ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ |
165 |
16.7. ТЕХНИКА И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
|
|
|
|
|
Основным принципом пересадки кровоснаб- |
|||||||||
|
|
|
|
|
жаемых |
невральных трансплантатов |
является |
|||||||
|
|
|
|
|
создание для них полноценного, хорошо кро- |
|||||||||
|
|
|
|
|
воснабжаемои) ложа. При этом возможности |
|||||||||
|
|
|
|
|
любого донорского сосудисто-нервного пучка |
|||||||||
|
|
|
|
|
ограничиваются длиной нерва и особенностями |
|||||||||
|
|
|
|
|
взаимоотношений нерва с питающими сосуда- |
|||||||||
|
|
|
|
|
ми. На основании клинического опыта и |
|||||||||
|
|
|
|
|
опубликованных данных, можно выделить три |
|||||||||
|
|
|
|
|
основных варианта использования данного ме- |
|||||||||
|
|
|
|
|
тода. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-й вариант характеризуется тем, что с |
|||||||||
|
|
|
|
|
помощью кровоснабжаемых невральных транс- |
|||||||||
|
|
|
|
|
плантатов (КНТ) удается полностью заместить |
|||||||||
|
|
|
|
|
дефект нерва (обычно относительно небольшой |
|||||||||
Рис. 16.6.2. Схема взаимного расположения поверхностной |
длины), |
перекрыв |
трансплантатами его попе- |
|||||||||||
речное сечение. В этом случае донорский |
||||||||||||||
и глубокой ветвей малоберцового нерва с передними боль- |
||||||||||||||
шеберцовыми (левая стрелка) и малоберцовым (правая |
сосудисто-нервный пучок укладывают в виде |
|||||||||||||
стрелка) сосудистыми пучками (объяснение в тексте). |
спирали в зоне дефекта с таким расчетом, |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
чтобы края донорского нерва располагались в |
|||||||||
|
|
|
|
|
непосредственной |
близости |
от |
обработанных |
||||||
|
|
|
|
|
концов нерва воспринимающего ложа. Затем |
|||||||||
|
|
|
|
|
на вершине изгибов выделяют и пересекают |
|||||||||
|
|
|
|
|
стволы донорского нерва с последующим со- |
|||||||||
|
|
|
|
|
единением его концов с концами поврежденного |
|||||||||
|
|
|
|
|
нерва (рис. 16.7.1). При этом важно не |
|||||||||
|
|
|
|
|
допустить резкого |
перегиба |
сосудистого пучка |
|||||||
|
|
|
|
|
в связи с опасностью развития блокады |
|||||||||
|
|
|
|
|
венозного оттока. В завершение процедуры |
|||||||||
|
|
|
|
|
накладывают |
микрососудистые |
анастомозы. |
|||||||
|
|
|
|
|
Подобные операции были произведены на- |
|||||||||
|
|
|
|
|
ми у 5 больных с дефектами срединного нерва |
|||||||||
|
|
|
|
|
в нижней трети предплечья. В качестве КНТ |
|||||||||
|
|
|
|
|
использовали лучевой нервно-сосудистый ком- |
|||||||||
|
|
|
|
|
плекс с другого предплечья (лучевой сосуди- |
|||||||||
Рис. 16.6.3. Схема отхождения сафенной артерии (стрелка) |
стый |
пучок |
и |
поверхностная |
ветвь |
лучевого |
||||||||
нерва). |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
от бедренной артерии и ее взаимоотношения с сафенным |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
нервом (объяснение в тексте). |
|
|
|
Наш опыт показал, что при дефекте нерва |
||||||||||
|
|
|
|
|
до 6—7 см, несмотря на многократные изгибы |
|||||||||
к нерву. Нерв может быть использован как |
нервно-сосудистого комплекса, кровоток в со- |
|||||||||||||
судах его периферического отдела хорошо |
||||||||||||||
трансплантат от паховой области до уровня |
определяется визуально, а реиннервация пери- |
|||||||||||||
верхней трети |
голени. |
Его |
средняя |
длина — |
ферического отрезка срединного нерва насту- |
|||||||||
40,9 см. |
|
|
|
|
пает |
быстро |
и |
дает хорошие результаты. |
||||||
Однако сосуды проходят с нервом лишь на |
2-й вариант. В некоторых случаях длина |
|||||||||||||
протяжении 13 см. Его дистальная часть может |
донорского сосудисто-нервного пучка не может |
|||||||||||||
питаться за счет внутренней сосудистой сети. |
