Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

31

могут быть включены в островковые лоскуты и пересажены как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.

Наиболее часто в клинической практике используют мышцы голени и предплечья, так как один из магистральных сосудистых пучков этих сегментов во многих случаях может быть перевязан без значительного ухудшения кровообращения в дистальных отделах конечностей.

Тип 6 (рис. 2.3.1, е) представлен сегментарными артериями — ветвями мышечных или межмышечных артерий. Эти источники питания не могут быть выделены на одном сосудистом пучке, поэтому использование мышц этого типа возможно лишь в весьма ограниченном масштабе в виде мышечного лоскута небольшой длины на достаточно широком основании.

Важно подчеркнуть, что деление питающих мышцы сосудов на осевые (главные) и сег-

ментарные

(второстепенные) весьма условно.

В основе

этого определения — прежде всего

диаметр питающих сосудов и, следовательно, возможность пересадки на определенном сосудистом пучке достаточно крупных участков мышечной ткани.

В целом выделенные нами 6 вариантов кровоснабжения мышц четко коррелируют с основными вариантами их использования в пластической хирургии.

Дальнейшие анатомические исследования и накопление клинического опыта предполагают совершенствование предложенной классификации.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е. Классификация типов кровоснабжения мышц с „позиций пластической, хирургии // Вестн. хир,— 1990.- Т. 145, № 7.— С. 84—86.

2.Bonnel F. New concept on the arterial vascularization of skin and muscle // Plast. Reconstr. Surg.—1985.—Vol. 75,

4 . - P. 552 - 559 .

2.4.КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОСТЕЙ

2.4.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Несмотря на то, что уровень метаболизма в костной ткани относительно низок, сохранение достаточных источников кровоснабжения играет при костно-пластических операциях исключительно важную роль. Это требует от хирурга знания общих и частных закономерностей кровоснабжения конкретных элементов скелета.

Всего могут быть выделены три источника питания трубчатой кости:

1)питающие диафизарные артерии;

2)питающие эпиметафизарные сосуды;

3)мышечно-надкостничные сосуды.

Питающие диафизарные артерии являются

конечными ветвями крупных артериальных стволов.

Как правило, они входят в кость на ее поверхности, обращенной к сосудистому пучку в средней трети диафиза и несколько проксимальнее (табл. 2.4.1) и образуют в кортикальной части канал, идущий в проксимальном или дистальном направлении.

 

 

 

 

 

Т а б л и ц а 2.4.1

 

Характеристика диафизарных питающих артерий длинных трубчатых костей [1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вход

сосуда

Направление канала арте-

Происхождение (артерия)

Кость

 

 

 

 

 

Поверхность кости

Уровень входа

рий

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ключица

 

Передненижняя

Средняя треть — на-

 

Торакоакромиальная

 

 

 

ружная треть

 

 

 

Плечевая

 

Переднемедиальная

Средняя треть

Дистальное

Глубокая плеча

Лучевая

 

Передняя

Средняя треть — верх-

Проксимальное

Передняя

межкост-

 

 

 

няя треть

 

ная

 

Локтевая

 

Передняя

Средняя треть — вер-

 

Передняя

межкост-

 

 

 

хняя треть

 

ная

 

Бедренная

 

Задняя

 

 

Глубокая бедренная

Большеберцовая

 

Внутренняя

Средняя треть — вер-

Дистальное

Задняя большебер-

 

 

 

хняя треть

 

цовая

 

Малоберцовая

 

Задняя

Средняя треть — вер-

Дистальное

Малоберцовая

 

 

 

хняя треть

 

 

 

32

Рис. 2.4.1. Схема кровоснабжения трубчатой кости на ее продольном сечении.

Рис. 2.4.2. Схема взаимосвязей мышечно-иериостальных и эндостальных источников питания кортикальной кости.

Питающая артерия образует мощную внутрикостную сосудистую сеть, питающую костный мозг и внутреннюю часть кортикальной пластинки (рис. 2.4.1).

Наличие этой внутрикостной сосудистой сети может обеспечить достаточное питание

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

практически всего диафизарного отдела трубчатой кости.

В зоне метафиза внутрикостная диафизарная сосудистая сеть соединяется с сетью, образованной эпи- и метафизарными более мелкими питающими артериями [3] (рис. 2.4.2).

