормальные условия для передачи движения.

При восстановленной (анатомически) кинема-