обеспечить |
достаточное количество |
отрезков |
|||||||||||
Преимущества |
данного |
донорского |
нерва — |
КНТ, которые необходимы для того, чтобы |
||||||||||
возможность его взятия из переднего доступа, |
перекрыть все поперечное сечение поврежден- |
|||||||||||||
большая длина и достаточно крупные питаю- |
ного нервного ствола. В этой ситуации КНТ |
|||||||||||||
щие сосуды. Нерв хорошо подходит для |
берут вместе с дополнительным участком |
|||||||||||||
пересадки на верхнюю конечность [11]. |
подкожной жировой клетчатки либо фасции. |
|||||||||||||
В то же время в 20% случаев нерв не |
Затем «подключают» комплекс тканей в область |
|||||||||||||
сопровождается |
крупными |
сосудами. Место |
дефекта (см. 1-й вариант) и дополнительно |
|||||||||||
соединения сосудов с нервом также весьма |
пересаживают обычные некровоснабжаемые не- |
|||||||||||||
варьирует и располагается на расстоянии 17— |
вральные трансплантаты, укрывая их уже |
|||||||||||||
42 см от начала нерва. |
|
|
|
пересаженными |
|
хорошо |
кровоснабжаемыми |
|||||||
166 |
|
|
|
|
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ |
||
|
раздражение этой зоны может вызывать болез- |
||||||
|
ненные ощущения. Если это существенно |
||||||
|
ограничивает |
использование |
конечности, |
то |
|||
|
может быть поставлен диагноз «болезненная |
||||||
|
неврома». |
|
|
|
|
|
|
|
В крайних ситуациях из-за болезненных |
||||||
|
невром (чаще всего на кисти) основной |
||||||
|
проблемой пациента становится защита конеч- |
||||||
|
ности от любого прикосновения. |
|
|||||
|
Всех больных с болезненными невромами |
||||||
|
можно разделить на две группы. У больных |
||||||
Рис. 16.7.1. Схема 1-го варианта пластики дефекта нерва (N) |
первой группы имеется болезненная культя |
||||||
кровоснабжаемыми невральными трансплантатами (N'). |
нерва с частыми ощущениями «прохождения |
||||||
А — артерия; V — вена (объяснение в тексте). |
электрического тока» и фантомными ощуще- |
||||||
|
ниями (болезненными или безболезненными). |
||||||
|
Хирургическое лечение больных этой группы |
||||||
|
эффективно, а его методы рассматриваются |
||||||
|
ниже. |
|
|
|
|
|
|
|
Для больных второй группы характерно |
||||||
|
наличие болезненной невромы на фоне нейро- |
||||||
|
дистрофического синдрома (краснота и циано- |
||||||
|
тичность кожи, отек, гипергидроз, трофические |
||||||
|
изменения). В этих случаях местное лечение |
||||||
|
не только бесперспективно, но и может при- |
||||||
|
вести к ухудшению. |
|
|
|
|||
|
Консервативное лечение должно состоять в |
||||||
Рис. 16.7.2. Схема 2-го варианта пластики дефекта нерва (N) |
блокадах симпатических |
узлов, |
седативной |
те- |
|||
рапии, иглоукалывании |
(при необходимости в |
||||||
кровоснабжаемыми (N') и некровоснабжаемыми (N") не- |
|||||||
сочетании с операцией). |
|
|
|
||||
вральными трансплантатами. |
|
|
|
||||
А — артерия; V — вена (объяснение в тексте). |
В оперативном лечении больных с болез- |
||||||
|
ненными невромами могут быть использованы |
||||||
тканями (рис. 16.7.2). Последнее обеспечивает |
методы, основанные на различных принципах. |
||||||
Специальная обработка культи нерва на- |
|||||||
общий успех операции. |
правлена на образование невромы минималь- |
||||||
3-й вариант предполагает атипичное вклю- |
ных размеров и состоит в субэпиневральном |
||||||
чение в кровоток нервно-сосудистого лоскута |
выделении пучков нервного ствола и их |
||||||
в соответствии с методиками, описанными в |
отсечении на намеченном уровне после потя- |
||||||
гл. 6 («артериальный» лоскут, «венозный» ло- |
гивания. Это приводит к последующей ретрак- |
||||||
скут и др.). Основанием для этого может быть |
ции культи пучка. В конце процедуры эпинев- |