На поверхности любой трубчатой кости имеется разветвленная сосудистая сеть, образованная мелкими сосудами. Основными источниками ее формирования являются: 1) конечные разветвления мышечных артерий; 2) межмышечные сосуды; 3) сегментарные артерии, исходящие непосредственно из магистральных артерий и их ветвей [3]. В связи с малым диаметром этих сосудов они могут обеспечивать питание лишь относительно небольших участков кости.

Микроангиографические исследования показали, что периостальная сосудистая сеть обеспечивает питание преимущественно наружной части кортикального слоя кости, в то время как питающая артерия снабжает костный мозг и внутреннюю часть кортикальной пластинки. Однако клиническая практика свидетельствует о том, что и внутрикостное, и периостальное сосудистые сплетения способны самостоятельно обеспечить жизнеспособность компактной кости на всю ее толщину.

Венозный отток от трубчатых костей обеспечивается через систему сопутствующих артериям вен, которые в длинной трубчатой кости образуют центральный венозный синус. Кровь из последнего удаляется через вены, сопутствующие артериальным сосудам, участвующим в образовании пери- и эндостальной сосудистой сети.

2.4.2. ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ФРАГМЕНТОВ КОСТЕЙ С ПОЗИЦИЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Как известно, при вмешательствах на костях наличие достаточных источников их питания обеспечивает сохранение пластических свойств костной ткани. Особенно важную роль решение этой проблемы играет при свободной и несвободной пересадке кровоснабжаемых участков тканей.

Внормальных условиях любой достаточно крупный костный фрагмент имеет, как правило, смешанный тип питания, который существенно изменяется при формировании сложных лоскутов, включающих кость. При этом определенные источники питания становятся доминирующими или даже единственными.

Всвязи с тем, что костная ткань имеет сравнительно низкий уровень метаболизма, ее жизнеспособность может быть сохранена даже при значительном сокращении числа источников питания. С позиций пластической хирургии, целесообразно выделить 6 основных типов

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

33

 

 

 

 

 

 

Рис. 2.4.3. Схематическое изображение типов кровоснабже-

 

 

 

 

 

 

ния участков кортикальной кости (объяснение в тексте).

кровоснабжения костных лоскутов. Один из них

протяжении некоторых участков диафиза ма-

предполагает наличие внутреннего источника пи-

лоберцовой

кости.

 

тания (диафизарные питающие артерии), три —

Тип 3 (рис. 2.4.3, в) характерен для участков,

наружные источники (ветви мышечных, межмы-

к которым прикрепляются мышцы. Конечные

шечных

и

магистральных сосудов)

и два —

ветви мышечных артерий могут обеспечить

сочетание внутренних и наружных сосудов (рис.

наружное питание костного фрагмента, выде-

2.4.3).

 

 

 

 

 

ленного на мышечном лоскуте. Несмотря на

Тип 1 (рис. 2.4.3, а) характеризуется внут-

весьма ограниченные возможности его переме-

ренним осевым кровоснабжением диафизарного

щения, этот вариант костной пластики приме-

участка кости за счет диафизарной питающей

няют при ложных суставах шейки бедренной

артерии. Последняя может обеспечить жизне-

кости, ладьевидной

кости [2].

способность значительного по величине участка

Тип 4 (рис. 2.4.3, г) имеется в участках

кости. Однако в пластической хирургии ис-

любой трубчатой кости, расположенных вне

пользование костных лоскутов только с этим

зоны прикрепления мышц, на протяжении

типом питания пока не описано.

 

которых периостальная сосудистая сеть фор-

Тип 2 (рис. 2.4.3, б) отличается наружным

мируется

за счет

наружных источников —

питанием участка кости за счет сегментарных

конечных ветвей многочисленных мелких меж-

ветвей

расположенной

рядом

магистральной

мышечных и мышечных сосудов. Такие кост-

артерии.

 

 

 

 

ные фрагменты не могут быть выделены на

Выделенный вместе с сосудистым пучком

одном сосудистом пучке и сохраняют свое

костный фрагмент может иметь значительную

питание, лишь сохранив свою связь с лоскутом

величину и быть пересажен в виде островкового

надкостницы и окружающими тканями. В кли-

или свободного комплекса тканей. В условиях

нике они используются редко.

клиники костные фрагменты с этим типом

Тип 5 (рис. 2.4.3, д) встречается при

питания могут быть взяты в средней и нижней

выделении комплексов тканей в эпиметафизар-

третях костей предплечья на лучевом или

ной части трубчатой кости. Для него характерно

локтевом

сосудистых

пучках,

а

также на

смешанное

питание

за счет наличия относи-