Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

26

Рис. 2.1.2. Схематическое изображение артериальной сети покровных тканей и соподчинение терминов «осевая артерия» и «сегментарная артерия».

а: 1 — осевая артерия; 2 — сегментарная артерия; б (после выделения хожно-фасциального лоскута на одной из перфорирующих артерий): 1 — осевая артерия; 2 — сегментарная (перфорирующая) артерия. К — кожа; ПК — подкожная клетчатка; Ф — фасция; М — мышца.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

(чаще) двумя венами, имеющими между собой богатые связи.

Отмечены существенные различия в размерах сопутствующих вен верхней и нижней конечностей. На верхней конечности (в частности, на предплечье) диаметр каждой из сопутствующих вен, как правило, равен или меньше, чем диаметр артерии. На нижней конечности калибр сопутствующих вен всегда превышает калибр одноименной артерии в связи с большим влиянием гидростатического давления жидкости при вертикальном положении тела человека.

Надфасциальная сеть комитантных вен продолжается в более глубокую часть венозной системы, превращаясь в конечном счете в основные глубокие коллекторы. Важно отметить, что глубокая и поверхностная венозные системы имеют между собой хорошо выраженные связи за счет соединительных (коммуникантных) вен, расположенных преимущественно перпендикулярно по отношению к продольной оси конечности. Эти связи могут быть прямыми (через прямые коммуникантные вены) либо опосредованными (через венозную систему мышц).

Центростремительное направление венозного кровотока обеспечивается системой венозных клапанов, которые имеют одну или две створки. Их ориентация определяет ток крови от периферии к центру и из поверхностных вен — в глубокие.

значение, давая хирургам анатомические ориентиры.

Венозная система. Строение венозной системы в основном повторяет закономерности архитектоники артериальной сети, но в то же время имеет и существенные отличия. Венозный отток от покровных тканей обеспечивается через две тесно взаимосвязанные системы вен: поверхностную и глубокую. Поверхностная венозная система представлена субдермально расположенной венозной сетью, которая соединяется в крупные каналы в подкожной жировой клетчатке.

Отличительной особенностью подкожных вен является их относительно толстая стенка, более выраженная на нижней конечности за счет мощного мышечного слоя. Вместе с венозными клапанами это обеспечивает отток крови, несмотря на противодействие силы тяжести.

Глубокая венозная система представлена сетью вен, сопутствующих артериям. Они имеют значительно более тонкую стенку из-за слабо выраженного мышечного слоя. В их функционировании огромную роль играет «мышечный насос». Каждая из артерий (осевых или сегментарных) сопровождается одной или

2.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ

2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ

Кровоснабжение кожи непосредственно обеспечивается субдермальным сосудистым сплетением (см. рис. 2.1.2, а), которое, в свою очередь, связано вертикально расположенными сосудами с двумя более глубокими сплетениями: в подкожной жировой клетчатке и по ходу глубокой фасции.

От субдермального сплетения начинаются артерии, которые в основании сосочкового слоя распадаются на артериолы, образующие подсосочковую (поверхностную) артериальную сеть. От этой сети, в свою очередь, отходят тонкие короткие веточки, распадающиеся в сосочках на капилляры.

Важную роль в питании кожи играет сосудистое сплетение, расположенное на поверхностной фасции, которая, главным образом на туловище, отделяет плотную подкожную жировую клетчатку от рыхлой.

Большое значение для питания кожи имеет сосудистое сплетение, расположенное по ходу глубокой фасции. Наиболее крупные сосуды обнаруживаются на ее наружной поверхности,

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

 

 

 

27

менее крупные — на

внутренней и очень

мел-

Это объясняет тот известный факт, что при

кие — в ее

толще

[3].

Эта сосудистая

сеть

выделении

лоскутов одинаковой локализации,

достаточно выражена во всех областях тела, за

размеров и формы на разных сторонах тела

исключением участков над плоскими мышцами

уровень кровоснабжения в их периферических

(широчайшая мышца спины и трапециевидная

отделах может существенно различаться. То же

мышца), где данное сосудистое сплетение может

относится и к лоскутам одной ширины и с

быть обнаружено лишь ангиографически. Тем

одним типом питания в одной анатомической

не менее даже в этих зонах оно обеспечивает

зоне.

 

 

 

 

 

возможность использования как свободных, так

Анатомические исследования свидетельству-

и островковых лоскутов [5]. В целом сосудистая

ют о том, что в разных анатомических областях

сеть между субдермальным и глубоким фас-

частота распределения

относительно

крупных

циальными сплетениями образует одно кожно-

артерий в подкожной жировой клетчатке явля-

фасциальное сплетение, архитектоника и ис-

ется лримерно одинаковой. Так, на лице

точники формирования которого различны в

относительно крупные сосуды встречаются на

разных анатомических областях.

 

 

каждом сантиметре поверхности, на верхней

Первостепенное значение для пластической

конечности, на груди и животе —через 4—6 см,

хирургии имеют источники и варианты выхода

на нижней конечности — через 8—12 см. Соот-

питающих сосудов из глубины в подкожную

ветственно ширина основания лоскута с сег-

клетчатку.