||||||
такое расположение сосудов донорской и(или) |
рий натягивают на конец нерва и перевязывают. |
||||||
воспринимающей зон, которое слишком за- |
По мнению некоторых хирургов, это приводит |
||||||
трудняет или даже исключает типичную ревас- |
к уменьшению фибропластической реакции и |
||||||
куляризации) лоскутов. |
образованию |
невромы меньших размеров. |
|
||||
Необходимо подчеркнуть, что при всех трех |
Перемещение |
невромы в |
ненагружаемую |
||||
вариантах пластики пересаженные в зону по- |
зону осуществляется путем выделения невромы, |
||||||
ражения хорошо кровоснабжаемые ткани дол- |
ее иссечения и перемещения конца нерва в |
||||||
жны надежно перекрывать места невральных |
ненагружаемую зону. В максимальной степени |
||||||
анастомозов, предупреждая в будущем возмож- |
это достигается при имплантации нерва в |
||||||
ную блокаду регенерирующих аксонов форми- |
костный канал. При этом конец нерва может |
||||||
рующимися рубцами. |
быть фиксирован |
микрошвами (рис. 16.8.1). |
|||||
16.8. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЕННЫХ НЕВРОМАХ
Как известно, ни один из описанных методов обработки поврежденного нерва не предотвращает образования невромы, которая формируется в результате неизбежно развивающихся процессов регенерации. При расположении невромы сразу под кожей на торце культи, особенно в грубых рубцах, механическое
Важно отметить, что точка входа нервного ствола в кость должна также располагаться в ненагружаемой зоне. В противном случае нерв будет травмироваться и болевой синдром может возобновиться.
Центро-центральная пластика культи нерва. Метод основан на создании в невралыюм трансплантате встречного движения аксонов. Для этого после выделения нерва из тканей и отсечения невромы конец нервного ствола субэпиневралыю разделяют на 2 равные части, которые сшивают друг с другом «конец в конец»
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ |
167 |
Рис. 16.8.1. Схема погружения конца поврежденного нерва в кость с его фиксацией микрошвами за надкостницу.
Рис. 16.8.2. Схема этапов центро-центральной пластики при болезненной невроме.
а — уровень отсечения невромы (стрелка) и линия расщепления конца нерва (пунктир); б — выполнен первый анастомоз; в — выполнен второй анастомоз (стрелки указывают направления регенерации аксонов).
(рис. 16.8.2, а, б). Затем лезвием бритвы одну из ножек нерва пересекают на расстоянии 1,5—2 см от линии швов и вновь накладывают межневральный анастомоз. В результате этого две половины нерва оказываются соединенными трансплантатом (рис. 16.8.2, в).
Такой центро-центральный вариант пластики обеспечивает в последующем регенерацию аксонов во встречном направлении. При этом в связи с различиями в скорости преодоления линии швов встреча продвигающихся навстречу друг другу аксонов и блокирование их дальнейшего роста происходят в разных точках трансплантата и неврома не образуется [16].
Следует отметить, что определенная часть аксонов теряется на линии швов, где при низком качестве соединения нервов может образовываться неврома. Формирование последней предупреждается использованием микрохирургической техники.
Центро-центральная пластика может осуществляться и с использованием невральных трансплантатов из других анатомических зон, если по каким-то причинам трансплантат не может быть выкроен в пределах поврежденного
нерва. Использование данного метода целесообразно прежде всего при травмах крупных нервных стволов, когда более простые способы по каким-то причинам применить нельзя.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Белоусов А.Е., Разумейко А.В., Швырев СП. Лечение повреждений общих и собственных пальцевых нервов на кисти с использованием микрохирургической техники // Вести, хир.- 1983 . - № 2 , - С. 85—88.
