КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

жаемых околопупочными перфорантными артериями, что значительно расширяет возможности взятия комплексов тканей на передней брюшной стенке.

Таким образом, сосудистая анатомия передней брюшной стенки, важнейшим элементом которой является глубокая надчревная верхненижняя сосудистая ось, позволяет формировать и пересаживать длинные мышечные и сверхдлинные кожно-мышечные лоскуты. Они могут перекрывать переднюю поверхность грудной клетки (на краниальной сосудистой ножке) и область бедра (на каудальной сосудистой ножке). Кожно-фасциальная часть этих лоскутов может быть дополнительно реваскуляризована через наиболее крупные кожные артерии.

Все это определило и основные области применения лоскутов с передней брюшной стенки: пластика дефектов грудной клетки, и в частности пластика молочной железы, замещение дефектов тканей бедра, а также свободная пересадка прямой мышцы живота в удаленные анатомические зоны.

Иннервация прямой мышцы живота осуществляется за счет конечных ветвей межреберных нервов. Последние идут вместе с межреберными сосудистыми пучками и имеют аналогичную топографию.

23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ ВЕРХНЕНИЖНЕЙ СОСУДИСТОЙ ОСИ

Микрохирургическая анатомия. Верхняя глубокая надчревная артерия является ветвью внутренней грудной артерии вместе с мышеч- но-диафрагмалыюй артерией. Последняя идет косо вниз латерально по задней поверхности хрящевой части VII—VIII—IX ребер. Ее крупные ветви в межреберьях анастомозируют с задними межреберными сосудами.

Верхняя глубокая надчревная артерия покидает грудную клетку между мечевидным отростком и диафрагмой, спускается косо вниз и латерально по задней поверхности хряща и на расстоянии 2—3 см от края реберной дуги вступает в заднюю поверхность прямой мышцы живота. На уровне реберной дуги наружный диаметр артерии составляет в среднем 1,6 мм, сопутствующей вены — 2 мм [2].

В 12% случаев прямым продолжением внутренней грудной артерии является относительно маленький сосуд, расположенный медиально и вступающий в прямую мышцу проксимальнее, чем обычно. Основной же ствол, питающий прямую мышцу, отходит от ветви внутренней грудной артерии, которая идет по краю реберной дуги и делится на передние межреберные артерии, отдавая расположенную латерально крупную ветвь к прямой мышце живота [12].

Рис. 23.2.1. Схематическое изображение уровней ветвления верхней и нижней глубоких надчревных артерий по отношению к сухожильным перемычкам и дугообразной линии.

а — фронтальная плоскость; б — сагиттальная плоскость. ВЭА — верхняя глубокая эпигастральная артерия; Р —реберная дуга; СП— сухожильные перемычки; ДЛ — дугообразная линия; НГЭА — нижняя глубокая эпигастральная артерия.

Верхняя глубокая надчревная артерия обычно делится на две основные ветви до или после вхождения в мышцу. В последнем случае точка деления всегда расположена на участке до первой сухожильной перемычки примерно в центре расстояния между пупком и краем реберной дуги. Внутри мышцы артерия отдает ряд ветвей, которые анастомозируют с ветвями нижней глубокой надчревной артерии на уровне пупка (рис. 23.2.1).

Нижняя глубокая надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии и отходит от нее напротив места отхождения глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Нижняя глубокая надчревная артерия идет косо вверх, пересекая наружный край прямой мышцы живота в точке, расположенной на 3—4 см ниже дугообразной линии. На участке до этой линии артерия отдает ряд мышечных ветвей. Несколько крупных мышечно-кожных ветвей возникают выше этой линии. Наружный диаметр артерии колеблется от 2,5 до 3,4 мм. Длина сосудистой ножки —5—7 см [2].

Различают три основных типа ветвления глубокой нижней надчревной артерии выше дугообразной линии, где ее ветви встречаются

ссоответствующими ветвями верхней глубокой надчревной артерии [14].