 

 

 

 

 

ментарным типом питания в этих зонах должна

В настоящее время установлено, что наи-

быть не меньше этих показателей. На лице

более крупные осевые кожные артерии отходят

она составляет 1—2 см, на груди, животе и

от магистральных сосудов в области крупных

верхней конечности около 6

см, а на нижней

конечности — еще

больше. Может изменяться

суставов и идут на значительном протяжении

и длина

этих комплексов

тканей,

так как

параллельно

поверхности

кожи (поверхност-

оптимальный показатель отношения

длины к

ная надчревная артерия;

поверхностная

арте-

ширине для неосевых лоскутов на конечностях

рия, огибающая подвздошную кость;

 

безы-

 

колеблется

около

1.

 

 

 

мянные кожные ветви подколенной артерии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и др.).

 

 

 

 

 

Нужно отметить, что это известное в

Более мелкие осевые артериальные сосуды

классической пластической

хирургии

правило

кожи могут начинаться от крупных ветвей

почти утратило свое былое значение в свете

магистральных артерий или от самих артери-

установленных в последние годы закономерно-

альных магистралей и проходить между мыш-

стей кровоснабжения покровных тканей и

цами (кожные ветви лучевой коллатеральной

описания микрохирургической анатомии боль-

артерии, верхней локтевой коллатеральной ар-

шинства анатомических зон человеческого тела.

терии, прободающих артерий на бедре). Осевую

Это значение в весьма ограниченной мере

направленность могут иметь и некоторые

сохраняется лишь для крайнего типа лоскутов

артерии, выходящие из мышц (например, из

с сегментарным типом

питания.

 

прямой мышцы живота, напрягателя широкой

 

 

 

 

 

 

фасции). Следует отметить, что осевые арте-

 

 

 

 

 

 

риальные сосуды, выходящие из межмышечных

2.2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

промежутков и из некоторых мышц, обычно

СЛОЖНЫХ КОЖНЫХ ЛОСКУТОВ С ПОЗИЦИЙ

отдают множество

разнонаправленных

ветвей

 

ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

 

и образуют сосудистые оси лишь благодаря

В последние 20 лет в пластической хирургии

анастомозам с аналогичными соседними сосу-

дами.

 

 

 

 

 

произошла «анатомическая революция», под-

Сегментарные кожные сосуды выходят в

нявшая ее на качественно более высокий

подкожную клетчатку из поверхностно распо-

уровень. В связи с этим появилась потребность

ложенных мышц или из межмышечных про-

в создании классификации типов кровоснабже-

межутков и являются ветвями магистральных

ния кожи, определяющих варианты пересадки

артерий и их крупных ветвей.

 

 

сложных кожных

лоскутов.

 

 

Важной

особенностью строения

сосудов

Несмотря на ряд предложений, выработать

подкожной жировой клетчатки является их

единую систему соподчинения классификаци-

крайне неравномерное распределение по диа-

онных признаков, в полной мере отвечающую

метру, колебания которого оказывают большое

запросам современной хирургии, так и не

влияние на местный кровоток.

 

 

удалось.

 

 

 

 

 

С учетом того, что кровоток через сосуд

Приведенная

ниже

классификация типов

прямо пропорционален 4-й степени его радиуса,

кровоснабжения покровных тканей разработана

различия в калибре соседних сосудов в 2 раза

в 1989 г. на основе большого клинического

будут соответствовать разнице в величине

материала и анализа уже опубликованных

кровотока через них в 16 раз, а увеличение

данных [1]. В соответствии с ней все сложные

калибра в 5 раз соответствует возрастанию

кожные лоскуты могут быть разделены на 6

кровотока в

625 раз.

 

 

 

типов (рис. 2.2.1).

 

 

 

28

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 2.2.1. Типы кровоснабжения сложных кожных лоскутов (объяснение в тексте.)

Три из них могут быть сформированы на преимущественно осевых, а еще три — на сегментарных кожных сосудах.

Тип 1 (рис. 2.2.1, а) имеют кожные лоскуты с осевым типом питания, кровоснабжаемые крупными осевыми кожными сосудами (паховый, боковой грудной, «сафенус»-лоскут). Такие комплексы тканей могут быть использованы в качестве островковых или для свободной пересадки с микроанастомозированием осевых сосудов.

Тип 2 (рис. 2.2.1, б) объединяет лоскуты с преимущественно осевой ориентацей кожнофасциального сплетения за счет относительно крупных анастомозов между соседними сосудами, прободающими глубокую фасцию вдоль межмышечных перегородок. Такие лоскуты можно выделять на плече, предплечье, бедре и голени. В отличие от комплексов тканей первого типа диаметр питающих сосудов, даже при выделении их в глубь межмышечных перегородок, как правило, недостаточен для свободной пересадки.

Если калибр прободающих артерий и вен на бедре (1,5—3 мм) вполне подходит для этих целей [2], то на других сегментах сосудистую ножку часто приходится выделять до места ее отхождения от более крупной сосудистой магистрали, которую и используют для анастомозирования.

Тип 3 аналогичен типу 2, с той лишь разницей, что питающая артерия является кожной ветвью артериального ствола, перфорировавшего мышцу и лежащую над ней глубокую фасцию (рис. 2.2.1, в).

Данное отличие является принципиальным, так как выделение сосудистой ножки в толще мышцы технически трудновыполнимо, травматично и не всегда возможно. Поэтому лоскуты этой группы используют чаще в качестве островковых (без мышцы) и реже —для свободной пересадки, когда не требуется длинная сосудистая ножка (например, лоскуты на крупных кожных ветвях, выходящих из напрягателя широкой фасции бедра, прямой мышцы живота и др.).