2.Белоусов А.Е., Макаров Ф.Н., Даниленкова Л.В. и др. Микрохирургический шов периферических нервов в эксперименте // Вопр. нейрохир.— 1983.— № 5.— С. 53—54.
3.Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 С.
4.Волкова А.В. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов (на уровне дистальной трети предплечья, лучезапястного сустава и карпального канала): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1978 . - 25 с.
5.Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер- вов,—Л.: Медицина, 1981.—302 С.
6.Дольницкий О.В., Карчемский В.И., Дольницкип Ю.О. Пересадка васкуляризированного трансплантата при дефектах нервов у детей // Проблемы микрохирургии.— М., 1985.— С. 9 2 - 9 3 .
7.Лисапчук Ю.С., Дрюк Н.Ф., Лазаренко О.Н. Микрохирургический невральный шов и аутотрансплантация в хирургии периферических нервов // Тез. докл. 30-го Всесоюз. съезда хирургов.— Минск, 1981.— С. 318—319.
8.Clark G.L. A method of preparation of nerve ends for suturing // Plast. reconstr. Surgery.— 1964.— Vol. 34, № 2.— P. 233— 236.
9.Bora F.W. Peripheral nerve repair in cats. The fascicular stitch 11 i. Bone Jt. Surgery.- 1967 . - Vol. 49-A, № 4 . - P. 6 5 9 - 666.
10.Bora F.W., Pleasure E.D., Dibizian NA. A study of nerve
regeneration and neuroma formation after nerve suture by various techniques // J. Hand Surgery.—1976.—Vol. 1,
№ 2 . - P . 138-145.
11.Breidenbach W., Terzis J.K. The anatomy of free vascularized nerve grafts // Clin. Plast. Surgery.— 1984.— Vol. 11, № 1.—
P.6 5 - 7 1 .
12.Bunnell S., Boyes H.J. Nerve grafts // Amer. J. Surgery,— 1939.- Vol. 45, № I.— P. 6 4 - 7 3 .
13.Grabb W.C. Median and ulnar nerve suture. An experimental study comparing primary and secondary repair in monkeys //
J.Bone Jt. Surgery.- 1968 . - Vol. 50-A.- P. 964-972.
14.Grabb W.C, Bement S.L, Koerke G.H., Green RA. Comparison of methods of peripheral nerve suturing in monkeys // Plast reconstr. Surgery.— 1970.— Vol. 46, № 1.— P. 31—38.
15.Gilbert A. Vascularized sural nerve graft // Clin. Plast. Surgery.- 1984.- Vol. 11, № 1 . - P. 7 3 - 7 7 .
16.Gorkisch K., Boese-landgraf J., Vaubel E. Treatment and prevention of amputation neuromas in hand surgery // Plast reconstr. Surgery,- 1984.- Vol. 73, № 2 . - P. 293-296.
17.Hakslian R.W. Funicular orientation by direct stimulation //
J. Bone Jt. Surgery.- 1968 - Vol . 50-A, № 6 , - P . 1 1 7 8 - 1186.
18.Ito Т., Ishikawa F. Experimental study of funicular suture of the peripheral nerve injuries // Orthop. Surgery (Tokyo).— 1964,- Vol. 1 5 , - P. 821 - 826 .
19.Кипе Т. Microtechnique in microneurological surgery// Clin Microsurgery.- 1964,-Vol. 11, № 1.—P. 128-137.
20.Langley J.H., Hashimoto M. On the suture of separate nerve bundles in a nere trunk and on internal nerve plexuses // J. Physiol,- 1917,-Vol. 51, № 4 - 5 , - P. 318 - 346 .
21.McCullough, Gagey O., Higginson D.W. et al. Axon regeneration and vascularisation of nerve graft. An experimental study // J. Hand Surgery.- 1984 . - Vol. 9-B, № 3, P. 323 - 327 .
22.Michon J.,Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membre superieur // Rev. Chir. Orthop.— 1964,- Vol. 50, № 2 , - P. 205 - 212 .