Ти п 1. Сосуд проходит в краниальном направлении, как одиночная внутримышечная артерия (29% случаев), образуя до 5 анастомозов

светвями верхней глубокой надчревной артерии.

Тип 2. Нижняя глубокая надчревная артерия делится на уровне дугообразной линии

на два внутримышечных сосуда (57% случаев) и образует до 9 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии.

Тип 3. Нижняя глубокая надчревная артерия делится на три ветви (14% случаев) и формирует до 13 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии.

Большой наружный диаметр сосудов, образующих нижний глубокий надчревный сосудистый пучок, в сочетании со значительной длиной сосудистой ножки определяет использование пластическими хирургами прежде всего этих сосудов для наложения микрососудистого шва.

Верхненижняя сосудистая ось и прямая мышца живота. Основной зоной расположения верхненижней глубокой надчревной сосудистой оси является прямая мышца живота, которая начинается от передней поверхности хрящей V—VI—VII ребер и от мечевидного отростка грудины и, постепенно суживаясь, направляется вниз, прикрепляясь крепким сухожилием к лобковой кости на пространстве между симфизом и лобковым бугорком.

Прямая мышца живота может иметь от двух до пяти сухожильных перемычек, но в 93,5% случаев их число ограничено тремя. Они расположены на уровне края реберной дуги, пупка и половины расстояния между пупком и краем ребер.

Сухожильные перемычки сращены с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота, что имеет важное клиническое значение. На 4—5 см ниже пупка задняя стенка влагалища прямой мышцы живота замещается по дугообразной линии поперечной фасцией.

Верхняя глубокая надчревная артерия нисходит в толще мышцы и начинает ветвиться непосредственно перед прохождением 1-й и затем 2-й перемычек (рис. 23.2.1, а). После этого ее ветви приобретают спиралеобраз1гую конфигурацию. На участке до 1-й перемычки верхняя глубокая надчревная артерия изменяет свое положение с глубокого на поверхностное, где отдает крупную поверхностную верхнюю перфорирующую ветвь.

Глубокий ствол нижней глубокой надчревной артерии ветвится на уровне дугообразной линии при типах деления 2 и 3 и во всех случаях — на уровне пупочной сухожильной перемычки.

Таким образом, основная область анастомозов между ветвями верхней и нижней надчревных артерий расположена между 2-й и 3-й сухожильными перегородками выше пупка (см. рис. 23.2.1, а, б).

Перфорирующие артерии. Ветви нижних и верхних глубоких надчревных сосудов образуют медиальную систему мышечно-кожных перфорирующих сосудов, которые прободают прямую мышцу и латерально разделяются на кожнофасциальные ветви. Хотя перфорирующие сосуды выходят по всей длине прямой мышцы, во всех случаях имеется крупный пучок (диаметром более 0,5 мм), который прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы

живота на расстоянии 3—5 см от пупка [ Затем его ветви распространяются кве] кнаружи и книзу, образуя как подкожное, и подфасциальное сплетения. Эта сеть анас мозирует с латеральной системой перфори ющих артерий, которая имеет противополож направление и образована кожными ветвя межреберных и поясничных артерий.

Внижних отделах передней брюшной стер

вэту сеть вливаются ветви прямых кожн артерий (нижней поверхностной надчревш поверхностной и глубокой огибающих ш вздошную кость, поверхностной половой).

Взятие лоскутов. В зависимости от потре ностей конкретной операции лоскут, включа] щий прямую мышцу живота, может содержа два основных элемента: 1) всю мышцу по ностыо или ее участок, через который отход наиболее важные кожные перфорирующие с суды; 2) кожно-фасциальный участок ткане ориентированный от пупка в одном из рад! альных направлений (рис. 23.2.2).

Выделение лоскута на краниальной cocydi стой ножке используется реже в связи с меш

Рис. 23.2.2. Варианты расположения кожно-фасциальной части лоскута по отношению к прямой мышце живота, а — вертикальное; 6 — горизонтальное; в — косое.

шими диаметром питающих сосудов и длиной сосудистой ножки. Для определения внутримышечной локализации сосудистой ножки в ходе операции может быть использован допплеровский флоуметр [13].

Мышцу обнажают из околосрединного линейного доступа, идущего вниз от края реберной дуги. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают. На задней поверхности мышцы может располагаться сеть относительно крупных сосудов, которые могут быть прослежены проксимально после идентификации верхних глубоких надчревных сосудов до уровня реберного края и выше [3]. Из этого же доступа в лоскут может быть включен участок ребра, выделенный на артериальных ветвях, исходящих из внутренней грудной артерии.

Взятие лоскута на каудальной сосудистой ножке. Из линейного доступа по наружному краю прямой мышцы живота ниже пупка выделяют край мышцы, пересекая при этом вступающие в него сосуды и нервы (конечные ветви межреберных сосудисто-нервных пучков). На задней поверхности мышцы легко определяется относительно крупный сосудистый пучок, который на уровне таза отходит латерально

к наружным подвздошным сосудам. Это и есть одна из точек ротации лоскута.

При необходимости взять небольшой участок тканей пучок может быть выделен и в краниальном направлении с тонким слоем мышечной ткани. При включении в комплекс тканей кожно-фасциалыюго лоскута его основание должно быть обращено к пупку, а последовательность этапов может изменяться. После маркировки кожно-фасциалыгую часть лоскута выделяют с подкожной жировой клетчаткой от периферии до уровня наружного края прямой мышцы живота. Мышцу осторожно отделяют от передней стенки ее влагалища (на 1—2 см), пока не станут видны уходящие к коже крупные перфорирующие сосуды (рис. 23.2.3, а).

Кожные сосуды, вступающие в лоскут через наружный апоневроз брюшной стенки, перевязывают на участке, выходящем за пределы наружного края прямой мышцы живота. Затем прямую мышцу живота и переднюю стенку ее влагалища пересекают на краниальном уровне с перевязкой соответствующих сосудов. Рядом со средней линией рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы таким образом, чтобы сохранялась узкая фасциальная полоса.

Рис. 23.2.4. Дуга ротации островкового монолоскута, вклю чающего прямую мышцу живота, на верхних глубоких над чревных сосудах (а) и на нижних глубоких надчревных сосу дах (б).

Латерально стенку влагалища рассекаю! сразу кнаружи от уже идентифицированные крупных кожных перфорирующих сосудов, питающих кожно-фасциальную часть лоскута, оставляя наружную часть стенки влагалища шириной 1—2 см.

Наконец, нижний край лоскута отделяют со стенкой влагалища с тем, чтобы уровень пересечения последней располагался выше дугообразной линии. Образовавшийся кожно-фас- циальный лоскут соединяется с мышцей диском стенки влагалища, через который проходят перфорирующие сосуды. Последующее выделение мышцы вниз с препаровкой питающего сосудистого пучка завершает взятие комплекса тканей (рис. 23.2.3, б, в, г).

Донорская рана может быть закрыта первично. При этом особое внимание уделяют укреплению апоневроза. В качестве поздних осложнений со стороны донорской зоны отмечают общую слабость передней брюшной стенки (до 6%) и возможность образования грыж (от 2% до 35%) [13, 22]. Дополнительное использование для укрепления брюшной стенки полимерных сеток может существенно улучшить результаты [22]. С другой стороны, дефицит функции мышц живота невелик, поэтому пересадка прямой мышцы живота не влияет на течение беременности и роды [13].

Варианты пересадки. Монолоскуты. Монолоскуты, включающие прямую мышцу живота, имеют наибольшую длину, которая может достигать 50 см. При пересадке островковых комплексов тканей на краниальной сосудистой ножке (верхние глубокие надчревные сосуды) дуга его ротации перекрывает практически всю переднюю поверхность грудной клетки (рис. 23.2.4, а).

Рис. 23.2.5. Схема уменьшения толщины кожно-фасциаль- ного лоскута и мышечной части комплекса тканей (объяснение в тексте)

Рис. 23.2.6. Схема пересадки островкового кожно-фасциаль- но-мышечного мегалоскута при пластике молочной железы, а — формирование лоскута предполагает выделение дополнительной сосудистой ножки (стрелка): 6 — после пересадки кожно-фасциальную часть лоскута реваскуляризуют через сосуды воспринимающей области.

Кожно-фасциальная часть лоскута может быть значительной (до 30 см в длину и до 20 см в ширину), а ее расположение во многом определяется архитектоникой дефекта тканей. Предпочтительным считают направление от пупка в сторону подмышечной впадины [17].

Островковые монолоскуты на каудальной сосудистой ножке могут перекрывать уровень коленного сустава одноименной с лоскутом стороны и достигать дистальной трети противоположного бедра (рис. 23.2.4, б). Последнее обстоятельство делает данный комплекс тканей удобным пластическим материалом при закрытии обнаженных бедренных сосудов, особенно в условиях нагноения.

Если при взятии прямой мышцы живота на нижней сосудистой ножке его сухожилие остается интактным, то дуга ротации лоскута перекрывает нижнюю часть живота, передневерхнюю подвздошную ость, паховую область, промежность и верхнюю часть бедра.

Если сосудистая ножка выделена полностью, а сухожилие прямой мышцы живота отсечено, то островковый лоскут может закрыть дефект в боковых отделах таза и нижней трети бедра.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Рис. 23.5.2. Схематическое представление глубины расположения поверхностной наружной половой артерии (а) на различном удалении от места ее начала.

Зона 1 — над скарповской фасцией; зона 2 — под поверхностной фасцией; зона 3 — над поверхностной фасцией; зона 4 — субдсрмально.

Варианты пересадки. Половой лоскут на

ножке может быть широко использован для пластики дефектов тканей кисти [4]. При этом кисть занимает удобное положение.

Лоскут может быть длинным и узким. Билатеральное формирование лоскута увеличивает его ширину до 10 см. (см. рис. 23.5.1). Донорский дефект при использовании одного лоскута может быть закрыт местными тканями. Возможна деэпителизация комплекса тканей. Он также может применяться в комбинации с нижним надчревным либо паховым кожно-фас- циальными лоскутами.

R.Thatte и соавт. (1986) описали использование несвободного полового лоскута в комбинации с несвободным фасциальным лоскутом из передней стенки влагалища прямой мышцы живота при дефекте тканей тыльной и ладонной поверхности II—III—IV пальцев кисти. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на каудальном основании они выделяли с тонким слоем клетчатки, которая была закрыта дерматомным трансплантатом. Лоскуты были отсечены через 3 нед, а синдактилия устранена еще 2 нед спустя [19].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Boyd IB., Mackinnon S.E. An evaluation of the pedicled thoracoumbilical flap in upper extremity reconstruction // Ann. Plast. Surg.- 1989.- Vol. 22, № 3 . - P. 236 - 242 .

231

2.Boyd IB., Taulor G.I., Corlet Я The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric system // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 73, № 1.— P. 2—10.

3.Canales F.L, FurnasH., Glaptides M. etal. Microsurgical transfer

of the rectus abdominis muscle using the superior epigastric vessels // Ann. Plast. Surgery.—1990.—Vol. 24, № 6-

P.534 - 537 .

4.DiasA.D., Thatte R.L, Patil UA. el al. The uses of the SEPA flap in the repair of defects in the hands and fingers // Brit. J. Plast. Surg.- 1987 .- Vol. 40, № 4 . - P. 348 - 359 .

5.Duchaleau J., Declety A., Lejour M. Innervation of the rectus abdominis muscle: implication for rectus flaps // Plast. reconstr. Surgery.— 1988,— Vol. 82, № 2.— P. 223—227.

6.Fisher J. External oblique abdominis fasciocutaneous flap for elbow coverage // Plast. reconstr. Surg.—Vol. 75, № 1.—

P.5 1 - 5 9 .

7.Harashina Т., Sone K., Inoue T. et al. Augmentation of circulation of pedicled transverse rectus abdominis musculautaneous flaps by microvascular surgery // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 4 . - P. 367 - 370 .

8.Hester T.R., Nahai F., Beegle P.E., Bostwick J. Blood supply of the abdomenrevisited, with emphasis on the superficial inferior epigastric artery // Plast. reconstr. Surg.— 1984,—Vol. 74,

№5 . - P. 657 -666 .

9.Kroll S.S., Schusterman M.A., Reece G.P. et al. Breast reconstruction with myocutaneous flaps in previously irradiated patients // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 93,

№3.— P. 460—469.

10.Lineaweaver W.C., Buncke G.M., Bentivegna P., Buncke H.I.

Subtransversalis passage of a rectus abdominis island flap for treatment of osteomyelitis of the posterior superior iliac spine

//Ann. Plast. Surg.- 1989.- Vol. 22, № 6 . - P. 539-542.

11.Maruyama Y, Iwahira Y. Reconstructing chest wall with vertical abdominal fasciocutaneous flaps // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.- 1986.- Vol. 20, № 1 . - P. 7 9 - 8 3 .

12.Miller L.B., Bostwick J. , Hartrampf C.R. et al. The superiorly based rectus abdominis muscle: predicting and enchancing its blood supply on an anatomic and clinical study // Plast. reconstr. Surg.- 1998, Vol. 81, № 5 , - P. 713-720.

13.Mizgala C.L, Harlrampt C.R., Bennett G.K. Assessment of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: 5 — to 7 — year follow-up of 150 consecutive patients // Plast. reconstr. Surg.- 1994.- Vol. 93, № 5 . - P. 988 -1002.

14.Moon H.K., Taylor G.I. The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system // Plast. reconstr. Surg.— 1988.—Vol. 2,

№5 . - P . 815 - 829 .

75.Nakatsuka Т., Harii K., Yamada A. et al. Versatility of a free inferior rectus abdominis flap for head and neck reconstruction: analysis of 200 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93, № 4 . - P. 762 - 769 .

16.Patil UA., DiasA.D., Thatte R.L The anatomical basis of the SEPA flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1987.-Vol. 40, № 4, - P. 342 - 347 .

17.Taylor G.I. .Corlett R., Boyd J.B. The extended inferior epigastric flap: a clinical technique // Plast. reconstr. Surg.— 1983 . - Vol. 32, № 6 . - P. 751 - 764 .

18.Taylor G.I..Daniel R.K. The anatomy of several free flap donor

sites // Plast. reconstr. Surg.—1975.—Vol. 56, № 3.—

P.243 - 253 .

19.Thane R.L, Patil UA., Dhami L.D. The combined use of the superficial external pudendal artery Пар with a flap of the anterior rectus sheath for the simultaneous cover of dorsal and volar defects on the hand // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol.39, № 3 . - P . 321 - 326 .

20.Watterson PA., Bostwick J., Hester T.R. et al. TRAM flap anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 patients // Plast. reconstr. Surg.—1995.—Vol. 95, № 7,—

P.1185-1194.

21.Yamamoto Y., Sugihara Т., Kuwahara H., Qi F. An anatomic study for the rectus abdominis myocutaneous flap combined with a vascularized rib // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 6 . - P. 1336-1340.

22.Zienovicz R.J., May J. Hernia prevention and aesthetic contouring of the abdomen following TRAM flap breast reconstruction by the use of polypropylene mesh // Plast. reconstr. Surg.- 1995.—Vol. 96, № 6 . - P. 1346-1350.